李勇 王志榮(通訊作者)221000徐州醫(yī)學(xué)院

晝夜血壓節(jié)律變化對冠心病合并高血壓的預(yù)后及血管內(nèi)皮功能的影響研究

李勇 王志榮(通訊作者)
221000徐州醫(yī)學(xué)院

目的：探討冠心病合并高血壓患者的晝夜血壓節(jié)律變化對心血管事件的影響及使用阿托伐他汀后對內(nèi)皮功能的影響。方法：收治冠心病合并高血壓患者120例，并檢測動態(tài)血壓變化，根據(jù)動態(tài)血壓變化分為杓型組、非杓型組、超杓型組及反杓型組；應(yīng)用動脈硬化測定儀分析四組患者臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度；同時所有患者服用阿托伐他??；對上述患者隨訪1年。結(jié)果：反杓型血壓組及非杓型血壓組的夜間SBP及DBP、24 h SBP及DBP均高于其他兩組(P＜0.05)。隨訪1年后：反杓型組及非杓型組患者臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度比例高于其他兩組(P＜0.05)；服用阿托伐他汀1年后，非杓型及反杓型血壓組患者臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度較前明顯下降(P＜0.05)；其中非杓型及反杓型血壓組心血管事件發(fā)生率較高(P＜0.05)。結(jié)論：非杓型及反杓型血壓節(jié)律的冠心病合并高血壓患者血壓較高，臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度較大，危險程度較高；反杓型及非杓型血壓節(jié)律的冠心病合并高血壓患者的心血管事件發(fā)生率較高；阿托伐他汀能夠降低臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度，改善血管內(nèi)皮功能。

晝夜血壓節(jié)律；冠心病；高血壓；預(yù)后；血管內(nèi)皮功能

心腦血管疾病目前已成為人類致死和致殘的主要疾病。高血壓作為心血管疾病發(fā)生的主要危險因素之一，對高血壓的研究顯得尤為重要。已有研究表明：高血壓對靶器官損害不僅與血壓水平有直接關(guān)聯(lián)，而且與血壓晝夜節(jié)律紊亂同樣有關(guān)[1，2]。近年還有研究表明[3]，晝夜血壓節(jié)律異常與臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度、頸動脈內(nèi)膜中層厚度密切相關(guān)。本研究應(yīng)用動態(tài)血壓檢測儀監(jiān)測冠心病合并高血壓患者的血壓晝夜節(jié)律變化及用動脈硬化測定儀分析該人群血管內(nèi)皮特征，來探討晝夜血壓節(jié)律對冠心病合并高血壓患者預(yù)后的影響，并觀察阿托伐他汀對血管內(nèi)皮的干預(yù)作用。

資料與方法

2012年2月-2014年2月收治冠心病合并高血壓患者120例，男64例，女56例，年齡60～80歲，平均(67.82±2.12)歲。

納入標準：所有患者均行經(jīng)皮冠狀動脈造影或冠狀動脈CTA證實，冠狀動脈其中的一支血管狹窄50％以上。同時符合高血壓的診斷標準，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，至少非同日測量3次；患者均知情告知，并愿意配合隨訪。排除標準：嚴重感染、血液疾病、惡性腫瘤、非心源性休克、嚴重肝腎功能障礙等患者、繼發(fā)性高血壓患者。

儀器設(shè)備：應(yīng)用日立全自動化生化分析儀測定總膽固醇(TC)、肌酐清除率(Ccr)；用瑞士Schiller動態(tài)血壓檢測儀檢測24 h血壓；用日本科林VP-1000動脈硬化測定儀測定PAPWV。

表1 4組基本資料對比(x±s)

表2 4組BAPWV對比(x±s)

