方曉　張嬌

【摘要】隨著醫(yī)院病例檔案信息化的普及，電子病歷檔案已經(jīng)成為大部分醫(yī)院的病例檔案載體，電子病例檔案具有的使用方便、傳輸速度快、成本低等優(yōu)勢(shì)也得到了充分發(fā)揮，但是關(guān)于電子病歷檔案管理中的信息共享問題卻難以回避，怎樣在加強(qiáng)電子病歷在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享與保護(hù)患者隱私之間達(dá)到平衡成為改進(jìn)電子病歷檔案管理的一個(gè)難點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】電子病例 檔案管理 信息共享

1電子病歷檔案的優(yōu)點(diǎn)

首先列舉一個(gè)非常典型的病人就診流程。張先生身體一直不錯(cuò)，沒去過醫(yī)院。這天，在公司組織的年度體檢中，發(fā)現(xiàn)血壓有些高，被建議去醫(yī)院復(fù)診一下。于是，周一去了就近的社區(qū)醫(yī)院。護(hù)士周四接待了他，先在本地系統(tǒng)查詢，發(fā)現(xiàn)沒有就診記錄，于是在系統(tǒng)中新建了一條病人信息，全科醫(yī)師對(duì)他進(jìn)行了初步診斷，發(fā)現(xiàn)社區(qū)的條件有限，無法很好的確認(rèn)病情和病因，于是給病人開出了東區(qū)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診單。張先生去了東區(qū)醫(yī)院，醫(yī)師從區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)中獲取病人的電子病歷和相關(guān)資料，進(jìn)行了充分的檢查，確認(rèn)了其病因，于是更新了區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)中有關(guān)這次診療的相關(guān)信息，并給周一開了些藥。張先生回到家，有些信息記得不太清楚，于是通過3G手機(jī)，調(diào)閱自己這次的就診歷史。

剛才描述的就診流程，相信不久的將來，就會(huì)象描述中的張先生那樣，方便的就醫(yī)。因?yàn)?，現(xiàn)在不斷前行中的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)，正是在打造這樣的就醫(yī)環(huán)境。而實(shí)現(xiàn)這種就診信息的共享的，就是電子病例。

電子病歷（EMR，Electronic Medical Record）也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計(jì)算機(jī)的病人記錄（CPR，Computer-Based Patient Record）。它是用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。美國國立醫(yī)學(xué)研究所將定義為：EMR是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。從中獲得更為完善的服務(wù)。

從電子病歷的特點(diǎn)可以看出，電子病歷實(shí)際上是信息化的醫(yī)療檔案，而信息化的病歷檔案相較于傳統(tǒng)病歷檔案的一大優(yōu)勢(shì)，就是便于信息共享。

2我國電子病例檔案管理的現(xiàn)狀

與發(fā)達(dá)國家相比較，國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)起步相對(duì)較晚、發(fā)展也不夠完善。在2014年召開的“2014中國健康大會(huì)”上，國家衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)劃信息司副司長(zhǎng)張峰表示，“十三五”時(shí)期，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)將是國家信息化發(fā)展的重點(diǎn)，其已納入國家網(wǎng)絡(luò)安全和信息化建設(shè)重點(diǎn)規(guī)劃。針對(duì)醫(yī)療信息化，國家發(fā)布了《全國衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃綱要（2003-2010）》 、《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃綱要》、《健康中國2020戰(zhàn)略研究報(bào)告》 等政策性文件，推動(dòng)我國醫(yī)療信息化行業(yè)發(fā)展。

盡管國內(nèi)電子病例檔案管理的信息化進(jìn)步很快，但由于缺乏整體的發(fā)展戰(zhàn)略等原因?qū)е略陔娮硬±龣n案信息資源共享的過程中存在許多問題。最重要問題就是不同地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有不盡相同的電子病例檔案管理系統(tǒng)。而各自獨(dú)立的電子病例管理系統(tǒng)無法實(shí)現(xiàn)患者的電子病例檔案在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)中通用。結(jié)果依然是病例檔案信息無法互通，難以實(shí)現(xiàn)電子病歷檔案信息的共享。醫(yī)療檔案的臨床信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）、等醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)極大的提高了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率，但由于這些醫(yī)療檔案信息管理系統(tǒng)是垂直建設(shè)的，醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)又各自為政，使得醫(yī)療檔案形成了大量的信息“煙囪”。

