王文秋 馬玉環(huán) 周朋

【摘 ? 要】 目的 ?觀察皮下隧道在減少透析深靜脈臨時(shí)導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI）中的作用。方法 ?我院自2008年6月至2009年12月常規(guī)置管方法95例患者（對(duì)照組）與2010年1月至2011年6月90例短距離皮下隧道（長(zhǎng)度1.2-2.5cm）置管（實(shí)驗(yàn)組）導(dǎo)管留置時(shí)間與感染發(fā)生例數(shù)。結(jié)果 ?對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管留置時(shí)間為17-90天與30-535天，平均38.3天與48.3天，對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管感染發(fā)生率為7.3%與2.2%，疑似導(dǎo)管感染率為2.1%與1.1%，對(duì)照組高于實(shí)驗(yàn)組。結(jié)論 ?短距離皮下隧道后深靜脈置管在減少CRI發(fā)生中有一定的作用。

【關(guān)鍵詞】 皮下隧道;透析置管;導(dǎo)管相關(guān)性感染

【中圖分類號(hào)】 R459.5 ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

臨時(shí)性深靜脈留置導(dǎo)管，由于具有保留時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)管彈性好，費(fèi)用低，避免每次透析時(shí)直接穿刺的痛苦，成為外周動(dòng)靜脈穿刺困難和內(nèi)瘺吻合失敗的慢性腎功能衰竭（CRF）維持性血液透析（HD）的“生命線”，但深靜脈置管術(shù)后引起導(dǎo)管感染是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，縮短導(dǎo)管使用壽命，使內(nèi)瘺提前使用，減少內(nèi)瘺使用壽命，導(dǎo)致患者重復(fù)住院，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及影響心肺功能，影響身體正?？祻?fù)和增加心理障礙，為預(yù)防深靜脈導(dǎo)管感染的發(fā)生[1，2]。我們對(duì)需深靜脈置管維持血液透析的患者行短距離簡(jiǎn)便皮下隧道建立法試驗(yàn)觀察，獲得成功，現(xiàn)介紹如下：

1 ?對(duì)象和方法

1.1 ?患者全部為慢性腎衰維持性血透患者，對(duì)照組95例患者，男性51例，女性44例，年齡20-83歲，平均年齡56歲，其中高血壓腎病6例，糖尿病20例，多囊腎8例，慢性腎臟病22例，其余病因不詳及腎后性等多種病因40例;實(shí)驗(yàn)組90例患者，男性48例，女性42例，年齡23-85歲，平均年齡54歲，其中高血壓腎病5例，糖尿病18例，多囊腎8例，慢性腎臟病20例，其余病因不詳及腎后性等多種病因39例。

1.2 ?方法 ?兩組深靜脈置管均采用seldinger氏法。材料：ARROW.抗感染中心靜脈導(dǎo)管。

1.2.1 ?對(duì)照組置管 ?取右或左側(cè)頸內(nèi)或股靜脈，常規(guī)消毒，用1%利多卡因局麻，穿刺針與皮膚呈30度角進(jìn)針，置入導(dǎo)絲，擴(kuò)皮，置入導(dǎo)管，肝素鹽水封管，固定導(dǎo)管，敷料外敷。

1.2.2 ?經(jīng)皮下隧道置管 ?前期操作同上，（消毒范圍擴(kuò)大4cm）當(dāng)穿刺成功送入導(dǎo)絲后，穿刺點(diǎn)做一約2.5mm小切口，在距離穿刺點(diǎn)沿穿刺血管走形方向頸內(nèi)約1.2-2.0cm，股靜脈約2.0-2.5cm局部麻醉后，穿刺針在皮下約1-3mm（據(jù)肥胖程度）潛行至穿刺點(diǎn)小切口處皮膚，拔出穿刺針，換成軟針管，再將導(dǎo)絲尾部由針尖穿入，針尾穿出，退出軟針管，拉直導(dǎo)絲，（極度消瘦，皮下脂肪少，可以用5ml探及血管后，用5ml局麻隧道后，直接用穿刺針從隧道出口處皮下進(jìn)入血管）擴(kuò)皮，肥胖者可借助小刀片，注意避免損壞導(dǎo)絲，動(dòng)作一定輕柔，避免損壞擴(kuò)皮器頭部，觀察有無損傷小動(dòng)脈，如出現(xiàn)持續(xù)滲血，應(yīng)按壓止血后，導(dǎo)管沿導(dǎo)絲經(jīng)皮下隧道置入血管，肝素鹽水封管，如有小切口，縫合小切口，固定導(dǎo)管，敷料外敷。