圖1 4組阿托伐他汀干預(yù)1年前后BAPWV比較

研究方法：①晝夜血壓節(jié)律測定及分組：所有患者入院后行動態(tài)血壓檢測，設(shè)置白天時間段(6：01-22：00)每20min 測1次，夜間(22：01-6：00)每30 min測1次，連續(xù)檢測24 h，根據(jù)檢測的血壓結(jié)果進行分組，非杓型血壓組36例；杓型血壓組32例；超杓型血壓組28例；反杓型血壓組24例分為4組。②資料收集：收集所有患者的年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、TC、Ccr、日間收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)等信息資料，其中肌酐清除率通過計算血清肌酐和體重、年齡等數(shù)字得出。③動脈硬化檢測：使用日本科林動脈硬化檢測儀(VP-1000)測定雙側(cè)BAPWV。檢查前記錄患者的相關(guān)信息，保持室溫25℃左右，預(yù)靜息15min，去枕仰臥，雙手平放身體兩側(cè)，手心向上，先測定好肱踝動脈的體表距離并輸入計算機，將四肢血壓袖帶分別縛于雙上臂和雙下肢踝部，上臂袖帶下緣距肘窩2～3 cm，下肢袖帶下緣置于距內(nèi)踝1～2 cm位置，將心電圖電極連接好，并出現(xiàn)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)波形，在胸導(dǎo)聯(lián)V2的相應(yīng)體表位置上放置心音圖(PCG)傳感器，連接完畢后，4個袖帶同時充放氣，對PCG和ECG進行同步監(jiān)測，記錄5min的動脈脈搏波形。然后對左右兩側(cè)BAPWV的高值進行統(tǒng)計學(xué)分析。④隨訪：所有患者入院后均給予阿托伐他汀進行調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療，并對患者隨訪1年后，再次進行BAPWV檢測，并對患者的心血管不良事件(不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、心衰以及心源性死亡)情況進行觀察。

統(tǒng)計學(xué)分析：對所有數(shù)據(jù)整理后運用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以(x±s)表示，并用成組t檢驗，采用LSD-t法進一步分析，計數(shù)資料組間對比采用率來表示，組間顯著性檢驗并采用χ2。

結(jié)果

各組患者一般情況比較：4組患者年齡、性別、吸煙史、高血壓史、TC、Ccr、日間SBP及DBP的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；反杓型組及非杓型血壓組的夜間SBP及DBP、24h SBP及DBP均高于其他兩組(P＜0.05)，見表1。

各組BAPWV比較：非杓型及反杓型血壓組患者的BAPWV比例高于其他兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；在服用阿托伐他汀1年后，非杓型及反杓型血壓組患者臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度較前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2、圖1。

各組心血管疾病發(fā)生情況：非杓型及反杓型血壓組不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、心力衰竭以及心源性死亡等心血管不良事件發(fā)生率高于其余兩組(P＜0.05)，見表3。

討論

正常生理情況下，人體的血壓在一天中呈現(xiàn)一定的節(jié)律變化，即雙峰一谷的長柄杓型曲線改變。如果人體夜間血壓的均值較白天均值下降10％～20％，稱為杓型晝夜節(jié)律，這種節(jié)律變化對保護心血管結(jié)構(gòu)和功能起到了重要的作用。這種節(jié)律的變化往往與人體腦力、體力活動及神經(jīng)、體液的調(diào)節(jié)等因素密不可分，人體清晨以后逐漸開始體力、腦力活動，交感神經(jīng)緊張活動加強，腎素、兒茶酚胺類等神經(jīng)內(nèi)分泌激素分泌量亦隨之上升，使得心搏量增加，導(dǎo)致血壓水平上升[4，5]，然而，當(dāng)夜間機體處于靜息安靜狀態(tài)時，外界干擾因素減少，神經(jīng)內(nèi)分泌激素等物質(zhì)相應(yīng)減少，血壓水平逐漸下降。正常情況下，由于人體存在自身調(diào)節(jié)功能，24 h血壓波動較小。當(dāng)人體對血壓節(jié)律調(diào)節(jié)能力下降時，組織器官處于壓力負荷狀態(tài)，導(dǎo)致靶器官受損，出現(xiàn)功能障礙。在心血管方面，血壓升高可促使冠脈斑塊形成，逐漸增加的斑塊可堵塞管腔并引起血管狹窄，從而引起心絞痛，在各種因素刺激下可導(dǎo)致冠脈斑塊破裂并形成血栓，從而形成急性心肌梗死，而且血壓的大幅波動使組織灌注壓也發(fā)生變化，損傷血管內(nèi)皮，造成靶器官損傷，影響患者的預(yù)后。Zhang等曾指出[6]，血壓晝夜節(jié)律被動消失的高血壓患者，心血管事件的發(fā)生比例是顯著高于日間SBP、DBP的。我們將夜間血壓下降低＜10％時稱非杓型血壓節(jié)律模式，夜間血壓下降率＞20％時為超杓型血壓節(jié)律，當(dāng)夜間血壓大于白晝時稱為反杓型血壓節(jié)律。本研究發(fā)現(xiàn)中反杓型組和非杓型血壓組夜間的SBP及DBP、24 h SBP及DBP值都高于杓型及超杓型血壓組(P＜0.05)，分析其原因，可能人體靶器官一旦出現(xiàn)損害，其副交感活性下降，自主神經(jīng)的功能發(fā)生失調(diào)[7]，也可能與冠心病急性疾病發(fā)作啟動炎癥因子等因素參與有關(guān)，影響了病理進展過程。本研究還對這4種類型患者進行1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)非杓型及反杓型血壓組的心血管事件的發(fā)生率顯著高于其他組，預(yù)后比較差，有可能起到心血管事件的預(yù)測作用，臨床中應(yīng)該對這部分人群給予足夠的認識。

