夏太福 李秀芝 張軍 張小平

【關鍵詞】 房間隔缺損;暈厥

【中圖分類號】 R541 ? ?【文獻標識碼】 B

1 ?臨床資料

患者余某某，女，20歲，因“突發(fā)暈厥20分鐘”于2014年6月26日 18：48急診來院。既往曾有多次類似發(fā)作史，持續(xù)時間較短暫，約5-10分鐘，可自行緩解，未引起重視。發(fā)作時有短暫意識障礙。無心悸胸悶，無大汗淋漓，無口吐白沫，無肢體抽搐等癥狀。查體：T36.30C，P86次/分，R22次/分，BP125/70mmHg。雙肺呼吸音清，心率86次/分，律齊，肺動脈瓣區(qū)可聞及3級收縮期噴射樣雜音。實驗室檢查：血常規(guī)、電解質、隨機血糖均在正常范圍。心電圖（圖1）：竇性心律，廣泛性ST-T改變（STⅡ、aVF 輕度下斜型壓低，STV1-V5壓低，T波倒置）。心臟彩超（圖2）描述：主動脈25mm，左心房26mm，左心室35mm，室間隔9mm，左室后壁9mm，左室流出道17mm，右室流出道33mm，肺動脈27mm，右心房43mm，右心室42mm。二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣形態(tài)、動度正常。房間隔欠連續(xù)，可見間距約1.7cm的中斷回聲，CDFI：左向右分流，室間隔連續(xù)性好，室間隔與左室后壁不厚。超聲診斷：先天性心臟病;房間隔缺損;第二孔（繼發(fā)孔）缺損可能性大。

2 ?討論

暈厥原因較多，臨床常見有：1）血管迷走性暈厥;2）心源性暈厥;3）腦性暈厥;4）直立位低血壓性暈厥;5）血液成分異常如低血糖、重度貧血及過度換氣綜合征也可造成暈厥。本患者為青年女性，曾有多次暈厥發(fā)作史，當與血管迷走性暈厥鑒別。此類暈厥最為常見，多發(fā)于年輕人，與迷走神經(jīng)不穩(wěn)定有關。往往發(fā)作時有固定的誘因，如久站、疼痛、情緒緊張、恐懼、天氣悶熱、劇烈運動、空腹等[1]。暈厥有時發(fā)作前無任何癥狀，會很快恢復，無后遺癥，一般成年后較少反復發(fā)作。本例患者有反復發(fā)作史，心臟彩超明確診斷為房間隔缺損，且發(fā)作前無明顯誘因，發(fā)作時無面色蒼白，抽搐，出冷汗等癥狀，與典型的血管迷走性暈厥不太符合，故臨床擬診為房間隔缺損伴暈厥（TIA）可能性大。

房間隔缺損是成人中最常見的先天性心臟病，多見于女性患者，男女比為1：2-4。房間隔缺損有不同的解剖類型，包括卵圓孔未閉、原發(fā)孔未閉、繼發(fā)孔未閉等。卵圓孔是胎兒時期容許血液自右心房流入左心房的孔道，出生后逐漸閉塞。若年齡大于3歲的幼兒卵圓孔仍未閉合者為卵圓孔未閉（patent fora men oval---PFO）。但在20%-25%的成人中[2]，尚留下極小的裂隙，在正常情況下左心房的壓力高于右心房，該活瓣關閉，不發(fā)生分流，因此無病理生理改變。最常見的房間隔缺損為繼發(fā)孔未閉型缺損，約占80%。位于心房間隔的中部卵圓窩處，直徑較大，常在1-3cm之間。

近年卵圓孔未閉的存在與不明原因缺血性腦卒中發(fā)生的關系越來越受到重視。根據(jù)國外統(tǒng)計，有10%-40%的卵圓孔未閉（PFO）可發(fā)生缺血性腦卒中。PFO的檢查方法較多，經(jīng)食管超聲較好，但為侵入性，患者不宜接受，目前主要通過經(jīng)胸部彩超來實現(xiàn)。卵圓孔未閉主要表現(xiàn)為：缺損多在房間隔中部，呈多彩性，分流量較少，一般不引起癥狀。本例不呈多彩性，分流量較多。盡管也出現(xiàn)在房間隔中部，但繼發(fā)孔缺損解剖上更接近于卵圓窩，也是靠近中斷，彩超上絕對分開是較困難的。同時右房偏大（43mm），體檢P2亢進，有3級傳導性收縮期雜音，表現(xiàn)右房負荷過重，左向右分流較多，可能更支持房間隔缺損，而不太支持PFO。已有病例對照研究顯示，在不明原因的腦缺血事件的人群中，PFO的發(fā)生率較普通人群高出3倍，伴有PFO的患者在經(jīng)歷一次癥狀性腦缺血事件后，再次腦卒中和TIA的復合概率每年為3%。

另方面，從解剖角度看，PFO僅是房間隔缺損分類的一個類型，其血流動力學、病理生理大致是相似的。如上述，本例符合房間隔缺損（繼發(fā)孔未閉）可能性更大些。由此可產生與PFO一樣的癥狀。因此我們采用了房間隔缺損（繼發(fā)孔未閉）這一診斷，而未采用PFO。

至于卵圓孔未閉引起暈厥的原因尚有爭議[3]。大多數(shù)認為與“反常栓塞（paradoxical embolism）”有關。遺憾的是目前尚未發(fā)現(xiàn)栓子的證據(jù)。但從封堵治療的效果看，還是支持TIA與PFO有關。臨床上“反常栓塞”又稱“逆向栓塞”。一項研究顯示：55歲以下的不明原因的腦卒中患者中，伴有PFO的達56%，明顯高于對照組。因而認為PFO，特別是年輕的不明原因的TIA為其獨立危險因素。一般情況下是左向右分流，但少數(shù)情況下如Valsalva動作或咳嗽等可致短暫性右心內壓增高，引起一過性右向左的分流，這為“反常栓塞”提供了病理學基礎。PFO引起腦卒中的可能機制還有：PFO相關房性心律失常致心房內血栓形成;PFO合并房間隔瘤（atrial septal aneurysm，ASA）;PFO相關的高凝狀態(tài)等。

參考文獻

[1] 王立群.血管迷走性暈厥[J].心血管病學進展，2009，30（2）：187.

[2] 董承瑯，陶壽淇，陳灝珠.實用心臟病學[M].第三版.上海科學技術出版社，1993：629.

[3] 張云，曾智.卵圓孔未閉封堵治療預防腦卒中的再認識[J].心血管病學進展，2014，35（3）：275.