蔡少華，林茂增

(中國人民解放軍第175醫(yī)院兒科，福建 漳州 363000)

癲癇的病理改變是各種誘發(fā)因子引起腦實質(zhì)神經(jīng)元間歇性放電異常，最終導致神經(jīng)功能障礙。丙戊酸是治療小兒癲癇的常用藥物，但目前尚存在部分患兒不能通過丙戊酸進行控制[1]。近年來，提倡使用拉莫三嗪添加－替換治療方案，可通過抑制興奮性氨基酸的釋放而減少小兒難治性癲癇的發(fā)生。筆者觀察了拉莫三嗪聯(lián)合丙戊酸治療該病的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取我院2009年1月至2014年3月收治的小兒難治性癲癇患兒100例，均符合國家制訂的小兒難治性癲癇診斷標準[2];均經(jīng)過6個月以上丙戊酸治療后仍無效(發(fā)病次數(shù)減少＜50%);排除存在其他原因引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，存在心、肺等嚴重器官功能衰竭的癥狀，或1個月內(nèi)服用過其他可能與本次研究所用藥物療效相似或沖突的藥物。100例患兒中，男54例，女46例;年齡 4～15 歲，平均(6．5±0．3)歲;病程 1～8 年，平均(4．26±0．39)年。根據(jù)患兒的臨床類型分成4組，包括全面強直－陣攣發(fā)作(大發(fā)作)患兒19例，稱為大發(fā)作組;復雜部分發(fā)作患兒32例，稱為復雜組;單純部分發(fā)作患兒37例，稱為單純組;失神發(fā)作(小發(fā)作)患兒12例，稱為小發(fā)作組。各組患兒一般資料比較，均無明顯差異(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

患兒入院后首先行常規(guī)治療以維持正常生命體征，同時停止與研究藥物相關的治療以減輕對試驗結(jié)果的干擾，待患兒生理指標穩(wěn)定后開始進行試驗藥物研究。研究前測定患兒血液中丙戊酸濃度是否處于效用范圍(60～120 μg/mL)，血藥濃度達標的患兒采用拉莫三嗪替換療法，即給予利必通(英國葛蘭素史克公司，進口藥品注冊證號H20080522)口服，初始劑量0．15 mg/(kg·d)，每日1次，服用2周后改為每日1次，每次0．3 mg/kg;此后每1～2周增加劑量，直至達到最佳療效劑量[通常為1～5 mg/(kg·d)];以最小有效劑量維持治療，以在保證療效的同時減少患兒的依賴性，同時防止持續(xù)用藥造成的不耐受現(xiàn)象[3]。研究前丙戊酸血藥濃度未達標的患兒采用拉莫三嗪添加療法，治療開始時首先給予丙戊酸鈉片(杭州賽諾菲制藥有限公司，批號為T－9904)口服，每日30 mg/kg，直至患兒血藥濃度達到效用范圍，其后緩慢減少丙戊酸鈉用量并按照上述方法使用拉莫三嗪[4]?；純壕捎米钚∮行┝烤S持治療，后期可根據(jù)患兒病情進展調(diào)整劑量，根據(jù)癥狀體征改善情況評估用藥效果。用藥期間，密切監(jiān)測與隨訪患兒狀況，出現(xiàn)不良反應立即停藥。

1．3 療效判定標準

觀察指標[5]為患兒平均每月癲癇的發(fā)病次數(shù)及改善情況。根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢驗指標綜合分為以下幾種療效等級:完全控制，治療3個月后癲癇無發(fā)作或發(fā)作次數(shù)減少≥95%;顯效，治療3個月后癥狀和體征基本消失，癲癇發(fā)作次數(shù)減少≥80%;有效，治療3個月后癥狀和體征部分消失，癲癇發(fā)作次數(shù)減少≥50%;無效，治療3個月后患兒癥狀和體征無改善，癲癇發(fā)作次數(shù)減少＜50%甚至出現(xiàn)惡化，其余檢驗指標改善不明顯。總有效=完全控制+顯效+有效。

1．4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13．2統(tǒng)計軟件分析。臨床癥狀療效比較行卡方檢驗，計量資料比較行 t檢驗。P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。

表1 各型癲癇患兒臨床療效比較[例(%)]

表2 各型癲癇患兒不同時期發(fā)病次數(shù)比較(，次)

表2 各型癲癇患兒不同時期發(fā)病次數(shù)比較(，次)

