陳 蓉

(河北省張家口市康?？h中醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 張家口 076650)

宮腔粘連是指因感染、宮腔內(nèi)手術操作、放射等導致的宮腔或?qū)m頸管基底層內(nèi)膜損傷后出現(xiàn)的宮頸管和子宮壁相互粘連[1]，是導致育齡婦女閉經(jīng)、不孕、月經(jīng)量減少、周期性腹痛、早產(chǎn)、自然流產(chǎn)、胚胎異常種植等的常見原因[2]。宮腔鏡下宮腔粘連分解術(TCRA)是治療宮腔粘連的理想方法，術后防止宮腔再粘連一直是臨床研究的重點，公認的有效辦法是宮內(nèi)放置節(jié)育器(IUD);同時，術后給予雌激素人工周期治療以促進子宮內(nèi)膜再生及修復的方法也得到廣泛認同。本研究中在TCRA聯(lián)合IUD及雌激素應用的基礎上，增加了球囊子宮支架宮內(nèi)放置，并對不同劑量雌激素給藥方案治療宮腔粘連的效果進行了對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2014年6月我院婦科收治的因月經(jīng)量過少[3]或繼發(fā)性閉經(jīng)等原因就診而被診斷為宮腔粘連并行TCRA的患者74例。納入標準:年齡20～45歲;中、重度宮腔粘連;月經(jīng)量減少(或閉經(jīng))連續(xù)3個月以上。排除標準:不明原因陰道不規(guī)則流血;子宮腺肌病或子宮內(nèi)膜異位癥;因垂體性、卵巢性、下丘腦性閉經(jīng)或子宮內(nèi)膜結(jié)核所致閉經(jīng);乳腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常結(jié)節(jié);血栓性疾病及家族史;子宮肌瘤≥3 cm;嚴重肝腎功能異常。74例患者中，年齡 25～44歲，平均(35.25±5.21)歲;產(chǎn)次 0～4次;宮內(nèi)操作次數(shù)1～6次;月經(jīng)連續(xù)減少4～11個月。據(jù)隨機數(shù)字表法分為大劑量激素組(A組)與常規(guī)劑量激素組(B組)，各37例。兩組患者一般資料比較，無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

1.2 治療方案

手術方案:于月經(jīng)干凈后3～7 d行TCRA，每日消毒陰道，術前一晚常規(guī)陰道后穹窿放置米索前列醇400 μg。在腰硬聯(lián)合麻醉下，取膀胱截石位，夾閉尿管，保持膀胱適度充盈，采用深圳邁瑞生物醫(yī)療全數(shù)字DP－6600型便攜式超聲診斷儀查看子宮大小及位置，超聲監(jiān)護下沿子宮方向?qū)⑻结樚饺雽m腔，了解子宮深度及方向，用宮頸擴張棒將宮頸緩慢擴張至7～12號，緩慢置入奧林巴斯公司9 mm被動式連續(xù)灌流宮腔電切鏡，逐漸推進至宮底，環(huán)狀電極和針狀電極互相配合切割分離粘連帶，修復宮腔，尋找殘留的內(nèi)膜島，盡量暴露輸卵管開口。

表1 兩組患者一般資料比較(X ± s，n=37)

術后處理:A組患者TCRA術后宮腔放置球囊子宮支架(型號J－BUS－404000，美國)，向球囊內(nèi)注入3～5 mL無菌生理鹽水，術后抗菌藥物預防感染，術后7 d取出球囊并植入宮內(nèi)節(jié)育器母體樂;術后第1天開始口服補佳樂片(德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字J20080036，規(guī)格為每片1 mg)，每日1次，每次5片，連服21 d;后10 d加服地屈孕酮片(荷蘭Abbott公司，進口藥品注冊證號H20110211，規(guī)格為每片10 mg)，每日1次，每次1片，促進形成撤退性出血;下一月經(jīng)周期于月經(jīng)第3天開始重復前方式用藥，連續(xù)用藥3個月經(jīng)周期。B組TCRA術畢宮內(nèi)放置宮內(nèi)節(jié)育器母體樂，術后第1天開始口服補佳樂、每日1次、每次2片，連服21 d，后10 d加服地屈孕酮10mg形成撤退性出血;下一月經(jīng)周期第3天開始，重復前方式用藥，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。

1.3 觀察指標及療效判定標準

術后隨訪3個月，每月常規(guī)宮腔鏡檢查，評估是否有粘連復發(fā)，評估宮腔形態(tài)是否規(guī)則及內(nèi)膜情況，比較兩組患者術后月經(jīng)量變化，綜合判定臨床療效。宮腔粘連率=(重度粘連+中度粘連+輕度粘連)/總例數(shù)×100%。臨床療效判定標準:治愈為子宮形態(tài)正常，月經(jīng)恢復正常，鏡下可見雙側(cè)輸卵管開口;好轉(zhuǎn)為宮腔形態(tài)基本正常，月經(jīng)量較術前增加，鏡下僅見一側(cè)輸卵管開口或雙側(cè)輸卵管開口均不可見;無效為術后宮腔再次粘連，需行二次手術治療。前兩者合計為總有效。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析。定量數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗均符合正態(tài)分布，比較行兩樣本 t檢驗;定性數(shù)據(jù)比較行 χ2檢驗;單向有序列聯(lián)表數(shù)據(jù)比較采用Mann－Whitney U秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。

