朱興 張成榮

【摘 ? 要】 目的 ?探討雙側(cè)側(cè)腦室外引流聯(lián)合尿激酶灌注治療高血壓丘腦出血破入腦室的療效。方法 ?對(duì)54例高血壓丘腦出血破入腦室患者采用雙側(cè)側(cè)腦室外引流聯(lián)合尿激酶灌注方法治療，觀察其療效。結(jié)果 ?43例存活，死亡11例，3個(gè)月隨訪結(jié)果：恢復(fù)良好18例，中度殘疾14例，重度殘疾8例，植物狀態(tài)3例。結(jié)論 ?該種方法治療高血壓丘腦出血破入腦室手術(shù)操作簡(jiǎn)單，患者耐受及治療效果良好。

【關(guān)鍵詞】 高血壓丘腦出血破入腦室;雙側(cè)側(cè)腦室外引流;尿激酶;灌注

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R743.2 ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

我科自2007年7月至2014年7月間共收治高血壓丘腦出血破入腦室54例，采用雙側(cè)側(cè)腦室外引流聯(lián)合尿激酶灌注治療取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料 ?本組24例病人，男14例，女10例，年齡37-78歲，平均54.3歲，均有高血壓病史，GCS評(píng)分：13-15分例，9-12分例，6-8分例，3-5分例，于發(fā)病24小時(shí)內(nèi)來(lái)院CT檢查確診，頭顱CT表現(xiàn)：丘腦出血破入腦室，腦實(shí)質(zhì)出血量（多田公式計(jì)算）均<30ml，單側(cè)側(cè)腦室+三腦室鑄型24例，雙側(cè)側(cè)腦室+第三腦室鑄型21例，全腦室鑄型9例。

1.2 ?方法 ?本組病例確診后，均急診在局麻下行雙側(cè)側(cè)腦室額角穿刺外引流術(shù)，常規(guī)備皮消毒，鋪巾，選雙側(cè)額部冠狀縫前2.5cm，中線左右旁開(kāi)2.5cm為穿刺點(diǎn)，作長(zhǎng)約3.0cm直切口。局麻后，切開(kāi)頭皮，行顱骨鉆孔，用微創(chuàng)顱腦引流套裝（NSYL-Ⅱ-F12），向兩外耳孔連線方向垂直穿刺約5.0-8.0cm，引流管從皮下隧道引流出固定，先行腦實(shí)質(zhì)血腫破入腦室側(cè)鉆孔引流，再行對(duì)側(cè)手術(shù)，待雙側(cè)引流管固定好后，用生理鹽水從一側(cè)腦室緩慢注入，并開(kāi)放對(duì)側(cè)引流。如注入量與引流量基本相當(dāng)，方可再次沖洗，雙側(cè)腦室可交替進(jìn)行，反復(fù)置換至腦脊液變淡。術(shù)后引流管開(kāi)放，引流管高度平行于腦室平面10-15cm，術(shù)后24小時(shí)后常規(guī)復(fù)查頭部CT明確引流管位置及腦室積血量，隨即向腦室積血多側(cè)腦室注入尿激酶5萬(wàn)單位加生理鹽水5ml，夾管2-4小時(shí)后開(kāi)放，每日1-2次，持續(xù)3-5天，根據(jù)CT復(fù)查情況和腦室引流液性狀調(diào)整尿激酶注入次數(shù)及夾管時(shí)間，四腦室鑄型患者術(shù)后2天行腰大池引流術(shù)，拔管指征：引流腦脊液澄清，CT復(fù)查腦室內(nèi)高密度影消失，試夾管24小時(shí)，臨床癥狀無(wú)惡化，復(fù)查CT腦室無(wú)擴(kuò)大時(shí)可拔除引流管。

2 ?結(jié)果

術(shù)后根據(jù)復(fù)查頭顱CT表現(xiàn)和患者臨床癥狀：5-7天拔管25例，7-10天拔管17例，10天后拔管12例，本組54例患者中，死亡11例，家屬放棄繼續(xù)治療出院5例（按死亡統(tǒng)計(jì)）。治療隨訪3月后按GOS評(píng)分，恢復(fù)良好18例，中度殘疾14例，重度殘疾8例，植物狀態(tài)3例。

3 ?討論

高血壓丘腦出血是高血壓腦出血常見(jiàn)出血部位，僅次于殼核部出血，丘腦出血后極易破入腦室，致殘致死率極高[1]。血液及其代謝產(chǎn)物而引起的刺激癥狀和腦脊液循環(huán)通路梗阻引起的梗阻性腦積水，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高繼發(fā)腦疝，最終致中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡。

由于丘腦出血位置深，手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，并且多見(jiàn)于老年人，這就增加了丘腦出血治療的復(fù)雜性[2]。腦室穿刺外引流術(shù)操作簡(jiǎn)單，可短時(shí)間內(nèi)引流已溶解的血性液體和腦室內(nèi)的腦脊液，快速降低顱內(nèi)壓。腦脊液主要由脈絡(luò)叢產(chǎn)生，也有少部分腦脊液由腦室室管膜產(chǎn)生。其中雙側(cè)側(cè)腦室所產(chǎn)生的腦脊液占此部分的95%，其余主要在腦組織間質(zhì)間隙內(nèi)產(chǎn)生口。雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流在術(shù)中即可雙側(cè)對(duì)沖灌洗，清除小的凝血碎塊而不致急性腦室擴(kuò)張而造成腦疝。也可預(yù)防因引流管堵塞致引流不暢而頻繁更換引流管[3]。單側(cè)側(cè)腦室外引流只能灌注沖洗同側(cè)側(cè)腦室，如雙側(cè)腦室鑄型，對(duì)側(cè)積血不易引流，并且容易堵管，如堵管后引流失敗，雙側(cè)引流側(cè)可交替灌注沖洗，或一側(cè)灌注一側(cè)引流，從而加快腦室內(nèi)積血的清除，如一側(cè)引流管堵管另一側(cè)仍可引流，避免引流失敗，對(duì)于三四腦室鑄型病例可配合行腰大池引流術(shù)，可加快三四腦室積血引流。

尿激酶是一種纖溶酶原激活物，為外源性非特異性纖溶酶直接激活劑，對(duì)溶解血腫作用迅速，效果良好，已被廣泛應(yīng)用于腦內(nèi)及腦室內(nèi)血腫穿刺引流，反復(fù)多次腦室內(nèi)灌注加快血凝塊的溶解，有利于腦室內(nèi)積血的引流，縮短引流時(shí)間，迅速解除腦脊液循環(huán)通路梗阻，改善腦脊液循環(huán)。腦室內(nèi)注入尿激酶被證明是安全可靠，本組所有病例均使用尿激酶5萬(wàn)單位腦室注入，均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，劉明[4，5]等報(bào)道大劑量尿激酶腦室注入未發(fā)生任何副作用。雙側(cè)側(cè)腦室外引流聯(lián)合尿激酶灌注治療高血壓丘腦出血破入腦室操作簡(jiǎn)單，安全有效，能有效降低死亡及致殘率，提高患者的生存質(zhì)量。

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