李玉然

摘要：目前，我國慈善與政府醫(yī)療救助、基本醫(yī)療保險缺乏資源整合，大部分慈善政府醫(yī)療救助還是各自為政，慈善醫(yī)療救助項目之間缺乏信息共享，救助效率不高。因此，本文在分析慈善與政府醫(yī)療救助異同的基礎上，借鑒國外經驗，提出進一步完善慈善與政府醫(yī)療救助銜接的政策建議。

關鍵詞：慈善救助；政府救助；大病醫(yī)療

一、 問題提出

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度共同構成了我國基本醫(yī)療保障制度，覆蓋超過95%的人口。我國的基本醫(yī)療保障制度接近“全民覆蓋”，但是對需要大額費用支出的患者家庭財務風險保障不足，因病致貧、因病返貧現象時有發(fā)生。通過政府救助制度的保護，貧困人群在縣內可以享受基本醫(yī)療保險補償和醫(yī)療救助的“一站式”服務，獲得較高的保障待遇。如果所患疾病超過縣級醫(yī)院的診治能力，要到縣外就診，受限于籌資水平和信息管理系統(tǒng)，政府救助所發(fā)揮的作用就大打折扣了。慈善事業(yè)被視為社會的“第三次分配”，能夠彌補政府的投入不足，同時盡可能對需要幫助的社會成員實施救助，近而促進醫(yī)療衛(wèi)生的公平性，有利于“病有所醫(yī)”目標的實現。新醫(yī)改對慈善在醫(yī)療保障體系中的作用也給予肯定，明確提出鼓勵和引導各類組織、個人發(fā)展社會慈善救助。

作為醫(yī)療保障領域的不同制度，在當前我國正建立大病保障機制的背景下，探討慈善與政府醫(yī)療救助的銜接顯得非常重要。因此兩種制度的銜接需要從理論到實踐進行梳理。

二、慈善與政府醫(yī)療救助銜接的必要性

（一）當前基本醫(yī)療保障制度對重大疾病的統(tǒng)籌層次低

重特大疾病醫(yī)療救助是醫(yī)療保障制度體系中的組成部分之一，因其事后救助等固有屬性，主要作用體現在緩解患有重特大疾病的貧困人群的疾病負擔，減少因病致貧的概率。在醫(yī)療救助制度實施過程中對于政府而言，主要職責和工作的難點體現在醫(yī)療救助籌資上，重特大疾病醫(yī)療救助制度籌資額度為多少才能基本實現制度本身的目標。由于籌資水平較低，我國基本醫(yī)療保險的保障水平不高。2013年，通過開展重特大疾病醫(yī)療救助試點和提高農村重大疾病醫(yī)療保障水平工作，全國共實施重特大疾病醫(yī)療救助156.2萬人次，支出資金37.68億元。在2013年醫(yī)療救助資金支出總額中，重特大疾病醫(yī)療救助支出37.68億元，占15%；常規(guī)醫(yī)療救助支出167.93億元，占65%；資助參保參合支出52億元，占20%。（數據來源：中華人民共和國民政部網站）

可見，盡管我國醫(yī)療保障制度基本實現了全民覆蓋，但防止“因病致貧、因病返貧”作用仍然十分有限。究其原因，一是自付水平過高；二是醫(yī)療救助制度的覆蓋人群較窄和救助標準偏低。實踐證明，醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險制度的有效銜接，能夠改善貧困人口對衛(wèi)生服務的利用，降低貧困家庭的疾病經濟負擔。若慈善醫(yī)療救助與政府醫(yī)療救助也能緊密銜接，形成制度合力，則能改善我國基本醫(yī)療保障制度對大病保障不足的現狀。

（二）慈善與政府醫(yī)療救助、基本醫(yī)保缺乏資源整合

1.慈善醫(yī)療救助與政府醫(yī)療救助的制度定位

慈善醫(yī)療救助和政府醫(yī)療救助都是我國多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，二者既有共性，又有差異。

（1）目標定位與救助人群存在重疊

目標定位：兩種責任性質不同，但目的都是為了保障困難和弱勢群體獲得及時、可負擔的醫(yī)療服務，從而改善整個醫(yī)療保障體系的可及性。

救助對象：政府救助對象包括兩類，一類是常規(guī)救助對象，包括農村五保戶（城市三無人員）、城鄉(xiāng)低保戶、重點優(yōu)撫對象，低保邊緣對象、低收入老年人、重點社會救濟對象（重度殘疾人、精神病患者）等；另一類是臨時救助對象，由地方政府自行規(guī)定。慈善救助對象的選擇主要依據善款捐助方的意愿，面向全社會有醫(yī)療需求的困難人群，沒有嚴格的界定標準。

