田駱冰 秦江媛 房輝 張古月 王愛(ài)媛 孫雪玲 李冰

[摘要] 目的 探討隱匿性和癥狀性糖尿病下肢血管病變（PAD）患者血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的變化，為糖尿病PAD早期篩查提供依據(jù)。 方法 選取我院2型糖尿病患者分為單純糖尿病組（DM組，90例）、隱匿性PAD組（A-PAD組，93例）和癥狀性PAD組（S-PAD組，92例），應(yīng)用ELISA法測(cè)定三組患者血清VEGF水平，分析VEGF在三組患者中有無(wú)差別，分層后排除糖尿病視網(wǎng)膜病變患者后進(jìn)一步分析VEGF在三組患者中的變化。 結(jié)果 隱匿性和癥狀性PAD組血清VEGF水平均高于單純糖尿病組（P<0.05）。在排除糖尿病視網(wǎng)膜病變患者后，隱匿性和癥狀性PAD組血清VEGF仍均高于單純糖尿病組（P<0.05）。在隱匿性和癥狀性PAD患者中VEGF與HbA1c正相關(guān)（r分別為0.267、0.352，P均<0.05）。 結(jié)論 VEGF是糖尿病下肢血管病變的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子；糖尿??；隱匿性下肢血管病變；癥狀性下肢血管病變

[中圖分類號(hào)] R587.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）19-0087-03

下肢血管病變（peripheral artery disease，PAD）是由環(huán)境和遺傳因素共同作用的慢性復(fù)雜病變。與單純下肢血管病變相比，糖尿病下肢血管病變的致殘率、致死率更高。動(dòng)脈粥樣硬化病變以內(nèi)皮損傷為特點(diǎn)，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）作為一種多功能的細(xì)胞生長(zhǎng)因子可與特異性受體（Flt-1）相結(jié)合參與內(nèi)皮損傷修復(fù)的過(guò)程。此外，動(dòng)脈粥樣硬化病變可使血管狹窄導(dǎo)致缺血、缺氧，使得VEGF表達(dá)增加，增加斑塊的血管新生和病變進(jìn)展。目前研究表明VEGF與動(dòng)脈粥樣硬化病變相關(guān)[1，2]，其機(jī)制不明，而在糖尿病PAD患者中探討甚少。本研究檢測(cè)了隱匿性和癥狀性糖尿病PAD患者中VEGF的血清水平，探討VEGF與糖尿病PAD的關(guān)系，為將來(lái)糖尿病PAD患者的早期篩查和干預(yù)提供一定的理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012年1月～2015年2月我院內(nèi)分泌二科患者275例，年齡均≥65歲。本研究包括單純糖尿病未合并下肢血管病變患者（DM組）90例，其中男46例，女44例，平均年齡（72.2±7.2）歲。糖尿病合并下肢血管病變（DMPAD組）患者185例，其中與DM組性別、年齡匹配的隱匿性PAD（asymptomatic peripheral artery disease，A-PAD）患者93例，其中男49例，女44例，平均年齡（72.3±6.9）歲；與DM組性別、年齡匹配的癥狀性PAD（symptomatic peripheral artery disease，S-PAD），包括間隙性跛行（CI）、靜息痛和臨界性肢體缺血（CLI）患者，共92例，其中男47例，女45例，平均年齡（73.2±8.1）歲。所有研究對(duì)象均除外冠心病、腦缺血、感染性疾病、惡性腫瘤、風(fēng)濕、結(jié)締組織疾病、糖尿病腎病等。糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷符合1985年全國(guó)眼底協(xié)作組制定的標(biāo)準(zhǔn)；下肢血管病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)為ABI<0.9，CI和CLI的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)TASCⅡ標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 方法

所有受試者均采集性別、年齡、吸煙、糖尿病病程、既往史和用藥史等，測(cè)量血壓。所有受試者均禁食12 h，清晨空腹留取靜脈血，測(cè)定總膽固醇、甘油三酯、糖化血紅蛋白（HbA1c），并用ELISA法測(cè)定血清VEGF（美國(guó) R&D 公司）。留取24 h尿測(cè)定尿微量白蛋白排泄率（UAER）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS16.0（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）完成。連續(xù)變量以[x±s或M（QR）]表示，組間差異比較應(yīng)用方差分析或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。VEGF與其他因素的相關(guān)分析，采用Spearman秩相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基本資料和VEGF水平的比較

