王敏芳 危娟 何冠菲 陳俊新

[摘要] 目的 探討QCC對降低急診科血標(biāo)本分析前不合格率的影響。 方法 通過匯總科室2014年1～6月數(shù)據(jù)確定QCC活動主題，成立QCC活動小組，制訂活動計劃，查找血標(biāo)本分析前不合格的原因，落實各項整改措施，通過收集2014年7～12月數(shù)據(jù)監(jiān)測實施效果。 結(jié)果 急診科血液標(biāo)本分析前不合格率降至1.32‰，與開展QCC活動前5.91‰比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；患者及家屬滿意度由78.00%上升至91.00%。 結(jié)論 應(yīng)用QCC可有效降低急診科血標(biāo)本分析前不合格率，提升患者滿意度，同時使護(hù)士應(yīng)用QCC解決臨床問題的能力提高。

[關(guān)鍵詞] 品管圈；血標(biāo)本；質(zhì)量

[中圖分類號] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2015）19-0136-04

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和檢驗儀器的發(fā)展與廣泛使用，血標(biāo)本檢測信息在臨床診療過程中占有非常重要的地位[1]。血標(biāo)本的質(zhì)量直接影響疾病的診斷和治療，不合格標(biāo)本是指采集、儲存和運送的過程中未按照操作規(guī)范獲得的標(biāo)本[2]。這種標(biāo)本的發(fā)生不僅減慢檢測進(jìn)程，延誤病情；而且標(biāo)本的二次采集會增加護(hù)士的工作量和心理壓力，同時會引起患者及家屬的不滿。針對急診科血標(biāo)本分析前不合格率高的問題，成立QCC活動小組，采用PDCA程序，落實整改措施并實施效果監(jiān)測，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

10名護(hù)理人員自愿組成QCC活動小組。成員年齡27～40歲；男3例，女7例；學(xué)歷：碩士1例，本科5例，大專4例；職稱：主管護(hù)師3例，護(hù)師4例，護(hù)士3例。每月召開1次QCC例會，例會內(nèi)容主要為監(jiān)控計劃及成員職責(zé)的落實情況。

1.2 方法

1.2.1 選題及現(xiàn)狀調(diào)查 國際標(biāo)準(zhǔn)化組織頒布的《醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力專用要求》要求加強(qiáng)以血液標(biāo)本為主體的實驗室全面質(zhì)量管理[3]。隨著醫(yī)學(xué)水平的快速提高，因測量儀器帶來的誤差占的比例越來越小，而檢驗信息的準(zhǔn)確性與標(biāo)本質(zhì)量保證密切相關(guān)。據(jù)國外數(shù)據(jù)顯示，大于65%的不合格標(biāo)本檢測是樣本分析前質(zhì)量控制問題造成的[3-5]，而其中70%以上與護(hù)理工作密切相關(guān)[6-8]。標(biāo)本采集、保存、運送過程稱為標(biāo)本分析前階段，具體包括醫(yī)囑下達(dá)、樣本采集前的準(zhǔn)備（患者準(zhǔn)備、包括試管在內(nèi)的物品準(zhǔn)備）、標(biāo)本采集、保存、運送到檢驗科并在檢驗科內(nèi)部的傳遞，至檢驗開始分析時結(jié)束[9]，該過程的每個步驟均與護(hù)理工作密切相關(guān)。通過匯總我院急診科2014年1～6月的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，血液標(biāo)本分析前不合格率為5.91‰。QCC小組通過查閱文獻(xiàn)、集體討論，認(rèn)為保證標(biāo)本質(zhì)量，降低血標(biāo)本不合格率不僅可減輕患者的痛苦，縮短滯留醫(yī)院的時間，同時可節(jié)約護(hù)理成本，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)患糾紛，從而提高患者滿意度。

1.2.2 確定目標(biāo)值 根據(jù)QCC目標(biāo)值確定公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值±（現(xiàn)況值×QCC能力）。QCC能力是每一個成員就目標(biāo)管理對自身能力進(jìn)行的評估得出，本次QCC圈員能力以5分制計算，平均得分為3.8分，折算為百分率，則為76%。通過計算，本次QCC小組活動的目標(biāo)值1.42‰。

1.2.3 要因論證 通過現(xiàn)場調(diào)查，利用二八定律發(fā)現(xiàn)護(hù)士標(biāo)本采集操作不規(guī)范、缺乏相關(guān)檢驗知識、條碼黏貼不規(guī)范、醫(yī)院信息系統(tǒng)漏洞、送檢不及時是造成檢驗標(biāo)本出現(xiàn)缺陷的主要原因。圈組成員經(jīng)過頭腦風(fēng)暴法，通過人、物、方法、環(huán)境等四個方面對標(biāo)本檢驗前各個環(huán)節(jié)進(jìn)行原因分析并繪制魚骨圖。見圖 1。

