魏紅萍

【摘 要】 目的 探討慢阻肺合并肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)、分析漏誤診原因。方法 采用系統(tǒng)性回顧的方式對(duì)慢阻肺合并肺結(jié)核患者31例臨床資料進(jìn)行系統(tǒng)性分析總結(jié)。結(jié)果 慢阻肺由于細(xì)胞免疫能力低下易合并肺結(jié)核，結(jié)核中毒癥狀不典型， X線(xiàn)胸片表現(xiàn)亦不典型，實(shí)驗(yàn)室檢查痰菌陽(yáng)性率高而PPD檢查陽(yáng)性率低，由于原發(fā)病慢性阻塞性肺病癥狀體征的干擾易發(fā)生漏誤診。結(jié)論 慢阻肺患者合并肺結(jié)核時(shí)易誤診、漏診，應(yīng)引起臨床重視。

【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺病；糖皮質(zhì)激素；肺結(jié)核

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R563 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

我院在2007年01月—2014年01月收治慢性阻塞性肺疾病患者352例，并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核者31例，占8.8%，現(xiàn)就其臨床特點(diǎn)及漏誤診情況分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)病史、體征、X線(xiàn)胸片、肺功能等檢查結(jié)果，31例均為符合慢性阻塞性肺疾病診斷條件的住院患者，慢性阻塞性肺病病程12年-37年（平均18年）；年齡54-88歲（平均66歲），男20例，女11例。并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷條件為具備下述五項(xiàng)中的三項(xiàng)：①有持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的咳喘、咯痰及不規(guī)則發(fā)熱，或伴有痰血、盜汗、消瘦等癥狀，正規(guī)抗感染治療效果不佳；②影像學(xué)檢查有肺結(jié)核病灶并提示活動(dòng)性結(jié)核可能；③痰或纖維支氣管刷檢物涂片抗酸染色陽(yáng)性；④結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性；⑤抗癆治療后癥狀體征及X線(xiàn)胸片或胸部CT所示病灶明顯好轉(zhuǎn)穩(wěn)定。

1.2 病史資料 既往有肺結(jié)核病史者4例，均經(jīng)正規(guī)抗癆治療后臨床痊愈，距本次就診時(shí)間7-25年（平均12年），合并矽肺5例，Ⅱ型糖尿病2例，較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者13例，用藥時(shí)間15-90個(gè)月（平均26個(gè)月），余9例無(wú)特殊病史。本組病例均無(wú)近期結(jié)核接觸史。

1.3 癥狀 31例均有持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的不同程度的咳喘、咯痰等呼吸道癥狀，咯黃痰4例，痰中帶血5例，余均為白色粘痰，發(fā)熱17例，午后及夜間低熱10例，不規(guī)則發(fā)熱6例，弛張熱1例，夜間盜汗9例，消瘦6例，胸部隱痛5例，多發(fā)關(guān)節(jié)炎1例。

1.4 體征 除不同程度的肺氣腫、肺心病體征外，為上胸廓不對(duì)稱(chēng)者2例，上肺部呼吸音減低7例，局限性上肺部水泡音2例。胸腔積液2例，氣胸征1例。

1.5 影像資料 X線(xiàn)胸片均示有彌漫性肺紋理粗亂及肺氣腫基礎(chǔ)上的結(jié)核病灶陰影，其中浸潤(rùn)性病灶13例，干酪壞死為主病灶5例，纖維索條狀病灶7例，粟粒結(jié)節(jié)狀病灶2例，空洞形成8例，有局限性肺段不張2例，胸腔積液6例，膿氣胸1例，胸膜肥厚粘連6例，病灶分布單側(cè)病灶25例，雙側(cè)病灶6例。纖維支氣管檢查11例，發(fā)現(xiàn)支氣管粘膜有明顯局限性改變者6例，表現(xiàn)為粘膜充血肥厚及管腔狹窄者3例，結(jié)節(jié)及干酪壞死組織阻塞管腔者2例，炎性息肉1例。胸部CT檢查14例，除肺野結(jié)核性炎癥病灶外，有肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)腫大者4例，淋巴結(jié)大小7-20mm（平均11mm）。

1.6 實(shí)驗(yàn)室檢查 痰及纖維支氣管鏡檢查時(shí)刷檢物涂片抗酸染色陽(yáng)性14例，陽(yáng)性率45.2%，其中痰涂片陽(yáng)性13例，纖維支氣管鏡刷檢物涂片陽(yáng)性6例，兩者同時(shí)陽(yáng)性5例，血沉高于50mm/h者11例，25-50 mm/h者10例，低于25mm/h者10例。

