孟世英 劉嬿657000云南省昭通市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

糖尿病酮癥酸中毒88例分析

孟世英 劉嬿
657000云南省昭通市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

目的：探討糖尿病酮癥酸中毒的診治。方法：收治糖尿病酮癥酸中毒患者88例，確診后，首先建立兩條靜脈通路，一條通路給予諾和靈，以微量泵持續(xù)泵入，另一條通路大量補(bǔ)液，同時(shí)祛除誘因，糾正水、鹽、電解質(zhì)紊亂，酸堿紊亂等。結(jié)果：86例好轉(zhuǎn)出院，死亡2例。結(jié)論：糖尿病酮癥酸中毒是危及糖尿病患者的急性并發(fā)癥之一，易被誤診、誤治，及時(shí)診斷是搶救成功的關(guān)鍵。醫(yī)務(wù)人員接診時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問病史，減少誤診、誤治，提高治愈率、減低死亡率。

糖尿?。煌Y酸中毒；診斷；治療

近年來，隨著糖尿病患病人數(shù)增加，糖尿病酮癥酸中毒(DKA)人數(shù)也不斷增加，并且糖尿病酮癥酸中毒的表現(xiàn)也多種多樣，極易被誤診誤治，從而延誤病情甚至危及患者生命，臨床醫(yī)師應(yīng)提高認(rèn)識，及時(shí)診斷、治療，增加治愈率?，F(xiàn)將我科2012年10月-2015年6月收治的糖尿病酮癥酸中毒88例分析如下。

資料與方法

本組患者88例，男50例，女38例，年齡13～79歲，均符合DKA診斷的3個(gè)條件：①高血糖：血糖＞13.9mmol/L；②酮體生成；③酸中毒：pH＜7.35[1]。1型糖尿病18例，年齡13～30歲，其中首次發(fā)現(xiàn)糖尿病5例，既往有糖尿病13例；2型糖尿病70例，其中首次發(fā)現(xiàn)糖尿病23例、既往有糖尿病史47例。

發(fā)病情況及誘因：①本組首發(fā)腹痛癥狀21例，惡心、嘔吐34例，胸痛(心肌梗死)2例、吐字不清1例、意識不清13例、腰背部疼痛(胰腺炎)1例、咳嗽、發(fā)熱3例，乏力、納差4例，余9例因口干、多飲、多尿加重，血糖控制不佳住院。②誘因：a.感染34例(38.64％)：其中上呼吸道感染或肺部感染28例、泌尿系感染4例、急性闌尾炎1例，虹膜睫狀體炎1例；b.急性應(yīng)激8例(9.09％)：并發(fā)胰腺炎1例、飲酒3例，并發(fā)腦梗死2例、急性心肌梗死2例；c.其他22例(25.00％)：停胰島素或藥物5例(5.68％)、暴飲暴食或短時(shí)間進(jìn)食大量甜食8例(9.09％)，在外輸液4例，因痛風(fēng)服糖皮質(zhì)激素1例，因妊娠1例、勞累3例；d.誘因不清24 例(27.27％)。

圖1 糖尿病酮癥酸中毒誘因分析

實(shí)驗(yàn)室檢查：本組實(shí)驗(yàn)室檢查，血糖＞33.3 mmol/L 13例(14.77％)，16.7～33.3 mmol/L 75例(85.23％)，pH＜7.0 14 例(15.91％)，pH 7.0～7.35(84.09％)，尿酮(+)～(++)34例(38.64％)，尿酮(++)～(++++)54例(61.36％)，糖化血紅蛋白除1例妊娠婦女為6.6％，其余87例糖尿病患者糖化血紅蛋白均＞9.0％，血鉀＜3.5mmol/L 9例(10.23％)，血鉀＞5.5 mmol/L 7例(7.95％)，血鉀3.5～5.5mmol/L 72例(81.82％)。

治療：確診后首先建立兩條靜脈通路，一條通路給予諾和靈R0.1 U/(kg·h) (5～7 u/h成人)，以微量泵持續(xù)泵入，如血糖下降＜10％，每1～2 h增加胰島素1 U[1]，血糖下降速度以每小時(shí)3.9～6.1 mmmol/L[2]，當(dāng)血糖≤13.9mmol/L，每小時(shí)胰島素用量減1～2 U[0.05～0.1 U/(kg·h)]，維持血糖在7.8～10mmol/L左右。另一條通路大量補(bǔ)液，估計(jì)心功能及脫水情況決定補(bǔ)液速度，對清醒患者，鼓勵(lì)期多飲水，在1～2 h內(nèi)輸入0.9％氯化鈉1 000～2 000mL，前4 h輸入所計(jì)算失水量的1/3的液體，根據(jù)脫水情況、尿量、血壓及心功能等情況決定輸液量和速度，一般24 h入量4 000～6 000mL，嚴(yán)重的6 000～8 000mL/24 h，當(dāng)血糖下降至13.9mmol/L時(shí)改為5％的葡萄糖液，并按2～4 g葡萄糖加入1U諾和靈R，pH＜7.0補(bǔ)堿，血鉀＜3.5mmol/L時(shí)，給予補(bǔ)鉀，血鉀正常，見尿補(bǔ)鉀，血鉀高于正常，暫緩補(bǔ)鉀。在給予補(bǔ)液、小劑量胰島素泵入糾正水、鹽、電解質(zhì)，酸堿紊亂的情況下，積極治療和防治并發(fā)癥。每兩小時(shí)測血糖、尿糖、尿酮，4～6 h復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)病情復(fù)查血?dú)夥治觥?/p>