1.2.4 制定措施并實施 ①進(jìn)行相關(guān)知識業(yè)務(wù)培訓(xùn) 圈員經(jīng)過資料收集與匯總，文獻(xiàn)查詢與閱讀，并咨詢有關(guān)專家，針對護(hù)士在臨床工作中的檢驗相關(guān)知識漏洞，制作有關(guān)標(biāo)本檢驗知識培訓(xùn)課件。在檢驗相關(guān)知識方面：列出常見檢驗項目，以問答形式培訓(xùn)護(hù)士對檢驗項目所對應(yīng)的標(biāo)本容器、標(biāo)本量、保存時間、保存方法、送檢時間及注意事項知識，對經(jīng)常出現(xiàn)的容器使用和送檢方法錯誤的檢驗項目，給予重點強(qiáng)調(diào)；標(biāo)本采集操作方面：以“找茬”的方式指出日常操作錄像中在標(biāo)本采集常見部位、消毒方法、消毒液待干時間、檢驗項目的采集順序、搖勻方法等方面的錯誤，同時播放規(guī)范血標(biāo)本操作視頻，以糾正臨床護(hù)士在工作中的錯誤；患者宣教方面采用情景模擬表演的形式給予展示標(biāo)本檢驗的注意事項，同時將完善的患者宣教用語用情景劇的形式展示給護(hù)士，同時通過一定的考核方式檢測培訓(xùn)效果。②完善信息系統(tǒng) 系統(tǒng)設(shè)置漏洞、條碼出現(xiàn)重復(fù)打印主要是由于我科采用條碼檢驗標(biāo)本管理系統(tǒng)陳舊，未根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)試和更新，使條碼出現(xiàn)重復(fù)打印的缺陷。小組匯合系統(tǒng)問題與醫(yī)院信息科溝通，經(jīng)過調(diào)整系統(tǒng)以解決條碼重復(fù)打印的問題，同時在條碼系統(tǒng)中配備常用檢驗項目相關(guān)血容器試管顏色、容器指示，使護(hù)士能較快準(zhǔn)確地選用試管進(jìn)行黏貼，盡可能簡化護(hù)理工作程序；同時就以往系統(tǒng)和條碼使用過程中出現(xiàn)的問題和解決方案進(jìn)行專項培訓(xùn)，目的是能使護(hù)士在繁忙的臨床工作中迅速、準(zhǔn)確地選用和黏貼條碼，提高工作效率，同時避免因信息系統(tǒng)缺陷出現(xiàn)條碼黏貼錯誤而引起標(biāo)本出現(xiàn)缺陷。③規(guī)范檢驗標(biāo)本的運送 為保證標(biāo)本運送的及時性，制定收取標(biāo)本流程及標(biāo)本運送工作規(guī)范，做到配送員在收取標(biāo)本前與護(hù)士核查、檢驗科在接收血標(biāo)本前與配送員的核查；核查的內(nèi)容包括條形碼是否清晰可辨別，采集容器、采血量是否符合申請檢驗項目的要求，標(biāo)本采集至送檢驗室的時間及送檢過程標(biāo)本的保存方法是否符合標(biāo)本送檢要求，送檢科室是否正確等。購買檢驗標(biāo)本運送專用箱并配備專人管理血標(biāo)本的運送，對運送工人進(jìn)行相關(guān)運送知識培訓(xùn)，要求其運送標(biāo)本做到防震蕩、防破損、防污染，按照標(biāo)本送檢要求將標(biāo)本送達(dá)目標(biāo)科室。設(shè)置標(biāo)本交接記錄本，規(guī)定護(hù)士與配送人員、配送人員與檢驗室相關(guān)人員之間在進(jìn)行標(biāo)本交接時落實雙簽字，這樣可直觀查詢和追蹤各標(biāo)本的去向，并找出易出現(xiàn)漏洞的環(huán)節(jié)。

1.3評價方法

自行設(shè)計的患者及家屬滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括服務(wù)形象與意識、護(hù)士的工作能力、病區(qū)管理、健康教育、關(guān)愛與溝通五部分內(nèi)容。調(diào)查表總的信度Cronbachs α系數(shù)為0.87，各維度中的Cronbachs α系數(shù)為0.61～0.84；調(diào)查表內(nèi)容效度Spearman相關(guān)系數(shù)為0.80～0.96。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行秩和檢驗及χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過檢驗發(fā)現(xiàn)實施QCC管理后患者滿意度較前升高，而血標(biāo)本分析前不合格率較前降低，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表1、2。