血管早期改變往往表現(xiàn)為血管彈性的異常，而影響動脈血管彈性功能的重要因素就是血壓，首先，血壓升高時，血管內(nèi)部的剪切力和張力等發(fā)生了改變，血管內(nèi)膜繼之增厚，內(nèi)皮損傷，加上脂質(zhì)沉著，最終促進了動脈粥樣硬化的發(fā)生。其次，持續(xù)性的高血壓負荷，促使血管壁的結(jié)構(gòu)和功能隨之改變，動脈彈性功能減退，結(jié)果：BAPWV加快，脈搏波在動脈系統(tǒng)產(chǎn)生的反射波提前，反射波抵達中心大動脈的時間從舒張期提前到收縮期，出現(xiàn)收縮期延遲壓力波峰，進一步使SBP升高，DBP降低，脈壓增大。Katayama等研究運用血管內(nèi)超聲對血管進行檢測[8，9]，結(jié)果表明血壓的晝夜節(jié)律異常與動脈硬化指標脈搏傳導(dǎo)速度之間是有相關(guān)性的。臨床中的調(diào)脂藥物阿托伐他汀，除調(diào)血脂作用之外，對血管內(nèi)皮功能還具有保護作用，同時增加動脈彈性功能，使脈搏波傳導(dǎo)速度降低。有研究表明[10]，應(yīng)用他汀6個月后，PWV得到明顯降低。已有研究表明[11]，他汀類藥物長期服用對動脈粥樣硬化的進展能夠起到延緩作用，并且能縮小或降低粥樣硬化病灶。用于血管彈性檢測的脈搏波傳導(dǎo)速度，有報告稱可以獨立預(yù)測心腦血管事件的發(fā)病和死亡風(fēng)險[12]，所以，應(yīng)用他汀類藥物，能夠有效降低BAPWV，以期能減少不良心血管事件。本研究發(fā)現(xiàn)非杓型及反杓型血壓組患者BAPWV比例高于其余兩組，在給予阿托伐他汀鈣1年后，非杓型及反杓型血壓組患者臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度較前明顯下降，是能改善血管內(nèi)皮功能和減少心血管事件的。

本文雖然主要針對冠心病合并高血壓患者晝夜血壓節(jié)律變化與心血管不良事件發(fā)生及血管內(nèi)皮功能進行研究，但是仍存在一定局限。本文屬于小樣本的臨床研究，缺乏多中心、大樣本的數(shù)據(jù)來支持。

表3 各組心血管疾病發(fā)生情況[n(％)]

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Study on the effectof circadian rhythm of blood pressure on the prognosisof coronary heart diseasew ith hypertension and vascular endothelial function

LiYong,Wang Zhirong(Correspondingauthor) Xuzhou MedicalCollege,221000

Objective：To investigate the effects of circadian blood pressure rhythm changes on cardiovascular events in patients with coronary heartdisease combined with hypertension,and its effectofatorvastatin on endothelial function.Methods：120 patients with coronary artery diseaseand hypertensionwere selected,detected dynamic changeson theirblood pressure,and then theywere divided into the dipper group,non dipper type group,super dipper group and anti dipper group according to the changes of ambulatory blood pressuremonitoring；analysis the brachialankle pulsewave velocity of patients in the four groups application of arteriosclerosis tester.All of the patients taken atorvastatin at the same time；followed up for 1 year.Results：Nocturnal SBP and DBP,24 hours SBPand DBP in the antidipper blood pressure group and non dipper blood pressure group were higher than those in the other two groups(P＜0.05).After followed up for1 year：the brachialankle pulsewave conduction velocity ratio ofpatients in the antidipper group and the non dipper group were higher than those in the other two groups(P＜0.05)；after taken atorvastatin for 1 year,brachial ankle pulse wave velocity in the non dipper and anti dipper type blood pressure groups was decreased significantly than before(P＜0.05),cardiovascular event occurrence rate was higher in the non dipper and anti dipper blood pressure(P＜0.05).Conclusion：Non dippers and anti dipper blood pressure rhythm in patients with hypertension and coronary artery lesion alwayshad higherblood pressure,with largerbrachialankle pulsewave velocity(PWV),higher degree of risk；In those patients with anti dipper and non dipper type of blood pressure rhythm also has higher incidence of cardiovascular events； atorvastatin can reduce brachialankle pulsewave velocity,and improve endothelial function.

Circadian blood pressure rhythm；Coronary heartdisease；Hypertension；Prognosis；Vascularendothelial function

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.36.10