結(jié)果

本組經(jīng)10～72 h的救治，86例血糖下降、尿酮體轉(zhuǎn)陰，酸中毒糾正，病情好轉(zhuǎn)，出院。2例患者起病急，入院時(shí)存在意識障礙、心肺功能不全，血糖高酸中毒嚴(yán)重(pH 6.8)，合并有嚴(yán)重的肺部感染，經(jīng)搶救無效，死亡。

討論

糖尿病酮癥酸中毒是危及糖尿病患者的急性并發(fā)癥之一，早期癥狀不明顯，易被誤診、誤治，及時(shí)診斷是搶救成功的關(guān)鍵。本組病例中除一例妊娠婦女外，無論是首發(fā)還是既往有糖尿病史的患者，糖化血紅蛋白都＞9％，說明糖尿病酮癥酸中毒是在血糖控制不滿意的基礎(chǔ)上發(fā)生，特別是對于首發(fā)的糖尿病患者，有癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)檢測血糖，不要在外面亂輸液及喝含糖飲料。醫(yī)務(wù)人員接診時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問病史，必要時(shí)查微量血糖，減少誤診、誤治。本組88例患者中有腹痛、惡心、嘔吐的55例(62.5％)，易被收到消化科。意識不清13例，容易收到神經(jīng)內(nèi)科，如不及時(shí)檢測血糖及尿酮的情況，容易出現(xiàn)誤診，耽誤病情、使病情加重，對于這類患者，入院時(shí)常規(guī)檢測微量血糖，可以減少誤診、誤治，提高搶救成功率。

誘因方面：感染率38.64％，與Joslin糖尿病學(xué)上以感染為誘因的20％～40％左右的結(jié)果吻合，并發(fā)胰腺炎、心肌梗死、腦血管意外和酗酒占9.09％，與Joslin糖尿病學(xué)上此類患者10％左右吻合，停胰島素或藥物5例(5.68％)、進(jìn)食過多或大量甜食8例(9.09％)，誘因不清14例(15.91％)，從上面數(shù)據(jù)可看出，糖尿病酮癥酸中毒誘因主要是感染，糖尿病合并感染與高血糖是密切相關(guān)的。高血糖時(shí)不僅體液免疫功能受損，而且細(xì)胞免疫功能下降，亦可影響粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞吞噬細(xì)胞的功能，而高糖環(huán)境又可促使細(xì)菌超常生長、繁殖，所以這類患者如不及時(shí)治療，很容易引起糖尿病酮癥酸中毒。其次是應(yīng)激的情況。近幾年，隨著糖尿病發(fā)病率的增高和大部分糖尿病早期沒有明顯癥狀，在血糖高的情況下，暴飲暴食或短時(shí)間進(jìn)食大量甜食和含糖飲料也是糖尿病酮癥酸中毒的誘因，所以對于高危人群應(yīng)每年監(jiān)測血糖[3]。

在治療方面：相對于生理鹽水加胰島素靜滴，我們采用微量泵泵入胰島素，能更精確地調(diào)整胰島素，以控制血糖，有利于補(bǔ)液量的計(jì)算，使血糖平穩(wěn)下降，利于酮體的消除。使病情得到及時(shí)控制。

綜上所述，臨床上，醫(yī)務(wù)人員接診時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問病史，必要時(shí)查微量血糖，減少誤診、誤治。臨床上及時(shí)、正確地診斷糖尿病酮癥酸中毒，患者一旦確診，應(yīng)對癥綜合治療，防止病情加重，以提高治愈率、減低死亡率。

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表1 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)對比

綜上所述，對肛門直腸周圍膿腫患者行一期手術(shù)治療能有效降低術(shù)后膿腫的復(fù)發(fā)率和肛瘺發(fā)生率，明顯縮短術(shù)后感染控制時(shí)間，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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Analysisof 88 casesof diabetic ketoacidosis

Meng Shiying,Liu Yan
DepartmentofEndocrinology,the Firstpeople's HospitalofZhaotong City,Yunnan Province,657000

Objective：To investigate the diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis.Methods：88 patients with diabetic ketoacidosiswere selected,theywere established two venous pathway firstafter the confirmed,one pathway for continuous pump of novolin throughmicro pump,anotherway to carry outa large number of fluid replacement,while eliminating incentives,to correct the water salt electrolyte disorders,acid and alkali disorders.Results：86 caseswere improved and discharged,2 caseswere died. Conclusion：Diabetic ketoacidosis is threatening one of the acute complications of diabetes patients,it is easy to bemisdiagnosis andmistreatment,the prompt diagnosis is the key to successful rescue.Medical personnel should ask detailed history admissions, reducemisdiagnosisand improve the cure rate,reducemortality.

Diabetesmellitus；Diabetic ketoacidosis；Diagnosis；Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.36.21