表1 實施QCC前后患者滿意度比較（%）

表2 實施QCC前后血標(biāo)本分析前不合格率比較

3 討論

將品管圈工具應(yīng)用于血標(biāo)本分析前質(zhì)量改進(jìn)中，取得較佳效果，這對QCC作為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工具具有一定的推廣價值。

3.1 保證血標(biāo)本檢驗與分析前質(zhì)量

就標(biāo)本采集內(nèi)容及注意事項，相關(guān)護(hù)理教材的介紹比較簡單，大多只是對靜脈采血技術(shù)的相關(guān)流程進(jìn)行講解，而對現(xiàn)在醫(yī)院臨床常用采血項目、每個采血項目對應(yīng)的采血試管及每個項目采血時的注意事項并未進(jìn)行詳細(xì)講解，存在教材理論知識與實際臨床工作應(yīng)用脫節(jié)現(xiàn)象。見習(xí)及實習(xí)護(hù)士在進(jìn)入醫(yī)院見習(xí)或?qū)嵙?xí)前，僅憑借學(xué)校已有的采血相關(guān)知識，而在進(jìn)入臨床工作后因臨床帶教老師知識水平和護(hù)士自身學(xué)習(xí)水平的差異而不同；新入職護(hù)士在進(jìn)入臨床工作前，醫(yī)院缺乏對新護(hù)士臨床檢驗知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，常以護(hù)士自學(xué)的形式進(jìn)行，而新護(hù)士在獲取醫(yī)院檢驗相關(guān)知識資源的能力有限，忙碌的臨床工作一定程度致使其學(xué)習(xí)時間減少，同時護(hù)士個人因教育背景和性格差異致使其主動學(xué)習(xí)的能力和意識差異，綜合因素導(dǎo)致護(hù)士在標(biāo)本檢驗方面存在知識漏洞。臨床工作中每天都需涉及檢驗標(biāo)本知識，當(dāng)護(hù)士在遇到檢驗相關(guān)問題時的日常做法是打電話咨詢檢驗科人員，這樣不僅會降低自己的工作效率，同時也增加檢驗科的日常工作量。QCC活動小組針對血標(biāo)本分析前各個階段，查找其中存在的相關(guān)問題，利用品管圈方法，應(yīng)用PDCA循環(huán)，通過培訓(xùn)以鞏固及完善護(hù)士檢驗相關(guān)知識，制定標(biāo)本采集流程和羅列日常標(biāo)本采集工作中欠規(guī)范的地方以規(guī)范血標(biāo)本采集操作，定點放置采集后標(biāo)本，定人負(fù)責(zé)標(biāo)本運送，將血標(biāo)本分析前不合格率由 5.91‰（269/45516）降低至實施后的 1.32‰（57/43294），達(dá)到了預(yù)期控制目標(biāo)。

3.2 改善工作流程，提高工作效率

通過定放置標(biāo)本、定人進(jìn)行標(biāo)本運送，完善病房與運送員、運送員與檢驗科的交接，規(guī)范交接的雙簽名制度以保證標(biāo)本分析前階段的時效性，防止標(biāo)本的遺失。同時購買標(biāo)本運送專用箱，改善標(biāo)本運送條件，規(guī)范護(hù)士卷單和條碼掃描操作流程，完善配送員、護(hù)士、護(hù)工等相關(guān)人員的培訓(xùn)，對保證標(biāo)本的安全轉(zhuǎn)運有十分重要的意義[10]。

3.3 提高圈組成員的綜合能力

品管圈活動按PDCA步驟循環(huán)逐步進(jìn)行，從不識QCC管理工具到知道、了解、熟悉以及熟練應(yīng)用，使成員的個人綜合能力得到一定的提升。經(jīng)過選定主題、討論問題、分析問題、擬定整改措施的過程，促使圈員自主學(xué)習(xí)、積極的分析問題與解決問題，這個過程促使小組成員的分析問題與解決問題的能力得到一定程度的提高；集體討論、擬定與實施對策，可以充分發(fā)揮各個成員的策劃、創(chuàng)新以及團(tuán)隊合作的能力；為了了解和解決問題，圈員通過查閱文獻(xiàn)，制作幻燈，繪制柏拉圖等以數(shù)據(jù)的形式展示活動成果，這鍛煉了成員的科研思維能力，同時使成員查閱文獻(xiàn)和解決問題的能力得到提高。在討論時，圈員們頭腦風(fēng)暴，暢所欲言，提出解決方案，以解決工作中的難題。本次主題涉及檢驗科、配送公司等多個部門，在多次與各部門協(xié)調(diào)解決問題的過程中，使圈員的溝通能力得到鍛煉[11]。QCC活動使臨床護(hù)士用數(shù)據(jù)說明問題的意識增強(qiáng)，促使以物為中心向以人為中心的護(hù)理管理模式的轉(zhuǎn)變[12]。

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（收稿日期：2015-01-04）