（2）制度性質、功能定位、運行方式三方面的差異

制度性質：政府救助屬于國家制度安排，以法律的形式固定下來，明確政府的責任，以制度化安排保障貧困人口最基本的醫(yī)療需求；慈善救助則屬于非制度化的社會公益事業(yè)，是社會人文關懷的體現，以募集、自愿捐贈或資助等方式對社會資源和財富進行再次分配。

功能定位：政府救助具有普遍性，是社會保障制度中的第一道防線，在醫(yī)療保障領域屬于結構性補充，發(fā)揮著局部的主導作用；慈善救助屬于一種特殊保障形式，是社會保障制度中的補充。

運行方式：政府救助屬于層級制管理模式，救助資金按級劃撥，層層落實，地方政府對救助的目標、原則、對象范圍、救助程序和組織管理有清晰的界定；慈善救助從籌資來講，捐助沒有強制性；大多以項目為主，更加關注效率，實行直接救助，其內涵比較豐富，也更有靈活性、機動性和多元化。

2.慈善醫(yī)療救助與政府醫(yī)療救助的發(fā)展現狀

（1）政府醫(yī)療救助遇到籌資瓶頸。政府醫(yī)療救助制度經過十年的發(fā)展，不斷成熟，經歷了從以“大病”為主，即制度模仿保險設計的初級階段，到以住院救助為主，即與新農合和居民醫(yī)保緊密銜接，再發(fā)展到當前的住院、門診、重特大疾病綜合救助階段。

（2）慈善醫(yī)療救助快速發(fā)展。我國慈善事業(yè)快速發(fā)展，組織機構數量迅速增加，募集資金能力顯著增強。慈善事業(yè)廣泛開展社會救助工作，呈現以下特征：從生存性救助向發(fā)展型服務轉變；慈善資源的來源呈現多元共濟的趨勢；救助內容更為精細化、多元化；在慈善救助領域，政府與企業(yè)的功能定位逐步轉變，社會組織作為第三部門，與第一部門的政府和第二部門的企業(yè)建立一種“伙伴”關系；慈善救助法制環(huán)境趨于寬松和積極；網絡技術的發(fā)展使民眾參與慈善事業(yè)更為便捷。

三、影響慈善組織與政府醫(yī)療救助銜接的因素分析

（一）對慈善救助和政府救助的關系認識不全面

無論是政策文件，還是學術論文，對慈善救助是政府救助的“補充”這一認識完全一致，但就如何發(fā)揮慈善救助的補充作用、如何看待慈善和政府的關系并不清晰。慈善組織作為一種特殊的社會保障，應充分發(fā)揮自身的優(yōu)勢，與政府應“有分有合”。發(fā)揮慈善組織非正式、靈活多樣、反應迅捷、高效運作的優(yōu)勢，在組織形式上與政府“分得越開越好”，從資源整合的角度，慈善救助與政府救助應緊密銜接。

（二）政府對社會救助體系缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃

長期以來，我國政府忽視了慈善組織在社會救助體系中的作用，對慈善資源缺乏引導。例如，政府對社會救助需求缺乏信息發(fā)布，慈善組織之間也缺乏信息共享，以至于在一些救助領域關注過度，而相應一些救助領域則無人問津。在發(fā)達國家，政府與慈善組織已形成了成熟的合作伙伴關系以及政府購買慈善組織服務的機制。北師大公益研究院和紅十字會的研究顯示，在兒童大病救助領域，慈善救助存在以下問題：一是救助資源的分布與需求存在結構性失衡；二是各個慈善組織多為獨立開展救助工作，容易造成救助信息不對稱。

四、進一步發(fā)揮慈善醫(yī)療救助作用的政策建議

政府與慈善醫(yī)療救助之間存在制度互補的動態(tài)關系，即互補地位不是一成不變的，而是隨著社會經濟條件的發(fā)展動態(tài)變化的。社會慈善應隨著國家和地區(qū)基本保障程度的提高而靈活調整救助內容；補缺政府救助的覆蓋“盲區(qū)”，充分體現政府救助為主體、社會慈善為補充，功能互補、有效的銜接模式，從而有效提高貧困人口醫(yī)療服務的公平性和可及性。

救助效果應該成為引導救助資源配置、決定政府與慈善事組織合作模式的核心指標。值得指出的是，救助效果原則是有實施前提的，就是救助效果的測量。需要確定一系列具體指標，以對救助效果進行衡量比較。對此，可以交由專業(yè)評估機構承擔。救助效果原則的建立與實施不僅可以測量政府與慈善組織之間的合作成效，還能推動合作機制的建立。（作者單位：河北經貿大學）