譚 潔，劉 竹

(四川省德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000)

高脂血癥性胰腺炎病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多、易反復(fù)發(fā)作，目前認(rèn)為與三酰甘油(TG)升高有關(guān)[1]。持續(xù)血漿過濾技術(shù)(CPP)目前應(yīng)用于高脂血癥性胰腺炎的輔助治療，但仍有一定應(yīng)用局限[2]。前列地爾脂微球注射液是以脂微球?yàn)樗幬镙d體的靜脈注射用前列地爾制劑，可有效保護(hù)前列地爾不易失活，具有易于分布到受損部位的靶向特性。前列地爾本身還能直接抑制胰腺外分泌，阻斷胰腺的病理過程[3]。筆者觀察了前列地爾脂微球注射液聯(lián)合持續(xù)血漿濾過技術(shù)治療高脂血癥性胰腺炎并進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至2014年1月我院收治的高脂血癥性胰腺炎患者78例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國急性胰腺炎診治指南》標(biāo)準(zhǔn)[4]，具有急性胰腺炎的臨床表現(xiàn);入院時(shí)TG≥11.3mmol/L，或TG雖低于11.3mmoL/L，但血清呈脂濁者;CT、超聲等影像學(xué)檢查符合胰腺炎改變。排除標(biāo)準(zhǔn):有引起急性胰腺炎其他致病因素，如膽道結(jié)石、酗酒、腫瘤、免疫、oddi括約肌功能障礙、藥物和細(xì)菌病毒感染等;入院前未接受抗胰酶治療。所有患者入組前均告知試驗(yàn)相關(guān)內(nèi)容及注意事項(xiàng)并簽署知情同意書，試驗(yàn)內(nèi)容報(bào)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)并獲批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各39例。對(duì)照組中，男 21例，女18例;年齡37～53歲，平均(45.83±5.33)歲。觀察組中，男 20例，女 19例;年齡 29～58歲，平均(43.93±8.97)歲。兩組患者一般資料比較，無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均采用傳統(tǒng)治療方案進(jìn)行基本治療，包括禁飲食，胃腸減壓、靜脈抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、抑制胰腺外分泌等。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行CPP輔助治療(美國Baxter公司，fenwalcs血細(xì)胞分離機(jī))，完成中心靜脈導(dǎo)管建立股靜脈雙腔靜脈導(dǎo)管后即進(jìn)行持續(xù)血漿濾過，濾過時(shí)血流速度控制在35～40 mL/min，連續(xù)72 h，停止CPP的指征為心率(HR)＜90次/分、呼吸頻率(R)＜20次/分。觀察組患者在進(jìn)行CPP治療的同時(shí)加用前列地爾脂微球注射液(哈藥集團(tuán)生物工程有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059787，規(guī)格為每支10μg)10μg，加入0.9%氯化鈉注射液100mL中靜脈滴注，2次/日，療程為14 d。兩組患者治療過程中均進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。血漿過濾過程中，要將所有管道做到無遮蔽，隨時(shí)觀察管道的連接狀況，保持體外循環(huán)中的血流速度為35～40 mL/min，防止管道脫落、堵塞等發(fā)生;護(hù)理人員對(duì)分離機(jī)和水處理系統(tǒng)進(jìn)行認(rèn)真監(jiān)測(cè)，防止氣栓發(fā)生;血漿過濾過程中和術(shù)后應(yīng)觀察患者有無出血征象，在術(shù)畢拔管時(shí)必須持續(xù)按壓，術(shù)后12 h內(nèi)要勤觀察患者的血管穿刺處，防止出血或血腫的發(fā)生;穿刺插管處的局部感染是嚴(yán)重的并發(fā)癥。操作中要高度謹(jǐn)慎，嚴(yán)格無菌，避免打開管道取血標(biāo)本。導(dǎo)管穿刺處每日換藥，嚴(yán)格無菌操作，保持敷料清潔、干燥，妥善固定，防止發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者治療前后生命體征、急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評(píng)分、淀粉酶及脂肪酶的變化情況。根據(jù)《急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》[5]評(píng)價(jià)療效:顯效為10 d內(nèi)，臨床癥狀及體征消失或緩解、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基本正常;有效為15 d內(nèi)，臨床癥狀及體征消失或緩解、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基本正常;無效為15 d內(nèi)，臨床癥狀及體征無改善。前兩者合計(jì)為總有效。同時(shí)觀察治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1及表2。治療過程中，對(duì)照組有2例輕度皮疹，經(jīng)抗過敏治療后癥狀好轉(zhuǎn)，總不良反應(yīng)發(fā)生率為5.13%;觀察組有1例出現(xiàn)輸液部位血管疼痛，考慮與血管刺激有關(guān)，予硫酸鎂濕敷后好轉(zhuǎn)，發(fā)生率為2.56%。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率間無顯著性差異(P ＞0.05)。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較(± s，n=39)

