牛宣耀??

【摘要】目的：觀察全麻聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉效果。方法：選擇100例老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。觀察組采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，對(duì)照組僅采用全麻，對(duì)比麻醉效果、拔管時(shí)間、完全清醒時(shí)間、血壓變化、心率變化。結(jié)果：觀察組麻醉效果、恢復(fù)自主呼吸、拔管時(shí)間、血壓、心率變化情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<005）。結(jié)論：全麻聯(lián)合硬膜外麻醉安全、有效，可用于老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

【關(guān)鍵詞】老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)；硬膜外麻醉；全麻

【中圖分類號(hào)】R6142，R6574【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2015）01-0062-02

膽囊切除術(shù)是膽道外科常用的手術(shù)，該術(shù)式分為兩種：一種為由膽囊管開始順行性切除，一種為由膽囊底部開始逆行性切除。傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)對(duì)于老年患者痛苦大、創(chuàng)傷大、針對(duì)性差、傷口難以愈合，同時(shí)術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥[1]，導(dǎo)致該術(shù)式難以被患者和家人接受。隨著近年來電子技術(shù)以及各種內(nèi)窺鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已作為治療膽囊疾患的最為廣泛的術(shù)式。腹腔鏡膽囊切除術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦小、費(fèi)用低、恢復(fù)快、對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境干擾小，對(duì)呼吸功能影響小、手術(shù)并發(fā)癥和死亡率低，住院時(shí)間短和節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，此術(shù)式迅速為外科醫(yī)師及患者所接受。老年膽囊疾病患者在有膽囊疾病的同時(shí)往往還有高血壓、糖尿病、冠心病等較多基礎(chǔ)性疾病，而老年患者通常循環(huán)儲(chǔ)備功能降低、心血管調(diào)節(jié)能力較差，易發(fā)生明顯低血壓，給麻醉帶來一定的困難。針對(duì)同時(shí)患有多種疾病的老年患者實(shí)施麻醉，選擇以快速、短效、能緩解人工氣腹不適、避免CO2氣腹性生理變化為原則。筆者選擇2011年1月至2014年7月治療的膽囊疾病100例老年患者，對(duì)其分別采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉和單純?nèi)砺樽?，比較兩種麻醉方式對(duì)患者呼吸循環(huán)的影響及麻醉效果，現(xiàn)將應(yīng)用情況報(bào)道如下。

1資料與方法

11一般資料選擇100例老年膽囊疾病患者，其中男性67例，女性33例，年齡54～71歲，平均年齡（606±51）歲，體重46～87kg，平均（6534±1329）kg，病程6個(gè)月至2年，平均病程為（13±02）年。所有患者中慢性膽囊炎23例、化膿性膽囊炎合并局限性腹膜炎28例、萎縮性膽囊炎38例、急性膽囊炎3例、結(jié)石性膽囊炎合并胰腺炎8例；其中合并糖尿病12例、慢性氣管炎16例、心腦血管疾病13例、慢性胃炎8例、高血壓7例、貧血2例、慢阻肺等基礎(chǔ)疾病16例。所有入選患者排除精神異常，無急性梗阻性化膿性膽管炎，無椎管內(nèi)麻醉禁忌，無急性壞死性胰腺炎，心、肺、腎、肝功能不全的患者，無嚴(yán)重門脈高壓癥的患者，無嚴(yán)重出血性疾病患者。所有患者均知情并簽署知情同意書。隨機(jī)將100例患者分為對(duì)照組和觀察組兩組，每組各50例，對(duì)照組采用單純?nèi)椋^察組采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉。兩組患者在年齡、病情、病癥等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），具有可比性。

12治療方法

121術(shù)前檢查術(shù)前醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行全面、綜合的術(shù)前評(píng)估，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，包括：彩色多普勒超聲、口服膽囊造影劑，在術(shù)前1d常規(guī)麻醉訪視患者并評(píng)估對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力，術(shù)前胸片、心動(dòng)圖及血?dú)夥治?，術(shù)前心肺功能進(jìn)行測定，對(duì)患者的肝、肺、腎等器官功能評(píng)估，糾正電解質(zhì)紊亂；若患者有高血壓，術(shù)前應(yīng)將患者的血壓控制在120～140/80～90mmHg范圍；患有慢性支氣管炎的患者術(shù)前進(jìn)行抗感染治療，患有糖尿病的患者術(shù)前將空腹血糖控制在63～78mol/L。