1.7 結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn) 純蛋白衍化物（PPD）31例，劑量為1：2000液0.1ml（5Tu），結(jié)果強(qiáng)陽(yáng)性3例，陽(yáng)性5例，弱陽(yáng)性15例，陰性8例。陰性者一周后重復(fù)試驗(yàn)仍陰性4例，弱陽(yáng)性4例。

2 漏誤診情況

本組病例均存在院外較長(zhǎng)時(shí)間延誤診治的情況，自病情加重到就診時(shí)間1-13個(gè)月（平均5.5個(gè)月）。就診時(shí)X線(xiàn)胸片診斷22例（70.9%），漏診6例，誤診5例。誤診的5例中診為肺癌2例、肺炎2例、肺膿腫1例，再經(jīng)胸部CT檢查明確診斷2例，另3例經(jīng)纖維支氣管鏡檢查明確診斷。漏診的6例經(jīng)重新閱片、胸部CT檢查及抗酸染色、結(jié)素皮試等檢查明確診斷。

3 討論

慢性阻塞性肺病并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核多見(jiàn)于老年患者，特別是濫用糖皮質(zhì)激素的患者，其原因主要是由于細(xì)胞免疫能力低下導(dǎo)致的內(nèi)源性感染引起繼發(fā)性肺結(jié)核，它與慢性阻塞性肺病的肺部反復(fù)感染及慢性消耗等密切相關(guān)，因此屬兼癥中的并發(fā)癥[1]。慢性阻塞性肺病并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核的臨床癥狀不典型，結(jié)素皮試反應(yīng)低下陰性率高，X線(xiàn)胸片結(jié)核病灶特征復(fù)雜。

由于原發(fā)病慢性阻塞性肺病癥狀體征的干擾易發(fā)生漏誤診，究其原因主要是由于患者、臨床及放射科大夫滿(mǎn)足慢性阻塞性肺病并肺內(nèi)感染的診斷，未能及時(shí)就診或未及時(shí)進(jìn)行X線(xiàn)胸片、胸部CT檢查所致。再者結(jié)核病灶特征的復(fù)雜亦是導(dǎo)致誤診的重要原因，部分病例表現(xiàn)為肺葉及肺段的實(shí)變陰影，其中可見(jiàn)典型的含氣支氣管征象，與普通的大葉性肺炎的實(shí)變改變完全相同，易誤診為肺炎；若出現(xiàn)肺門(mén)和（或）縱隔淋巴結(jié)腫大并胸腔積液者，則又與肺癌合并肺門(mén)和（或）縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大者難以區(qū)別；支氣管內(nèi)膜結(jié)核引起阻塞改變，易被誤診為中央型肺癌間接X(jué)線(xiàn)征像。另外未重視和充分了解結(jié)核病的臨床特征，亦是漏誤診原因，誤診的5例中，其中2例病灶位于肺上葉尖后段者，符合肺結(jié)核好發(fā)部位；1例漏診者同時(shí)有多發(fā)關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，為結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)，初診時(shí)未被重視。

對(duì)慢性阻塞性肺病特別是長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者，在出現(xiàn)原發(fā)病不好解釋的臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮并發(fā)肺結(jié)核的可能，及時(shí)進(jìn)行X線(xiàn)胸片、胸部CT、結(jié)菌皮試、痰涂片抗酸染色等檢查，對(duì)上述檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析多能及時(shí)作出診斷。對(duì)肺內(nèi)有結(jié)核病灶的阻塞性肺不張患者，在無(wú)細(xì)胞及病理學(xué)證據(jù)的情況下作出肺癌的診斷應(yīng)慎重，纖維支氣管鏡檢查可明顯提高確診率。增強(qiáng)CT檢查是診斷肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)核有價(jià)值的方法，淋巴結(jié)核表現(xiàn)為環(huán)狀強(qiáng)化，與肺癌的腫大淋巴結(jié)不同程度完全強(qiáng)化不同[2]。另外對(duì)確無(wú)法確診的疑診患者，可口服異煙肼、利福平進(jìn)行診斷性治療觀察，但時(shí)間不宜太短。

有5例合并矽肺，可能因?yàn)槲以禾幱诘V區(qū)，為矽肺高發(fā)病區(qū)，肺結(jié)核是矽肺的最常見(jiàn)的合并癥[3]。

總之，臨床大夫應(yīng)提高對(duì)兼癥的認(rèn)識(shí)，重視對(duì)慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病胸片[4，5]的閱讀，結(jié)合其它臨床資料綜合分析才能及時(shí)作出診斷，避免漏誤診延誤病情。

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