表2 兩組患者術后月經(jīng)量比較(X ± s，mL，n=37)

表3 兩組患者術后3個月宮腔粘連率比較[例(%)，n=37]

表4 兩組患者術后3個月臨床療效比較[例(%)，n=37]

3 討論

子宮內(nèi)膜基底層組織結(jié)構(gòu)破壞及功能異常是引起宮腔粘連的主要原因[4]。大多數(shù)宮腔粘連存在與妊娠相關的三聯(lián)征，即感染、宮腔機械操作、低雌激素狀態(tài)，其中對子宮內(nèi)膜基底層不可逆的損害，導致內(nèi)膜失去再生功能是最重要的原因[5]。目前得到國內(nèi)外學者廣泛認同治療宮腔粘連的方法是TCRA聯(lián)合宮內(nèi)放置物理屏障及口服雌激素的綜合療法[6]，但TCRA術后約62.5%的患者發(fā)生宮腔再次粘連[7]，因此術后如何防止宮腔再粘連是治療的重點。本研究采用TCRA+宮內(nèi)節(jié)育器置入+雌激素基礎上，增加了宮內(nèi)置入球囊子宮支架，同時增加了雌激素的劑量，結(jié)果顯示，TCRA+宮內(nèi)置入節(jié)育器+大劑量雌激素聯(lián)合球囊子宮支架置入的綜合療法比常規(guī)劑量的雌激素組宮腔粘連率顯著降低，有效增加了月經(jīng)量，顯著提高了臨床療效。

TCRA的手術方法及手術技巧直接關系手術效果及術后再粘連的發(fā)生[8－9]。TCRA術后再粘連率高，臨床常用功能放置節(jié)育器的方法，在宮腔內(nèi)形成物理屏障，隔絕宮腔內(nèi)創(chuàng)面，但節(jié)育器面積有限，子宮前后壁不能完全被分離，部分部位仍會再次發(fā)生粘連，粘連甚至將節(jié)育環(huán)包裹，臨床應用也有一定局限性?？诜萍に乜纱龠M子宮內(nèi)膜的修復，加速內(nèi)膜再生，覆蓋子宮傷口，防止新粘連形成。因此TCRA術后給予雌孕激素人工周期治療促進子宮內(nèi)膜修復得到了廣泛認同，但內(nèi)膜基底層受損嚴重的子宮內(nèi)膜上雌孕激素受體數(shù)量極少，受損的內(nèi)膜對雌激素的反應性降低，如果仍應用常規(guī)劑量的雌激素，效果不會很好[10]。因此，本研究中在人工周期治療中加大了雌激素劑量，達到了較佳的治療效果。

TCRA術后1個月為瘢痕修復前，此期間出現(xiàn)炎性滲出、肉芽增生及膜狀粘連，如內(nèi)膜尚未修復則可能發(fā)生再次粘連[11]。此時宮內(nèi)置入節(jié)育器，利用物理屏障隔離宮腔創(chuàng)面，再給予大劑量雌激素，則可最大程度刺激子宮內(nèi)膜，加速宮腔裸露區(qū)上皮化，促進瘢痕表面上皮再生，防止粘連復發(fā)。球囊子宮支架由球囊、導管和導管座組成硅膠支架，TCRA術后置入球囊子宮支架，起到機械屏障及支架作用，球囊外形呈三角形，與子宮生理形態(tài)相符，支持宮腔邊緣及雙側(cè)宮角的充分分離，在術后粘連高發(fā)期間置入球囊支架，可最大限度分離子宮內(nèi)壁，并均衡了子宮內(nèi)壁所承受的壓力[12]，不但有效止血，也促進內(nèi)膜沿支架表面規(guī)律生長。本研究中對中重度宮腔粘連患者行TCRA術后置入球囊子宮支架分離子宮內(nèi)壁，防止粘連，1周后置入宮內(nèi)節(jié)育器，機械性抑制子宮收縮造成的再度粘連。同時給予大劑量雌激素周期治療，一方面有效隔離子宮內(nèi)壁，避免再度粘連;另一方面促進子宮內(nèi)膜的修復與再生。

綜上所述，大劑量雌激素可促進TCRA術后子宮內(nèi)膜修復，TCRA后短期放置球囊子宮支架續(xù)用宮內(nèi)節(jié)育器，可機械性抑制子宮收縮，二者聯(lián)合使用可顯著降低TCRA術后宮腔粘連發(fā)生率，有助于恢復正常月經(jīng)量，較單用常規(guī)劑量雌激素周期療法提高了臨床有效率。

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