三組的性別、年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。病程、吸煙和高血壓在A-PAD組與DM組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）； HbA1c、病程、吸煙和高血壓在S-PAD組與DM組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與DM組相比，兩PAD組的VEGF水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而且S-PAD組VEGF水平較A-PAD組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 伴有和不伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中VEGF水平的比較

研究表明糖尿病視網(wǎng)膜病變患者VEGF水平增加，進(jìn)一步分層分析：在未合并糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中，A-PAD和S-PAD組VEGF水平較DM組均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與A-PAD組比較，S-PAD組VEGF水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 伴有和不伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中VEGF水平的比較

（x±s，pg/mL）

注：與DM組比較，aP<0.05，與A-PAD組比較，bP<0.05

2.3 單純PAD與合并視網(wǎng)膜病變的PAD患者VEGF水平的比較

與單純PAD患者VEGF水平（417.00±103.56）pg/mL，PAD合并視網(wǎng)膜病變患者VEGF水平升高[（599.71±152.69） pg/mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.746，P<0.01）。見(jiàn)圖1。

2.4 VEGF血清水平與HbA1c、病程的關(guān)系

在DM組中VEGF與HbA1c無(wú)相關(guān)性，在隱匿性和癥狀性PAD患者中VEGF與HbA1c正相關(guān)（r分別為0.267、0.352，P均<0.05）；在三組患者中VEGF與糖尿病病程均不相關(guān)。

3討論

研究表明VEGF水平在冠心病中明顯升高，同時(shí)VEGF在PAD的發(fā)生中也占有重要地位，且與PAD嚴(yán)重性密切相關(guān)[1]，本研究顯示，在2型糖尿病患者中兩組PAD患者VEGF水平較DM組均升高，尤其以癥狀性PAD為顯著。在分層后除外糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的敏感性分析中，隱匿性PAD與癥狀性PAD組VEGF水平較DM組均明顯升高。結(jié)果表明VEGF可能在糖尿病下肢血管病變中扮演著重要角色。由于無(wú)論是在總體人群還是在敏感性分析中，癥狀性PAD患者VEGF的水平均為最高，表明其可能與糖尿病下肢血管病變嚴(yán)重性密切相關(guān)。

研究表明動(dòng)脈粥樣斑塊中新生成的微血管明顯增加，VEGF在這一過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。PAD為動(dòng)脈粥樣硬化病變的一種，本研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病PAD患者中VEGF水平明顯升高，進(jìn)一步為VEGF與動(dòng)脈粥樣硬化病變的相關(guān)性提供了新的證據(jù)。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)VEGF與糖尿病PAD的嚴(yán)重性相關(guān)，其相關(guān)機(jī)制可能與VEGF的分泌與缺氧密切相關(guān)，血管病變損傷越重越加重缺氧，進(jìn)而引起了VEGF分泌增加，尤其是糖尿病可能更激化了這一過(guò)程。本研究還顯示，PAD合并糖尿病視網(wǎng)膜病變者VEGF水平較單純PAD患者明顯升高，與Mahdy等[4]的研究結(jié)果相一致，提示高水平的VEGF可能容易促使糖尿病患者同時(shí)出現(xiàn)大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生，或糖尿病患者若出現(xiàn)微血管并發(fā)癥預(yù)示著出現(xiàn)大血管并發(fā)癥的幾率可能較高。

研究表明VEGF與側(cè)支循環(huán)的形成密切相關(guān)[5]，盡管糖尿病患者VEGF的水平升高，而糖尿病大血管病變患者形成側(cè)支循環(huán)的能力卻明顯受損[6]，可能的原因不是VEGF的分泌受到抑制，而很可能為糖尿病使VEGF介導(dǎo)的單核細(xì)胞趨化性明顯降低以及VEGF-Flt-1（Flt-1，fms-like tyrosine kinase-1）信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)存在功能缺陷[7]。本研究證實(shí)這一觀點(diǎn)。

