吳曉尉，季洪贊，許蓮娥，汪芳裕

(中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 南京 210002)

功能性消化不良(FD)是臨床常見的功能性消化疾病，北美地區(qū)和亞太地區(qū)的患病率為20% ～30%[1－3]。我國(guó)因消化不良癥狀就診的患者約占消化內(nèi)科門診患者的50%，其中絕大多數(shù)為FD[4－5]。FD的發(fā)病可能與幽門螺桿菌感染、胃腸動(dòng)力障礙、內(nèi)臟感覺異常以及精神、心理因素等有關(guān)[6－7]。由于FD的病因與發(fā)病機(jī)制至今尚不明確，受多種因素影響，單用胃腸動(dòng)力藥物治療FD療效并不滿意。復(fù)方阿嗪米特是一種含利膽藥、消化酶、祛氣劑的助消化藥物，近年來在臨床逐漸推廣。本研究中對(duì)復(fù)方阿嗪米特聯(lián)合胃腸動(dòng)力藥治療FD的療效進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

檢索策略:計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)及 PubMed，EMBASE，Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞為復(fù)方阿嗪米特、消化不良，英文檢索詞為compound azintamide，functional dyspepsia。納入標(biāo)準(zhǔn):復(fù)方阿嗪米特聯(lián)合胃腸動(dòng)力藥治療FD的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);研究對(duì)象符合FD羅馬Ⅱ[8]或羅馬Ⅲ[9]診斷標(biāo)準(zhǔn);試驗(yàn)組聯(lián)用復(fù)方阿嗪米特和胃腸動(dòng)力藥，對(duì)照組單用胃腸動(dòng)力藥。排除標(biāo)準(zhǔn):未設(shè)立對(duì)照組或組間均衡性差，無可比性;納入研究未采用療效作為結(jié)局指標(biāo);無法獲得全文且無詳細(xì)摘要的文獻(xiàn)或無法提取數(shù)據(jù)的研究。文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià):由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和評(píng)價(jià)質(zhì)量。排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)，對(duì)可能納入的試驗(yàn)閱讀全文，以確定是否最終納入研究，意見不統(tǒng)一時(shí)征求第三方意見。納入研究和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用改良Jadad量表[10]，評(píng)分1～3分視為低質(zhì)量，4～7分則視為高質(zhì)量。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件行Meta分析。對(duì)連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差及其95%CI表示，對(duì)分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度及其95%CI表示。對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并分析;結(jié)果顯示各研究間存在異質(zhì)性，應(yīng)對(duì)異質(zhì)性來源進(jìn)行分析;若無明顯臨床異質(zhì)性而存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析[11]，納入足夠多的研究，則進(jìn)行漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚[12]。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果與質(zhì)量評(píng)價(jià)

初步檢索得到321篇文獻(xiàn)，通過標(biāo)題和摘要篩選，初步排除258篇不符合要求的文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀全文并依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終入選23篇文獻(xiàn)[13－35]。共納入2 412例 FD患者，試驗(yàn)組1 238例，對(duì)照組1 174例。改良Jadad評(píng)分量表對(duì)23個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，Jadad評(píng)分1～2分，均為低質(zhì)量。

2.2 療效評(píng)價(jià)

納入的研究間存在明顯異質(zhì)性(χ2=46.76，I2=53%，P=0.002)，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，復(fù)方阿嗪米特聯(lián)合胃腸動(dòng)力藥治療FD的總有效率顯著高于單用胃腸動(dòng)力藥(RR=1.38，95%CI=1.29 －1.47，P ＜0.000 01，圖 1)。

2.3 亞組分析

聯(lián)用多潘立酮:共10項(xiàng)研究評(píng)估，各項(xiàng)研究間存在明顯異質(zhì)性(χ2=25.35，I2=64% ，P=0.003)，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，復(fù)方阿嗪米特聯(lián)合多潘立酮治療FD的有效率顯著高于單用多潘立酮(RR=1.52，95%CI=1.32 －1.74，P ＜0.000 01，圖 2)。

聯(lián)用伊托必利:共5項(xiàng)研究評(píng)估，各項(xiàng)研究間無明顯異質(zhì)性(χ2=6.18，I2=35% ，P=0.19)，應(yīng)用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，復(fù)方阿嗪米特聯(lián)合伊托必利治療FD的有效率顯著高于單用伊托必利(RR=1.40，95%CI=1.27 －1.54，P ＜0.000 01，圖 3)。

聯(lián)用莫沙必利:共4項(xiàng)研究評(píng)估，各項(xiàng)研究間無明顯異質(zhì)性(χ2=0.98，I2=0% ，P=0.81)，應(yīng)用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，復(fù)方阿嗪米特聯(lián)合莫沙必利治療FD的有效率顯著高于單用莫沙必利(RR=1.28，95%CI=1.18 －1.38，P ＜0.000 01，圖 4)。

