顏少觀361003廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科

喉癌患者術(shù)后發(fā)生咽瘺的相關(guān)因素研究

顏少觀
361003廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科

目的：探討減少喉癌患者術(shù)后咽漏發(fā)生率及臨床護(hù)理要點(diǎn)。方法：收治喉癌行手術(shù)治療患者68例，將胃管留置時間分為10 d及20 d。留置20 d為試驗(yàn)組，留置10 d為對照組，將兩組患者發(fā)生咽瘺的情況進(jìn)行比較，同時術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理和術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后密切觀察生命體征和頸部切口引流等護(hù)理，加強(qiáng)氣管切開的護(hù)理，重視患者的心理護(hù)理、吞咽訓(xùn)練、發(fā)育指導(dǎo)。結(jié)果，試驗(yàn)組、對照組咽瘺發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：留置胃管時間20 d對于喉癌術(shù)后預(yù)防咽瘺的發(fā)生有較好效果。

喉癌；手術(shù)后；咽瘺；相關(guān)因素

喉癌發(fā)病率占全身惡性腫瘤的1％～2％[1]，在耳鼻咽喉各部惡性腫瘤中居于第3位[2]，是喉部常見的惡性腫瘤。喉癌手術(shù)切除下咽和全喉，約有3.2％～38.6％的患者術(shù)后早期并發(fā)咽瘺[3]。咽瘺的發(fā)生與諸多因素有關(guān)，本研究旨在術(shù)后留置胃管時間的長短上對咽瘺的發(fā)生情況做一報(bào)告。

資料與方法

2013年2月-2014年10月收治喉癌患者68例，分為兩組，試驗(yàn)組男21例，女12例，平均年齡(52.3±1.7)歲。對照組男23例，女12例，平均年齡(51.7± 2.1)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

方法：術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理，術(shù)前3天每天用朵貝爾氏液漱口，3～4次/d，做好術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后每天口腔沖洗2次，氣管切開護(hù)理2次/d，鼻飼飲食護(hù)理等。試驗(yàn)組除常規(guī)治療、護(hù)理措施外，留置胃管時間20 d，對照組為留置胃管10 d，并按常規(guī)給予治療及護(hù)理。

觀察指標(biāo)：觀察術(shù)后咽瘺發(fā)生情況，包括氣切傷口換藥處唾液或食物是否向皮膚外溢出。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述及分析。對兩組患者發(fā)生唾液或食物向皮膚外溢出的情況采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

試驗(yàn)組發(fā)生唾液或食物向皮膚外溢出例數(shù)明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)，見表1。

討論

喉癌切除術(shù)后，如不注意保護(hù)，則咽喉瘺口部易感染、裂開，導(dǎo)致唾液累積在皮下組織，使?jié)€延伸至皮膚外，唾液外溢，臨床上稱這種術(shù)后并發(fā)癥為咽瘺[4]。諸多研究表明咽瘺發(fā)生與腫瘤分期、手術(shù)時間、術(shù)中引流方式、術(shù)中是否切開氣管、術(shù)后營養(yǎng)狀況有無感染及口腔護(hù)理方法等因素有關(guān)[5]。本文研究了留置胃管時間長短對于咽瘺發(fā)生的關(guān)系。證明留置胃管時間20 d者相對于留置10 d者，能有效預(yù)防咽瘺的發(fā)生(P＜0.05)。諸多研究表明，患者全身營養(yǎng)狀況與切口的愈合相關(guān)，營養(yǎng)狀況差者咽瘺發(fā)生率高。國外研究結(jié)果顯示[6]，喉切除術(shù)后1周血紅蛋白低于12.5 g者74％產(chǎn)生咽瘺，說明術(shù)后血漿蛋白及血紅蛋白低者易發(fā)生咽瘺，進(jìn)一步說明營養(yǎng)狀況與咽瘺形成的相關(guān)性。術(shù)后進(jìn)食時間不宜過早，鼻飼管放置時間最好為10～15 d[7]。一般認(rèn)為切除術(shù)后15 d鼻飼飲食，之后根據(jù)病情給予流質(zhì)或半流質(zhì)的經(jīng)口進(jìn)食。為促進(jìn)傷口愈合，鼓勵患者多進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素的食物，多食蔬菜、水果、豆類等，增加營養(yǎng)。

術(shù)后病情觀察：喉癌手術(shù)將嚴(yán)重?fù)p傷患者的呼吸系統(tǒng)，可導(dǎo)致肺不張、肺感染，引起肺通氣和換氣功能障礙。因此，術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律和血氧飽和度并記錄，直至病情穩(wěn)定。嚴(yán)密觀察氣管內(nèi)分泌物的量、性質(zhì)，指導(dǎo)患者有效咳嗽、排痰方法，并鼓勵患者做深呼吸，保持氣道通暢。麻醉和手術(shù)對循環(huán)系統(tǒng)的抑制可延續(xù)至術(shù)后一段時間，因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察心率、心律和血壓的變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

切口觀察和護(hù)理：嚴(yán)密觀察氣管切口處有無滲血，每天用0.5％的碘伏無菌換藥2次，及時更換敷料，保持切口敷料的清潔、干燥。尤其是全喉切除患者，密切觀察患者切口有無疼痛紅腫，分泌物的性質(zhì)，適時取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，選擇敏感的抗生素，防止因切口感染造成咽瘺。