3電子病歷信息共享的發(fā)展趨勢(shì)

醫(yī)院信息化、電子病歷管理已經(jīng)是醫(yī)院管理和現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的必備課程，尤其在大型醫(yī)院中，電子病歷已經(jīng)必不可少。現(xiàn)代醫(yī)院管理文化的一個(gè)趨勢(shì)是讓患者更多的了解自己的病情，獲得更多關(guān)于疾病知識(shí)的宣教，并參與到診療過程中。增強(qiáng)患者參與度的文化在電子病歷使用上最直接的實(shí)踐便是“醫(yī)生病歷記錄共享”（OpenNotes）系統(tǒng)?！搬t(yī)生病歷記錄共享”項(xiàng)目在美國從2010年開始推廣。其目的是讓患者通過加密的方式，直接進(jìn)入醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，看到醫(yī)生對(duì)于自己的病歷記錄。在“醫(yī)生病歷記錄共享”項(xiàng)目實(shí)施短暫的1年時(shí)間內(nèi)，研究證明絕大多數(shù)醫(yī)生和患者認(rèn)為“醫(yī)生病歷記錄共享”系統(tǒng)是有益的。在2011年，哈佛大學(xué)針對(duì)即將開放的“醫(yī)生病歷記錄共享”系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)查，37，000名患者和170名家庭醫(yī)生參加了調(diào)查，調(diào)查顯示90%的患者熱衷于看到新的“病歷分享”系統(tǒng)，22%的患者表示有興趣將自己的病歷分享給家庭成員或者其他醫(yī)務(wù)工作者，64%的醫(yī)生同意使用“病歷分享”系統(tǒng)。

可以看出未來電子病歷信息共享的是主要的發(fā)展趨勢(shì)，可以預(yù)見，在全國范圍內(nèi)建立電子病歷信息共享平臺(tái)將不會(huì)遙遠(yuǎn)。

4電子病例檔案管理的難點(diǎn)：如何擴(kuò)大信息共享范圍

綜上所述，既然電子病歷的信息管理的水平建設(shè)已經(jīng)成為未來發(fā)展的一項(xiàng)趨勢(shì)，那么信息共享所面臨的尺度問題自然成為電子病歷檔案管理中的一個(gè)難點(diǎn)。在未來擴(kuò)大信息共享范圍的過程中，有如下問題需要解決：

電子病歷信息共享的行政管理方面。雖然國家有指導(dǎo)區(qū)域醫(yī)療信息共享建設(shè)的綱領(lǐng)文件，但是在具體的實(shí)施和監(jiān)管部門職責(zé)方面仍然不夠清晰，究竟由哪個(gè)部門來推動(dòng)，哪個(gè)部門來監(jiān)管，如何組織醫(yī)院與政府部門之間權(quán)力與義務(wù)的協(xié)商，這些都是亟待解決的行政管理方面的問題。更重要的是，未來全國化的醫(yī)療信息共享建設(shè)在行政方面如何推動(dòng)，需要更多的行政方面的考量。

電子病歷信息共享的內(nèi)容限制方面。電子病歷信息共享是醫(yī)療信息共享的一部分，而醫(yī)療信息共享在內(nèi)容方面是受限制的。這種限制也體現(xiàn)的電子病歷的信息共享之中。例如，是否有機(jī)密的傳染病病歷不可共享，是否有關(guān)于某醫(yī)院都有醫(yī)療技術(shù)的保密限制而不能共享某些病歷。除此之外，國家法律及相關(guān)政策所規(guī)定的限制內(nèi)容也要注意，這些都是電子病歷信息共享在內(nèi)容限制方面所需要考量的問題。