組別大發(fā)作組(n=19)復雜組(n=32)單純組(n=37)小發(fā)作組(n=12)治療前3個月44．37 ± 4．92 28．65 ± 6．36 22．76 ± 1．63 13．64 ± 2．28治療后3個月31．56 ± 3．47 11．83 ± 2．08 11．58 ± 2．33 4．71 ± 3．28治療后6個月31．05 ± 3．11 12．05 ± 2．13 11．29 ± 2．15 4．26 ± 1．07

3 討論

癲癇近年來發(fā)病率日益增加，故其病程進展及治療措施已逐漸受到重視[6]。常規(guī)抗癲癇治療藥物丙戊酸的作用機制是通過血腦屏障增強以γ氨基丁酸(GABA)為代表的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮作用，是有效的非鎮(zhèn)靜性抗驚厥藥[7]。難治性癲癇指每月發(fā)病次數(shù)≥5次且經(jīng)過6個月以上丙戊酸治療后仍為無效(發(fā)病次數(shù)減少＜50%)，常造成行為異常及心理問題，嚴重者可引起死亡[8]。近年來，提倡使用拉莫三嗪添加－替換治療方案。拉莫三嗪可通過抑制谷氨酸等興奮性氨基酸的釋放穩(wěn)定膜電位，同時作用于離子通道減少異常放電。拉莫三嗪在抗癲癇治療中并不作為用藥主體而只是用于添加－替換治療，是丙戊酸治療的重要補充，可在不影響丙戊酸在機體內(nèi)正常代謝的前提下增強丙戊酸的血藥濃度，在減少必要用量的同時可減少不良反應發(fā)生的可能性，并擴大治療的有效范圍。在抗癲癇治療的機制上，丙戊酸可增強GABA能神經(jīng)元的作用，而拉莫三嗪則通過抑制興奮性氨基酸的釋放減少放電異常。

本研究結(jié)果顯示，治療3個月后完全控制率復雜組最高而小發(fā)作組最低，治療無效率最高的是大發(fā)作組，治療總有效率最高的是小發(fā)作組，組間總有效率比較差異顯著(P＜0．05);治療后3，6個月的發(fā)病次數(shù)較治療前均有明顯下降具有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，而治療后3個月與治療后6個月比較則差異較小，提示本療法療效較穩(wěn)定。研究中還發(fā)現(xiàn)，各組患兒均出現(xiàn)了一定的不良反應，主要包括多發(fā)皮疹、頭暈目眩、呼吸急促等，由于這些反應較輕微，且未見因嚴重皮疹而導致停藥的病例，故不作為主要考慮因素。

綜上所述，對丙戊酸應用無效的小兒難治性癲癇進行臨床干預時，使用拉莫三嗪添加－替換療法可在增強原治療效果的基礎上減少不良反應的發(fā)生，值得臨床推廣。

[1]曹錦紅．2008年至2010年我院抗癲癇藥物應用分析[J]．中國藥業(yè)，2012，21(5):41 － 43．

[2]盧華濤，李 妮，趙翠萍．拉莫三嗪首次治療小兒癲癇的臨床療效及不良反應分析[J]．北方藥學，2014，11(1):15 －16．

[3]錢旭萍．持續(xù)性靜脈泵入咪達唑侖治療小兒癲癇持續(xù)狀態(tài)73例的護理干預體會[J]．中國藥業(yè)，2013，22(11):63 －64．

[4]趙凌霞，黃 華，張本金．拉莫三嗪單藥治療新診斷小兒癲癇的臨床療效分析[J]．航空航天醫(yī)學雜志，2012，23(8):924－925．

[5]陳鳳民，邢 燕，任純明．拉莫三嗪聯(lián)合丙戊酸鈉治療小兒癲癇臨床觀察[J]．中華實用診斷與治療雜志，2014，28(8):828－829．

[6]孫 娟．探討小兒癲癇應用拉莫三嗪治療的臨床有效性與安全性[J]．中國實用醫(yī)藥，2014，9(30):121 －122．

[7]趙 亞．丙戊酸鈉聯(lián)合拉莫三嗪治療不同類型兒童癲癇的臨床觀察[J]．中國當代醫(yī)藥，2013，20(32):76 －78．

[8]趙立榮，張巧玲，楊光路．拉莫三嗪單藥治療新診斷小兒局限性癲癇41例療效觀察[J]．中國醫(yī)藥科學，2014，4(3):55 －57．