先前關(guān)于VEGF與HbA1c的相關(guān)性研究結(jié)論不一[8-10]，本研究發(fā)現(xiàn)在隱匿性和癥狀性PAD患者中VEGF與HbA1c正相關(guān)，然而在單純糖尿病組二者之間沒(méi)有相關(guān)性，提示高HbA1c水平可能容易引起VEGF水平升高，進(jìn)而引起血管病變的發(fā)生。無(wú)論如何，在三組患者中均未發(fā)現(xiàn)糖尿病病程與VEGF相關(guān)，進(jìn)一步說(shuō)明VEGF水平分泌的增加主要與血糖過(guò)高加重組織缺血、缺氧有關(guān)，提示我們對(duì)于糖尿病患者無(wú)論病程長(zhǎng)短，我們盡量應(yīng)將其血糖控制在理想范圍。總而言之，VEGF與糖尿病病程無(wú)關(guān)的確切機(jī)制目前尚不明確。

本研究表明無(wú)論是在總體人群還是在除外糖尿病視網(wǎng)膜病變的敏感性分析中，隱匿性和癥狀性PAD患者VEGF的水平均明顯高于單純DM組，提示VEGF與糖尿病下肢血管密切相關(guān)，而且VEGF水平的增加可能預(yù)示著患者臨床癥狀的嚴(yán)重性，本研究結(jié)果可能有助于早期篩查糖尿病患者中的下肢血管病變患者，并進(jìn)行早期干預(yù)以延緩該病的進(jìn)展。同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)糖尿病下肢血管病變合并視網(wǎng)膜病變的患者VEGF水平較不合并者明顯升高。目前關(guān)于應(yīng)用VEGF基因治療下肢血管病變的策略，對(duì)糖尿病患者尤其是糖尿病視網(wǎng)膜病變患者應(yīng)當(dāng)慎重考慮。無(wú)論如何，VEGF發(fā)揮作用的分子功能機(jī)制需要深入研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Stehr A，T■pel I，Müller S，et al. VEGF：A surrogate marker for peripheral vascular disease[J]. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery，2010，39（3）：330-332.

[2] Wieczor R，Gadomska G，Goralczyk B，et al. Selected angiogenic factors in plasma of patients with lower limb symptomatic peripheral arterial disease-preliminary report[J].Int Angiol，2014.

[3] Norgren L，Hiatt W，Dormandy J，et al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease（TASC II）[J]. Journal of Vascular Surgery，2007，45：S5-67.

[4] Mahdy R，Nada W，Hadhoud K，et al. The role of vascular endothelial growth factor in the progression of diabetic vascular complications[J]. Eye，2010，24（10）：1576-1584.

[5] Toyota E，Warltier DC，Brock T，et al. Vascular endothelial growth factor is required for coronary collateral growth in the rat[J]. Circulation，2005，112（14）：2108-2113.

[6] Rocic P. Why is coronary collateral growth impaired in type II diabetes and the metabolic syndrome？[J]. Vascular Pharmacology，2012，57（5-6）：179-186.

[7] Waltenberger J. VEGF resistance as a molecular basis to explain the angiogenesis paradox in diabetes mellitus[J]. Biochemical Society Transactions，2009，37（Pt 6）：1167-1170.

[8] Siervo M，Tomatis V，Stephan BC，et al. VEGF is indirectly associated with NO production and acutely increases in response to hyperglycaemia（1）[J]. Eur J Clin Invest， 2012， 42（9）：967-973.

[9] Ersoy C，Kiyici S，Budak F，et al. The effect of metformin treatment on VEGF and PAI-1 levels in obese type 2 diabetic patients[J]. Diabetes Research and Clinical Practice，2008，81（1）：56-60.

[10] Shimada K，Baba T，Neugebauer S，et al. Plasma vascular endothelial growth factor in Japanese Type 2 diabetic patients with and without nephropathy[J]. Journal of Diabetes and Its Complications，2002，16（6）：386-390.

（收稿日期：2015-04-29）