1.2.3 ?患者均每周透析2-3次，以3次占90%，每次透析后置管處換藥，外敷百多邦，住院期間隨時(shí)滲血及敷料脫落，隨時(shí)換藥.出院后囑患者自備紗布，偶有滲血及敷料脫落自行換藥，條件允許可進(jìn)一步來醫(yī)院再重新?lián)Q藥。置管后每月用尿激酶10萬單位加肝素2.5萬單位按容量封管。

2 ?結(jié)果

2.1 ?感染發(fā)生率 ?對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組局部感染為7例（7.3%）與2例（2.2%）如表1，表現(xiàn)為局部紅、腫、有膿性分泌物，透析過程中，畏寒、高熱，血培養(yǎng)陽(yáng)性;疑似導(dǎo)管感染率為2例（2.1%）與1例（1.1%），表現(xiàn)為非透析時(shí)出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫>38，血培養(yǎng)陽(yáng)性，對(duì)照組高于實(shí)驗(yàn)組，感染中糖尿病病人及衛(wèi)生條件極差者對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組為3例與2例，.通過每天換藥，常規(guī)外用百多邦，抗生素封管及靜脈應(yīng)用抗生素對(duì)照組5例實(shí)驗(yàn)組2例能在二天內(nèi)把感染控制，體溫降至正常，已做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者可維持至內(nèi)瘺使用。

2.2 ?導(dǎo)管使用壽命 ?導(dǎo)管留置時(shí)間與感染率，對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管流量不足及堵塞的發(fā)生率為7.4%及6.7%，如表2，其中通過尿激酶溶栓后血流量可達(dá)200ml/min以上者為5.3%及4.4%，余下只有2.1%及2.2%通過尿激酶溶栓達(dá)不到維持透析而拔管，1.0%與1.1%需重新置管以維持至內(nèi)瘺成熟.對(duì)照組有2例因感染拔除導(dǎo)管，重新置管等待內(nèi)瘺成熟，實(shí)驗(yàn)組無因?qū)Ч芨腥景纬龑?dǎo)管，均能維持至內(nèi)瘺成熟使用，內(nèi)瘺等待時(shí)間高于對(duì)照組，有利于延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命。

3 ?結(jié)論

本院屬基層醫(yī)院，大多數(shù)患者因經(jīng)濟(jì)原因從醫(yī)性差，99.9%患者因多種原因不能接受提前做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺準(zhǔn)備血液透析，終因嚴(yán)重心衰，才同意血透，大多為股靜脈臨時(shí)置管，待心衰糾正后再做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，導(dǎo)管至少要應(yīng)用38-50天左右，內(nèi)瘺才能成熟，而轉(zhuǎn)為應(yīng)用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維持血透，醫(yī)保報(bào)銷比例低，經(jīng)濟(jì)條件不允許多次置管，所以，預(yù)防感染為置管首要任務(wù)，因我院未開展長(zhǎng)期管，對(duì)于合并腫瘤晚期.DIC.MODS等生命有限的患者，導(dǎo)管存留時(shí)間更顯重要，股靜脈穿刺點(diǎn)距離會(huì)陰部較近易受污染，很多患者衛(wèi)生條件差，住院環(huán)境亦簡(jiǎn)陋，多因大小便，導(dǎo)致敷料脫落，污染穿刺部位，易發(fā)生晚期最嚴(yán)重的并發(fā)癥CRI。

無隧道深靜脈留置管以寄生于穿刺傷口局部皮膚的微生物所致的術(shù)后感染最多見，細(xì)菌從皮膚移行至血管，而短距離皮下隧道可阻止細(xì)菌移行，可減少CRI的發(fā)生[4，5]。皮下隧道用傳統(tǒng)的止血鉗擴(kuò)皮方法，繁瑣，出血多，用穿刺針把導(dǎo)絲帶出，易損傷導(dǎo)絲，ARROW的軟針管有助于建立簡(jiǎn)便的皮下隧道?；诂F(xiàn)實(shí)和經(jīng)濟(jì)的角度向透析同仁介紹。

參考文獻(xiàn)

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