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較(± s，n=39)

注:與本組治療前相比，＊P ＜0.05;與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)相比，△P ＜0.05。

體溫(℃)呼吸(次/分)心率(次/分)APACHEⅡ評(píng)分(分)淀粉酶(U/L)脂肪酶(mmol/L)治療前38.69 ± 2.34 31.52 ± 9.34 136.52 ± 35.14 16.83 ± 5.84 1 058.35 ± 23.27 35.48 ± 5.98治療后24 h 38.06 ±2.55 29.33 ±9.91 122.63 ± 26.51 15.82 ±5.13 1 033.53 ± 29.43 28.33 ±6.14治療后48 h 37.57 ± 1.39＊26.41 ± 7.26＊113.52 ± 23.64＊13.43 ± 3.31＊862.39 ± 25.84＊15.39 ± 6.33＊治療后72 h 37.01 ± 1.17＊24.38 ± 5.52＊101.84 ± 11.39＊12.29 ± 2.85＊458.73 ± 19.68＊5.43 ± 1.02＊治療前38.81 ± 3.03 30.87 ± 8.59 133.29 ± 33.52 16.54 ± 5.47 1 049.33 ± 24.85 34.53 ± 5.74治療后24 h 37.86 ± 2.52＊△26.59 ± 5.39＊△113.39 ± 24.26＊△15.11 ± 4.98 913.84 ± 29.39＊△24.52 ± 5.99＊治療后48 h 37.25 ± 1.13＊△23.54 ± 3.81＊△101.28 ± 15.63＊△12.53 ± 3.54＊△662.55 ± 24.13＊△9.84 ± 1.53＊△治療后72 h 36.91 ± 2.24＊△19.37 ± 3.32＊△91.83 ± 11.52＊△11.51 ± 2.51＊△235.84 ± 15.58＊△2.37 ±1.13＊△指標(biāo) 對(duì)照組 觀察組

表2 兩組患者療效比較[例(%)]

3 討論

高脂血癥性胰腺炎約占急性胰腺炎的12.6%[6]。目前其發(fā)生機(jī)制有3種，較統(tǒng)一的觀點(diǎn)為血黏度增高造成胰腺微循環(huán)出現(xiàn)障礙;胰脂肪酶滲出，游離脂肪酸增多，胰蛋白酶原激活加速;胰腺和胰腺周圍高濃度的TG在胰脂肪酶作用下發(fā)生水解，造成組織、細(xì)胞毒性，導(dǎo)致胰腺腺泡細(xì)胞和小血管的損壞[7]。傳統(tǒng)治療急性胰腺炎的方案主要以抑制胰酶分泌、抑酸等治療，同時(shí)配合禁飲食、緩解胰腺負(fù)擔(dān)等針對(duì)性護(hù)理干預(yù)為主。CPP的作用機(jī)制在于能及時(shí)清除胰腺毒素及血管活性物質(zhì);能迅速糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;可迅速減輕急性重癥腺炎時(shí)內(nèi)環(huán)境中的炎性因子，減輕胰腺及胰周組織的水腫及感染。但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，單純物理性清除患者體內(nèi)胰腺毒素和血管活性物質(zhì)對(duì)患者癥狀改善及降低死亡率作用有限，故針對(duì)疾病的病因治療是治療方案改進(jìn)的方向[8]。

前列地爾具有強(qiáng)擴(kuò)張血管作用，使血管平滑肌擴(kuò)張，改善胰腺微循環(huán)，維持胰腺有效循環(huán);具有抑制多種外源性及內(nèi)源性刺激引起的胰腺分泌功能，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制胰酶的釋放;可保持體內(nèi)前列環(huán)素(PGI2)/血栓素A2(TXA2)平衡的功能，抑制TXA2釋放，抑制血小板聚集，防止血栓形成[9]。其在預(yù)防重癥胰腺炎的多種并發(fā)癥中，通過擴(kuò)張肺血管，提高肺的血流量并減少中性粒細(xì)胞——內(nèi)皮細(xì)胞間的反應(yīng)，從而減輕急性肺損傷;通過擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量，抑制炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，從而改善急性腎功能損害[10]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療在改善患者癥狀及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)見效果顯著優(yōu)于單純CPP;聯(lián)合治療能在疾病早期改善血淀粉酶及脂肪酶，穩(wěn)定生命體征、減少病死率。此外，通過觀察，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率未見顯著差異(P＞0.05)，提示聯(lián)合治療安全性良好。

綜上所述，前列地爾脂微球注射液聯(lián)合CPP治療高脂血癥性胰腺炎安全、有效，能顯著提高治療有效率，穩(wěn)定并發(fā)癥并降低死亡率。但本研究樣本量相對(duì)偏少，資料的偏倚難以避免，藥物聯(lián)用的作用機(jī)制和長(zhǎng)期作用仍有很多值得探討的地方，需要進(jìn)一步研究。

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