氣管切開護(hù)理：有研究表明，術(shù)前實(shí)施氣管切開者，若切口處發(fā)生需氧革蘭陰性桿菌感染，將增加術(shù)后咽瘺發(fā)生率[8]。因此，做好氣管切開護(hù)理也是預(yù)防咽瘺發(fā)生的一個有效措施。保持室內(nèi)溫度在22℃，濕度在60％～70％。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作換藥，掌握正確的吸痰方法，及時、有效吸痰，保持氣管通暢。在氣管口覆在蓋濕紗布。持續(xù)氣道濕化：以滅菌注射用水+α-糜蛋白酶1支作為濕化液，連接精密輸液器，將針頭剪掉，剪成斜面，排盡空氣后，將軟管插入氣管，切開內(nèi)套管3～4 cm，并用膠布固定，采用輸液泵設(shè)置滴速在5～10 mL/h，之后根據(jù)患者痰液黏稠度調(diào)節(jié)滴速，24 h滴注量應(yīng)＜250 mL。濕化過度，可致分泌物稀薄，需不斷吸引，甚至引起人為肺水腫；濕化不足，可致分泌物黏稠，容易形成痰痂[9]，嚴(yán)重者可阻塞氣管插管而造成窒息，搶救不及時甚至死亡。持續(xù)氣管內(nèi)滴藥，可減少氣道黏膜受損機(jī)會，降低呼吸道內(nèi)細(xì)菌繁殖、生長的機(jī)會，從而減少肺部感染的發(fā)生[10]。

心理護(hù)理：術(shù)前即與患者建立良好的信賴關(guān)系，說明手術(shù)的必要性、手術(shù)前后的注意事項(xiàng)及術(shù)后恢復(fù)期知識及技能：如發(fā)音訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練，指導(dǎo)有效咳嗽等。向患者講述治療成功的病例，以消除患者及其家屬的緊張、焦慮情緒，樹立患者的治療信心，從而提高患者及家屬的配合度。國外一項(xiàng)在綜合醫(yī)院進(jìn)行的焦慮抑郁量表(HAD)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，喉癌術(shù)后約1/3的患者焦慮和抑郁得分增長[11]。因此，護(hù)理人員應(yīng)細(xì)心、正確、引導(dǎo)，與患者家屬做好溝通，取得家屬的配合，讓患者的親人守護(hù)在身旁，及時給予安慰，以表達(dá)自己的需求。幫助患者建立自信心，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者能夠主動配合治療。

術(shù)后恢復(fù)：①吞咽訓(xùn)練：一般在術(shù)后第14 d左右開始吞咽訓(xùn)練，應(yīng)引導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行訓(xùn)練，并準(zhǔn)備好吸引裝置及其他急救器材?；颊呷∽?，頭前傾，用手指輕按頸前區(qū)，以減少嗆咳，然后練習(xí)吞咽時的屏氣動作，反復(fù)訓(xùn)練；將食物調(diào)成較厚的糊狀，如藕粉、蒸蛋、浸濕的饅頭或蛋糕，因糊狀食物不易嗆入氣管。忌干硬、大塊食物，進(jìn)食宜慢，待吞咽減少時，逐步改為半流質(zhì)，大部分食物能從口中進(jìn)食時，可考慮拔管。②發(fā)音訓(xùn)練：經(jīng)喉重建手術(shù)的患者待傷口逐漸愈合后，指導(dǎo)患者進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練，先用手指堵住氣管套管口，先發(fā)簡單音，重疊音，逐步練短句，同時，不斷糾正發(fā)音漏氣現(xiàn)象，反復(fù)練習(xí)，提高發(fā)音清晰度，堅(jiān)持發(fā)音訓(xùn)練，增強(qiáng)其恢復(fù)語言功能的信心。

表1 兩組發(fā)生唾液或食物向皮膚外溢出例數(shù)比較

總之，留置鼻飼管能夠使得食物對手術(shù)創(chuàng)口的刺激減少，故留置時間長有助于手術(shù)切口的愈合，與降低咽瘺發(fā)生率有一定聯(lián)系。同時，在術(shù)前術(shù)后應(yīng)積極調(diào)整患者的心理狀態(tài)；改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，以促進(jìn)組織愈合；加強(qiáng)對氣管切開的護(hù)理，及時處理切口愈合不良及感染等措施都能降低咽瘺的發(fā)生率。

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Study on the factors related to the postoperative pharyngeal fistu la in patientsw ith laryngeal cancer

Yan Shaoguan
DepartmentofOtolaryngology Head and Neck Surgery,the FirstHospitalAffiliated to Xiamen University,361003

Objective：To investigate the key points to reduce the incidence of postoperative pharyngeal leakage in patientswith laryngeal cancer,and the clinical nursing on those patients.Methods：68 patientswith laryngeal carcinomawere selected,they were divided into two groups according to the length ofgastric tuber,with 20 days as the experimentalgroup,and 10 days as the control group,then compared pharyngeal fistula of patients in two groups,and strengthen preoperative psychological care and preoperative preparation,observed the vital signs and neck incision drainage closely after surgery,strengthen the care of patients,pay attention to the patient's psychological care,swallowing training,and giving developmentalguidance.Results：The difference in the incidence of pharyngeal fistula was statistically significant between the experimental group and the control group(P＜0.05).Conclusion： Indwelling gastric tube for 20 days has good effect on preventing pharyngeal fistula in patients with laryngeal cancer after operation.

Laryngealcarcinoma；Aftersurgery；Pharyngeal fistula；Related factor

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.36.81