122麻醉方法患者術(shù)前禁食、禁飲12h，插胃管、尿管，必要時(shí)可全消化道清腸，術(shù)前30min肌注阿托品05 mg，苯巴比妥那01g，患者進(jìn)入手術(shù)室后連續(xù)監(jiān)測平均動(dòng)脈壓、心率及心電圖、血氧飽和度，開放靜脈輸入平衡液。對(duì)照組：開放靜脈后，用咪唑安定006mg/kg，依托咪酯02mg/mg，異丙酚1mg/kg，芬太尼2g/kg，維庫溴銨015 mg/kg，行全麻快誘導(dǎo)氣管插管后控制呼吸，待血壓穩(wěn)定，硬膜外注入1%利多卡因和05% 羅哌卡因混合液7ml。麻醉維持以微泵泵注丙泊酚055mg/（kg·min-1），瑞芬太尼015g/（kg·min-1），間斷注射維庫溴銨。觀察組：在全麻誘導(dǎo)前先行硬膜外穿刺，患者取左側(cè)臥位，取T8-9或T9-l0間隙穿刺，成功后置管并妥善固定。向頭側(cè)置管3cm并注入4ml濃度為2%的利多卡因之后，密切觀察是否出現(xiàn)異常，測定阻滯平面后行全麻誘導(dǎo)氣管插管，全麻誘導(dǎo)用藥同對(duì)照組。

13觀察指標(biāo)術(shù)中觀察并記錄術(shù)中血壓變化、心率變化、自主呼吸恢復(fù)、氣管插管拔除時(shí)間、完全清醒時(shí)間、麻醉效果。

14術(shù)中麻醉效果[1]滿意：患者在術(shù)中沒有痛感，肌肉松弛；良好：患者在術(shù)中沒有痛感，患者訴肌稍緊，但不影響醫(yī)生的手術(shù)操作；不滿意：患者在術(shù)中有痛感，需加用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，患者訴肌稍緊，影響手術(shù)操作。

3討論

老年膽囊疾病患者手術(shù)治療有相應(yīng)的特點(diǎn)，隨著老年人年齡的增高，老年人全身器官呈退行性變化，心血管、呼吸系統(tǒng)也發(fā)生衰老性退變，加之其常合并多種疾病，代償能力明顯下降，對(duì)麻醉和手術(shù)的承受能力降低，因此對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力較差。對(duì)老年膽囊疾病患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能選擇對(duì)生理干擾小、作用時(shí)間短，較易調(diào)控的麻醉藥和麻醉方法，手術(shù)麻醉后能盡早恢復(fù)其正常活動(dòng)，控制CO2氣腹給機(jī)體帶來的一系列生理紊亂，因此，選擇合適的麻醉方法和藥物對(duì)老年人尤為重要，力爭用小劑量的藥物達(dá)到最佳的麻醉效果。腹腔鏡膽囊切除術(shù)因?yàn)閯?chuàng)傷小，痛苦小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、費(fèi)用低、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，深受患者及家屬的認(rèn)可[2]。以往臨床上對(duì)老年患者進(jìn)行膽囊切除術(shù)時(shí)多采用全麻的麻醉方式，全麻時(shí)大多采用氣管插管，這種麻醉方式往往會(huì)增加拔管后并發(fā)癥發(fā)生，特別是造成老年患者呼吸道感染、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生。針對(duì)老年患者在進(jìn)行腹腔膽囊切除術(shù)時(shí)采用全麻，造成并發(fā)癥多的這種情況，臨床上通常在全麻的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用硬膜外麻醉。硬膜外麻醉多適用于腹部及以下的手術(shù)，包括泌尿、婦產(chǎn)及下肢手術(shù)，具有麻醉費(fèi)用低、可控性強(qiáng)等特點(diǎn)。對(duì)于老年腹腔膽囊切除術(shù)的患者采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉能抑制傷害性刺激對(duì)機(jī)體的影響。全麻具有保持患者呼吸道通暢、供氧充分及血流動(dòng)力學(xué)影響較小等優(yōu)點(diǎn)。但其也有一定局限性，患者在進(jìn)行全麻后僅抑制大腦皮層、邊緣系統(tǒng)和下丘腦對(duì)大腦皮層的投射系統(tǒng)，同時(shí)導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增加，使交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，造成患者心率增快及血壓升高。全麻聯(lián)合硬膜外麻醉能夠優(yōu)勢互補(bǔ)，用藥靈活，蘇醒迅速，減少全麻用藥量，能夠減少心臟做功，降低心肌氧耗，改善心臟血流分布；術(shù)中能有效改善呼吸功能，消除牽拉反射引起的不良反應(yīng)，使血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，麻醉效果優(yōu)良，同時(shí)避免了術(shù)中疼痛或躁動(dòng)，蘇醒快，使患者術(shù)后恢復(fù)期更安靜、更舒適、更平穩(wěn)。綜上所述，硬膜外麻醉聯(lián)合全麻是老年患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)較好的麻醉方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：20140927）