張習(xí)藝

【摘要】 近年來，隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不斷深入改革，各地均加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)保的精確管理，從而推動(dòng)了醫(yī)院信息化的進(jìn)程。中醫(yī)醫(yī)院雖然與西醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)療模式大相近庭，但在某些方面仍有自己的特點(diǎn)。信息化程度的高低是體現(xiàn)醫(yī)院管理水平的一個(gè)重要指標(biāo)。所以在新形勢(shì)下，如何將信息技術(shù)應(yīng)用到中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)保管理中，并使之更合理、更契合醫(yī)院的自身情況，已經(jīng)成為相關(guān)工作人員迫切需要解決的問題。分析醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式下醫(yī)院信息技術(shù)使用方式以及醫(yī)保管理的特點(diǎn)，提升醫(yī)保信息化建設(shè)水平。

【關(guān)鍵詞】 信息技術(shù) 醫(yī)保管理 信息化應(yīng)用

各地醫(yī)療保險(xiǎn)正不斷的完善對(duì)醫(yī)保結(jié)算的管理，以上海為例，2015年第一季度，滬醫(yī)保中心文分別增加了中藥飲片項(xiàng)目結(jié)算比對(duì)，以及對(duì)醫(yī)保結(jié)算的時(shí)限性、容錯(cuò)性等提出了新的要求，為的是進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保的精確管理，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理。信息技術(shù)已經(jīng)是醫(yī)院內(nèi)部管理的重要手段。因?yàn)橛袆e于西醫(yī)醫(yī)院，如何在最短的時(shí)間內(nèi)將信息化技術(shù)妥善的應(yīng)用到中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)保管理中，不僅是為了完成醫(yī)保政策的要求，更是為了提升中醫(yī)醫(yī)院綜合管理的水平。本文將從實(shí)際工作中遇到的情況入手，研究如何將信息技術(shù)更合理的應(yīng)用到醫(yī)保的管理中，提升信息技術(shù)使用效率。

一、醫(yī)保制度對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生的影響

1、醫(yī)療費(fèi)用審核方式產(chǎn)生變化。中醫(yī)醫(yī)院因?yàn)榀煶?、病人群體等原因，相比西醫(yī)醫(yī)院會(huì)吸收更多本地參保人員。因此，中醫(yī)醫(yī)院有著相對(duì)高的醫(yī)保依賴度，醫(yī)保費(fèi)用的審核扣減、緩付等措施對(duì)中醫(yī)醫(yī)院往往有較大的影響。而新的醫(yī)保政策有兩項(xiàng)重大的改革：從以前的在每月截止日之前完成每日醫(yī)保費(fèi)用對(duì)比工作，提高要求至實(shí)時(shí)交易的7天內(nèi)完成每日醫(yī)保費(fèi)用的比對(duì)，并對(duì)延期者進(jìn)行醫(yī)保資金的緩付；以及一旦金額比對(duì)通過即不允許修改明細(xì)項(xiàng)目，即“一次鎖定”，對(duì)內(nèi)容有誤的項(xiàng)目直接進(jìn)行費(fèi)用扣減。這無疑是對(duì)醫(yī)院的信息系統(tǒng)以及醫(yī)院管理的一個(gè)新的挑戰(zhàn)。

2、對(duì)信息系統(tǒng)與工作流程的更高要求。醫(yī)院信息系統(tǒng)不僅是醫(yī)院日常運(yùn)作所必不可缺的“角色”，也反映首醫(yī)院整體技術(shù)水平以及服務(wù)質(zhì)量，是確保醫(yī)保費(fèi)合理運(yùn)用的主要手段。而合理的工作流程、明確的分工責(zé)任是保障醫(yī)院信息系統(tǒng)準(zhǔn)確高效的必要條件。所以醫(yī)院的信息化建設(shè)不能單單停留在狹意的軟件層面，而是一整套解決方案。如何使信息系統(tǒng)與管理方法更契合自身發(fā)展，已經(jīng)成為醫(yī)院管理人員急需研究的問題。