聯(lián)用曲美布汀:共4項(xiàng)研究評(píng)估，各項(xiàng)研究間無明顯異質(zhì)性(χ2=5.94，I2=50%，P=0.11)，應(yīng)用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，復(fù)方阿嗪米特聯(lián)合曲美布汀治療FD的有效率顯著高于單用曲美布汀(RR=1.30，95%CI=1.19 －1.42，P ＜0.000 01，圖 5)。

2.4 不良反應(yīng)

13項(xiàng)研究中，試驗(yàn)組個(gè)別患者出現(xiàn)腹瀉、腸鳴、惡心、頭暈、口干等不良反應(yīng);6項(xiàng)研究報(bào)道了試驗(yàn)組未出現(xiàn)不良反應(yīng);4項(xiàng)研究未描述不良反應(yīng)發(fā)生的情況。所有研究均未報(bào)道試驗(yàn)組發(fā)生明顯嚴(yán)重不良反應(yīng)。

圖1 復(fù)方阿嗪米特聯(lián)合胃動(dòng)力藥治療FD的總有效率分析

圖2 復(fù)方阿嗪米特聯(lián)合多潘立酮治療FD的有效率分析

圖3 復(fù)方阿嗪米特聯(lián)合伊托必利治療FD的有效率分析

圖4 復(fù)方阿嗪米特聯(lián)合莫沙比利治療FD有效率分析

圖5 復(fù)方阿嗪米特聯(lián)合曲美布汀治療FD的有效率

2.5 發(fā)表偏倚

對(duì)納入的研究行漏斗圖分析，結(jié)果顯示漏斗圖不對(duì)稱，見圖6，表明可能存在發(fā)表偏倚。主要原因?yàn)殛幮越Y(jié)果的試驗(yàn)可能未發(fā)表，也可能與試驗(yàn)組及對(duì)照組的藥物應(yīng)用和療程不同，以及部分研究樣本量偏小有關(guān)。

圖6 基于總有效率的發(fā)表偏倚分析

3 討論

FD病程相對(duì)較長(zhǎng)、療效相對(duì)較差，多無法徹底根治，臨床治療目標(biāo)主要是緩解或消除消化不良的癥狀從而改善生活質(zhì)量，避免或去除誘因，降低復(fù)發(fā)的概率。但總體來說，F(xiàn)D尚缺乏統(tǒng)一有效的治療方案[36]。合理的聯(lián)合治療對(duì)FD可能是有益的，較常見的有胃腸動(dòng)力藥聯(lián)合助消化藥物、制酸藥物聯(lián)合胃腸動(dòng)力藥、助消化藥物聯(lián)合抗抑郁藥物等。約50%的FD患者存在胃腸動(dòng)力異常，如胃排空異常、十二指腸動(dòng)力改變、進(jìn)食后胃內(nèi)食物分布異常等，被認(rèn)為是導(dǎo)致FD發(fā)生的主要病理生理因素[37]。胃腸動(dòng)力藥是以往常規(guī)治療FD的主要藥物，目前應(yīng)用較多包括多潘立酮、伊托必利、莫沙必利、曲美布汀等[38]。

復(fù)方阿嗪米特含阿嗪米特、淀粉酶、蛋白酶、脂肪酶、纖維素酶、二甲基硅油等成分。阿嗪米特為強(qiáng)效促膽汁分泌藥物，不僅能增加膽汁分泌量，還可提高胰酶活性;二甲基硅油能降低胃內(nèi)液體表面張力，消除胃內(nèi)氣體，有減輕腹脹的作用;淀粉酶、蛋白酶和脂肪酶改善碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的消化和吸收，增強(qiáng)機(jī)體的消化功能，減少腸腔細(xì)菌的分解產(chǎn)物特別是氣體的產(chǎn)生，從而改善腹部不適和腹脹等癥狀;纖維素酶有促進(jìn)消化吸收纖維和改善其他消化酶功能的作用[39－40]。研究顯示，復(fù)方阿嗪米特治療2周后，除便秘癥狀外各消化不良癥狀積分均顯著下降，可見復(fù)方阿嗪米特治療各種病因相關(guān)性消化不良安全有效，依從性好[41]。

Meta分析結(jié)果顯示，復(fù)方阿嗪米特聯(lián)合胃腸動(dòng)力藥治療FD的療效明顯優(yōu)于單獨(dú)使用胃腸動(dòng)力藥，且安全性較高，未發(fā)現(xiàn)明顯嚴(yán)重不良反應(yīng)。亞組分析顯示，復(fù)方阿嗪米特分別聯(lián)合常規(guī)胃腸動(dòng)力藥多潘立酮、伊托必利、莫沙必利和曲美布汀等治療FD均有顯著療效改善。不足之處在于部分納入的研究未描述不良反應(yīng)發(fā)生情況，因而無法對(duì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行合并分析，只能進(jìn)行簡(jiǎn)要描述;納入的研究質(zhì)量較低，Jadad評(píng)分均為1～2分，多數(shù)研究對(duì)隨機(jī)化方法、分配隱藏、盲法和失訪、退出等描述不全。因此，仍然需要高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果。

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