楊京濤

擇要?目的：?分析肺炎支原體所致小兒肺炎的臨床資料進行回顧性分析。方法：對62例肺炎支原體所致的肺炎患兒的資料進行回顧分析。結(jié)果：肺炎支原體感染多見于學(xué)齡期兒童，起病急，發(fā)熱，劇烈咳嗽，痰少，可有肺外的表現(xiàn)，肺部體征不明顯，X線胸片表現(xiàn)重。結(jié)論：肺炎支原體感染是年長兒肺炎的主要病原，癥狀重易合并肺外并發(fā)癥，采用大環(huán)內(nèi)酯類藥物可取得良好治療效果。

關(guān)鍵詞? 肺炎支原體? ? 小兒肺炎? ? 治療

肺炎支原體感染已成為小兒社區(qū)獲得性肺炎的常見病因之一。肺炎支原體肺炎占兒童肺炎（CAP）的10-20%【1】。資料表明肺炎支原體感染所致的的肺炎亦逐年增多且病情較重、病程較長。以往認為肺炎支原體肺炎多見于年長兒，但近年來呈現(xiàn)低年化的趨勢，年齡低于5歲的兒童也容易發(fā)生肺炎支原體感染[2]?，F(xiàn)將2009-2014年6月間在我院收治的62例肺炎支原體肺炎分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料62例肺炎支原體肺炎均為住院病人，男34例，女28例;0-1歲4例，—3歲12例，-6歲25例，-14歲21例。

1.2 診斷標準 ? 肺炎支原體肺炎診斷標準參照實用禇福棠兒科學(xué) 第7版[1]

1.3臨床表現(xiàn)? 發(fā)熱58例，體溫，38.2-40? 熱程2-9天，熱型不定，可為不規(guī)則熱、稽留熱或弛張熱，也有病例僅有低熱甚至不發(fā)熱。全部病例均有咳嗽，其中劇烈咳嗽54例，大多患兒痰少，伴喘息呼吸困難5例，胸痛3例，皮疹5例，肝功能損害7例，心肌損害5例。血尿2例（顯微鏡下）2例，血小板減少1例，頭痛7例，嘔吐3例。肺部體征：雙肺呼吸音粗，伴濕羅音28例，干羅音25例，局部呼吸音減低9例。

1.4實驗室檢查? 全部患兒在入院后，于病程的7-12天常規(guī)進行肺炎支原體IgM檢測，其中46例首次檢測即為陽性，其余18例首次檢測即為陰性?，于病程的12-15天復(fù)查肺炎支原體IgM呈陽性，抗體1：640以上，達4倍水平。采用富士瑞內(nèi)歐生產(chǎn)的賽樂迪亞—麥可Ⅱ應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗進行特異性的IgM檢測，正常參考值1：80。1：160陽性，該組42例病人肺炎支原體IgM在1：160—20480。均進行血、尿、大便常規(guī)及生化等檢查，其中白細胞增高34例，正常8例，一過性血尿2例，心肌酶譜異常9例，肝功能異常3例，其中二例頭痛患兒做腦脊液蛋白及細胞數(shù)輕度增高。

1.5? X線胸片檢查 ? 全部病歷均表現(xiàn)為大片狀病變，49例單側(cè)，13例雙側(cè)，5例見少量胸腔積液。

1.6? 本組患兒在明確診斷前35例使用青霉素及頭孢類藥物無效，確診為肺炎支原體肺炎后及予阿奇霉素靜脈點滴5-10天，第二療程停4天用3天，連續(xù)2個療程。另外29例確診前已使用了阿奇霉素，其中11例病兒應(yīng)用阿奇霉素3—5天后體溫仍有發(fā)熱不退而改用紅霉素，每日分二—三次，體溫正常后改阿奇霉素續(xù)貫治療，伴肝功能損害者加用保肝藥，心肌受損者加用1，6二磷酸果糖及維生素C治療，1-2周后復(fù)查心肌酶及肝功能。予退熱、止咳、平喘、霧化對癥處理，經(jīng)過上述處理全部病例均有改善，治療2周后34例復(fù)查X線胸片均有不同程度的吸收，對療效不好的8例考慮合并細菌感染，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果同時選用敏感抗生素治療。經(jīng)2-3個療程，咳嗽消失，4-8周后復(fù)查X線胸片完全吸收。

2? 討論

肺炎支原體感染多見于學(xué)齡期兒童，起病急，發(fā)熱，劇烈咳嗽 ，痰少，可有喘息、呼吸困難及肺外并發(fā)癥等表現(xiàn)。肺炎支原體感染感染后肺部體征不明顯，X線胸片表現(xiàn)重。