二、信息技術(shù)在中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用

1、構(gòu)建自身的醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)庫。醫(yī)院并非都有統(tǒng)一的運(yùn)營(yíng)管理模式，所以醫(yī)院之間的信息系統(tǒng)也不可能統(tǒng)一，儲(chǔ)如：?jiǎn)T工擁有多個(gè)工號(hào)，多種權(quán)限；收費(fèi)項(xiàng)目的拆分與組套；特殊的工作流程等都是各家醫(yī)院普遍存在的問題，這就與以需要信息標(biāo)準(zhǔn)化為基礎(chǔ)的醫(yī)保比對(duì)工作產(chǎn)生了矛盾，而新政策的“一次鎖定”更加深了這方面的矛盾。構(gòu)建與醫(yī)保信息庫同步的醫(yī)院自身的針對(duì)醫(yī)保的信息標(biāo)準(zhǔn)庫，使所有信息都以唯一不變的ID對(duì)應(yīng)醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)庫，可以使醫(yī)院的個(gè)性化信息找到與之對(duì)應(yīng)的醫(yī)保庫中標(biāo)準(zhǔn)信息，以此為控制、校對(duì)、審核的工作基礎(chǔ)。而通過信息的標(biāo)準(zhǔn)化處理，中醫(yī)醫(yī)院特有的例如中藥飲片的別名、敷貼、膏方以及中醫(yī)協(xié)定方等問題，也可以得到很好的解決。

2、及時(shí)準(zhǔn)確的基礎(chǔ)信息維護(hù)。醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)庫與醫(yī)保中心的信息及時(shí)同步，是比對(duì)工作的前提條件。錯(cuò)誤的信息不但會(huì)對(duì)比對(duì)工作造成影響，更可能直接導(dǎo)至醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失。自動(dòng)導(dǎo)入機(jī)制在及時(shí)性與準(zhǔn)確性上是人工所不能媲美的。而中醫(yī)醫(yī)院特有的中藥飲片更是具有別名多、劑形多、類別難以區(qū)分等特點(diǎn)，加大了人工維護(hù)的難度與準(zhǔn)確性。而醫(yī)保中心以網(wǎng)頁公告、自行下載的方式告知信息的變更，又不可避免的需要人工的參與。如今，鑒于醫(yī)保的時(shí)限性的提高，醫(yī)保中心也開始嘗試?yán)冕t(yī)保網(wǎng)絡(luò)推送信息變更的文件，雖然現(xiàn)在只有西藥與成藥的變更信息，但卻使信息更新的完全自動(dòng)化成為可能。不同于藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料等自上而下的信息變更的方式，人員采用的是醫(yī)院上報(bào)，醫(yī)保中心確認(rèn)的方式，在人員維護(hù)方面醫(yī)院往往更有自主權(quán)，所以通過合理的流程，規(guī)范的操作可以及時(shí)的做好同步工作。

3、有效的配套管理方案。再完美的信息系統(tǒng)，再高科技的信息技術(shù)，若沒有好的配套管理方案，一樣無法發(fā)揮作用。所以醫(yī)院的信息化建設(shè)需要的不僅僅是單純的信息系統(tǒng)，還需要有一套行之有效的管理方法。例如：建立AB角，以兩人互補(bǔ)的方式來保證醫(yī)保的時(shí)限性要求；逐日比對(duì)，以最大限度減少“一次鎖定”對(duì)醫(yī)院的影響；建立例會(huì)制度，以總結(jié)工作中發(fā)現(xiàn)的問題，并協(xié)調(diào)解決；對(duì)醫(yī)生及參保人員宣傳醫(yī)保相關(guān)的法律法規(guī)及政策，以便更好的進(jìn)行醫(yī)保相關(guān)的工作等。合理的糾錯(cuò)整改工作機(jī)制，明確的科室職責(zé)，完善的操作流程是信息化建設(shè)不可或缺的條件。

結(jié)束語：從信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用、醫(yī)保制度對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生的影響雙方面入手，結(jié)合實(shí)際工作中遇到的問題，闡述信息技術(shù)在中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用方式及關(guān)鍵點(diǎn)，旨在提升信息化技術(shù)的應(yīng)用效率。

參 考 文 獻(xiàn)

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