電子病歷信息共享的信息安全方面。在信息時(shí)代，信息安全問題是所有信息化檔案所面臨的共同問題，電子病歷也不例外。電子病歷信息共享目前只限于統(tǒng)一管理部門下的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行，但是未來擴(kuò)大信息共享范圍之時(shí)，是否可以向一些經(jīng)過審核的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或者非同一部門管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息共享？首先應(yīng)該考慮的因素就是信息的安全性，是否有可能泄露患者的隱私，以及怎樣保護(hù)電子病歷在傳輸過程中不被非授權(quán)機(jī)構(gòu)或個(gè)人竊取等信息安全方面的問題是電子病歷信息共享面臨的又一問題。

④電子病歷信息共享的信息技術(shù)方面。由于各醫(yī)院各自信息化建設(shè)中采用的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)可能存在差異，因此在統(tǒng)籌規(guī)劃的時(shí)候就不得不考慮信息技術(shù)的兼容性問題，如何將各個(gè)不同的系統(tǒng)模式同一在一個(gè)大的共享平臺(tái)之上。

5解決電子病歷檔案管理信息共享面臨問題的方法

對(duì)于上述電子病歷檔案信息共享所面臨的問題，可以從以下幾個(gè)方面解決。 （1）在電子病歷信息共享的行政管理方面，由于政府相關(guān)權(quán)力部門處于主導(dǎo)地位，應(yīng)該有政府部門如衛(wèi)生部建立全國性的電子病歷共享規(guī)劃，再有各地方部門制定相應(yīng)的更加具體的地方醫(yī)療電子病歷共享方案。這樣統(tǒng)籌規(guī)劃，由小的區(qū)域一體化逐步建立起全國的電子病歷檔案共享體系。

（2）在電子病歷信息共享的內(nèi)容限制方面，各個(gè)參與建設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)合作，建立醫(yī)療檔案信息分享制度。明確哪些電子病歷的類型是可以共享的，哪些類型是限制共享的。這需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商，并簽訂具有法律效力的合作協(xié)議。

（3）在電子病歷信息共享的信息安全方面。首先應(yīng)該加強(qiáng)參與電子病歷信息共享相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核，只有符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能進(jìn)入。其次應(yīng)該加強(qiáng)電子病歷檔案信息安全方面的技術(shù)保障，必要時(shí)聘請(qǐng)專業(yè)的信息保護(hù)技術(shù)公司對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行加密保護(hù)，防止被竊取。

（4）在電子病歷信息共享的信息技術(shù)方面。對(duì)于醫(yī)院的醫(yī)療信息系統(tǒng)可能產(chǎn)生的兼容性以及模式的不同，可以從兩個(gè)方面著手解決。一方面是在還沒有建立自己醫(yī)療信息系統(tǒng)的醫(yī)院在建設(shè)的過程中，推薦使用統(tǒng)一或相似的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)；另一方面是通過技術(shù)手段建立可以兼容不同醫(yī)療信息系統(tǒng)的平臺(tái)，以供電子病歷檔案的信息共享，需要提到的是集中建設(shè)電子病歷共享的平臺(tái)而非全面的醫(yī)療信息共享平臺(tái)可以減少兼容性問題的產(chǎn)生。

6結(jié)語

總而言之，電子病例檔案管理中的信息共享是建設(shè)信息化醫(yī)院檔案管理系統(tǒng)的重要組成部分。實(shí)現(xiàn)電子病例的信息共享的主要手段是建立醫(yī)療信息共享平臺(tái)，而主要的難點(diǎn)就是如何擴(kuò)大信息共享的范圍。這無疑需要在各個(gè)方面都有所突破，不管是政府行政部門還是相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都要共同努力才能夠解決這個(gè)難題。相信在各方努力下，未來電子病例檔案能夠?qū)崿F(xiàn)更大范圍的信息共享。

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