肺炎支原體為介于細菌和病毒的一種無細胞壁的原核細胞微生物，主要經(jīng)呼吸道傳播，可引起散發(fā)和小范圍內(nèi)流行，是導(dǎo)致兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要原因。肺炎支原體感染的發(fā)病機制尚不清楚。目前認為肺炎支原體通過3種方式引發(fā)機體損害^[3]。1肺炎支原體的直接毒性作用：肺炎支原體通過其頂端特殊的結(jié)構(gòu)牢固附于呼吸道上皮細胞表面受體上引起支氣管上皮纖毛脫落及運動障礙。2免疫損害：肺炎支原體抗原與人體某些組織存在部分相同抗原，感染后科刺激機體產(chǎn)生相應(yīng)組織的自身抗體形成免疫復(fù)合物而導(dǎo)致多個系統(tǒng)的損害。3毒性和炎性反應(yīng)：病原菌與巨噬細胞接觸后釋放化學(xué)介質(zhì)，誘發(fā)毒性和炎性反應(yīng)。肺炎支原體的致病性還可能與患兒對病原體及其代謝產(chǎn)物過敏有關(guān)。綜合上述機制，肺炎支原體感染的臨床表現(xiàn)除了發(fā)熱?？人?、呼吸困難、喘憋等呼吸道癥狀外，還可引起胃腸道、心臟、肝臟、及中樞系統(tǒng)等并發(fā)癥，且病程長，病情嚴重。本組中肝功能損害7例，心肌損害5例。血尿2例（顯微鏡下）2例，胸腔積液5例，支原體腦炎2例。

阿奇霉素是新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，注射用阿奇霉素用于成人下呼吸道感染的療效及安全性已獲認可，其總有效率及細菌清除率均優(yōu)于紅霉素，且不良反應(yīng)發(fā)生率遠低于紅霉素。^【4.是目前治療肺炎支原體感染的小兒肺炎的首選藥物，其在細胞內(nèi)濃度高，持續(xù)時間長，對胃腸道的刺激小，患兒能耐受，故用該藥治療取得滿意的療效。但本組資料中，有11例經(jīng)阿奇霉素治療仍高熱不退，考慮處于支原體血癥期，阿奇霉素在血液中濃度低，療效欠佳，紅霉素恰與之相反，在血液中濃度高，在組織中濃度低^[4]，11例改用紅霉素治療，待體溫穩(wěn)定后續(xù)用阿奇霉素治療，療程2-3周，取得滿意的療效。8例考慮合并細菌感染，加用第三代頭孢菌素治療均治愈出院。本組病例未發(fā)現(xiàn)對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的肺炎支原體肺炎。

近年MP感染可發(fā)展為重癥或致死性肺炎，亦可發(fā)生各種肺外并發(fā)癥^[5]。肺外表現(xiàn)發(fā)生率通常占MP感染的20—25%，涉及人體的所有器官^[6]。本組有皮膚，心血管、消化、泌尿、神經(jīng)等。-大部分MP相關(guān)的肺外表現(xiàn)，基本都采取對癥治療。由于宿主免疫反應(yīng)在肺外表現(xiàn)的病例機制中發(fā)揮了重要作用，因此抗生素能在多大程度上對治療肺外表現(xiàn)有效也不能確定。但至少抗生素（如大環(huán)內(nèi)酯類）可根除呼吸道病原體，減少如病原體細胞膜等可能造成組織損害的病原成分。重要的是14和15環(huán)大環(huán)類酯類抗生素已被證明具有免疫調(diào)節(jié)作用^[7]，可抑制宿主免疫反應(yīng)，其抗炎作用可能在治療MP肺外表現(xiàn)中起效。加上大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是在結(jié)合糖皮質(zhì)激素時抗炎作用更強[8]。本組患兒在合并有肺外表現(xiàn)9例患兒使用糖皮質(zhì)激素取得良好療效，值得臨床關(guān)注。

參考文獻

1胡亞美，江載芳。實用禇福棠兒科學(xué) 第7版。北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1024

2Defilippi A，SilvestriM，Tacchella A，et al.Epidemiology and?clinical features of Mycoplasma pneumoniae ifection in children.?Respire?Med，2008，102（12）：1726-1768.

3尚云曉，兒童肺炎支原體感染的相關(guān)臨床問題。中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2010，17（5）;385-389

4游志華，阿奇霉素與紅霉素治療支原體感染療效比較。兒科藥學(xué)雜志，2002，8（1）：24

5孟珊珊，張海鄰。兒童肺炎支原體感染的肺外表現(xiàn)及發(fā)病機制。國際兒科學(xué)雜志2013年1月第40卷第1期 Int J Pediatr，Jan 2013，Vol.40.No.1

6Kottayam?R，Rozenberg G，Cohn RJ.Unusuai haematologic manifesations of Mycoplasma pneumoniae infection. J Paediatr Child Health，2007，43（1-2）：80-82.

7Tagliabue C，Salvatore CM，Techasaensiri C，et al.?The impact of steroids given with macrolide therapy on experimental Mycoplasma pneumoniae respiratory infection.J?Infect?Dis，2008，198（8）：1180-1188