王美梅 魯占彪

連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎的臨床療效觀察

王美梅 魯占彪

目的 探討應(yīng)用連續(xù)性床旁血液凈化(CBP)治療重癥急性胰腺炎的臨床效果。方法 36例應(yīng)用床旁連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)凈化方法治療重癥急性胰腺炎患者, 所有患者均在綜合治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行CVVH凈化治療, 記錄患者臨床轉(zhuǎn)歸及APACHEⅡ評(píng)分以及治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化情況。結(jié)果 病情好轉(zhuǎn)或治愈32例, 死亡4例, APACHEⅡ評(píng)分以及治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化情況均有好轉(zhuǎn)；CVVH治療后, 血清淀粉酶(AMS)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(GPT)、總膽紅素(TB)、肌酐(Cr)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)均明顯改善, 與CVVH治療比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 應(yīng)用CVVH凈化治療重癥急性胰腺炎, 可阻斷機(jī)體的炎癥介質(zhì)的瀑布式炎癥反應(yīng), 明顯改善臟器功能, 降低病死率, 療效確切。

重癥急性胰腺炎；連續(xù)性床旁血液凈化；療效

隨著人們生活水平的提高, 重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)的發(fā)病率也不斷提高, 其發(fā)病急、病情重、變化快, 可伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS), 胰腺及胰周組織繼發(fā)感染進(jìn)而發(fā)展為多臟器功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome, MODS),危及患者生命, 病死率高［1］。本院2010年5月～ 2014年10月應(yīng)用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(continuous vein-vein hemofiltration, CVVH)凈化治療SAP患者36例取得了滿意的臨床療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例SAP患者中男30例, 女6例；年齡22～59歲, 平均年齡(41.3±16.5)歲。均急性起病, 36例患者中合并成人呼吸窘迫綜合征12例, 腎功能不全8例, 低血壓休克5例, 嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂6例, 嚴(yán)重血脂異常5例, 8例患者出現(xiàn)典型腰部皮下瘀斑征(Grey-Tumer征)。急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ評(píng)分)10～19分, 平均(15.3±3.2)分；全部患者符合急性重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法 入院后所有患者均進(jìn)行綜合治療, 即：禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素、抗生素、對(duì)癥支持等。48 h內(nèi)病情持續(xù)進(jìn)展、惡化, 立即開始應(yīng)用CWH血液凈化治療。血管通路為股靜脈留置雙腔導(dǎo)管, 采用瑞典金寶公司CRRT機(jī), M100型濾器及管道, 血流量為150～250 ml/min, 置換液流量30～60 ml/(h·kg), 視病情決定超率量。抗凝方法根據(jù)患者有無出血傾向調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者臨床轉(zhuǎn)歸, 計(jì)算急性生理學(xué)及APACHEⅡ評(píng)分, 監(jiān)測(cè)患者經(jīng)床旁血液凈化治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床轉(zhuǎn)歸 36例SAP患者在接受治療后存活32例(3例死于MODS, 1例死于感染性休克), 存活率88.89%。32例好轉(zhuǎn)或治愈患者在CVVH治療過程中生命體征逐漸趨于穩(wěn)定, 腹痛、腹脹癥狀緩解。

2.2 APACHEⅡ評(píng)分及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化 CVVH治療后, 血清AMS、GPT、TB、Cr、CRP、PaO2均明顯改善, 與CVVH治療前比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 經(jīng)過CVVH凈化治療前后APACHEⅡ評(píng)分及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化情況( x-±s)

3 討論

3.1 重癥急性胰腺炎的臨床及病理生理特點(diǎn) 重癥急性胰腺炎是指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙, 或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者, 或兩者兼有。常見腹部體征有上腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失等?？梢杂懈共堪鼔K, 偶見腰肋部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和臍周皮下淤斑征(Cullen征)。可以并發(fā)1個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙, 也可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂, APACHEⅡ評(píng)分≥8分［2］。

其病理生理過程是多種病因引起的胰酶激活, 繼以胰腺自身消化啟動(dòng)的胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征、伴或不伴有其他器官功能改變的嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)性疾病。SAP患者由于胰腺損傷, 胰蛋白酶的大量活化, 消化胰腺組織, 導(dǎo)致胰腺壞死, 出現(xiàn)炎癥反應(yīng), 血管彌漫性損傷, 血管張力改變, 同時(shí)胰蛋白酶進(jìn)入血液循環(huán), 作用于各種不同的細(xì)胞, 釋放出大量血管活性物質(zhì)、炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子, 使已處于激發(fā)狀態(tài)的機(jī)體免疫內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)發(fā)生更加劇烈的反應(yīng), 引發(fā)瀑布樣效應(yīng), 導(dǎo)致炎癥失控, 出現(xiàn)SIRS, 進(jìn)一步發(fā)展為MODS, 引起急性肺損傷、心血管和肝腎功能不全及各種代謝異常［2］。由此可見, 炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子在SAP的發(fā)展過程中具有極其重要的作用。

3.2 CVVH凈化治療應(yīng)用于SAP的價(jià)值 應(yīng)用CBP濾器進(jìn)行CVVH凈化治療SAP, 可阻斷機(jī)體的炎癥反應(yīng), 防止臟器進(jìn)一步損害, 從而改善預(yù)后。主要作用機(jī)制［3］是：①通過濾器的對(duì)流、吸附作用, 清除了體內(nèi)循環(huán)中的大量炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子及內(nèi)毒素。②減輕肺間質(zhì)水腫, 改善肺換氣, 改善組織的氧利用, 降低ARDS的死亡率。③穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),減輕液體負(fù)荷, 調(diào)整氮質(zhì)血癥和水電解質(zhì)、酸堿平衡, 維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 ④為營(yíng)養(yǎng)及代謝支持創(chuàng)造條件, 提高患者的生存率、改善氧代謝或組織灌流, 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

陶靜等［4］的研究顯示, 血液濾器能夠有效清除體內(nèi)炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子, 從而阻斷其炎癥的瀑布效應(yīng)；余晨等［5］的研究顯示, 血液濾過可調(diào)節(jié)SAP患者的免疫功能狀態(tài), 不僅局限于清除炎癥介質(zhì), 尚能重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)。Pupelis［6］對(duì)CVVH凈化治療SAP的回顧性研究發(fā)現(xiàn), 早期應(yīng)用CVVH凈化治療SAP可有效保持體液平衡和降低腹內(nèi)壓, 縮短住院時(shí)間, 但不增加院內(nèi)獲得性感染和死亡率。本研究證實(shí)SAP患者應(yīng)用CVVH凈化治療后, 患者APACHEⅡ評(píng)分、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均明顯改善, 且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 臨床轉(zhuǎn)歸結(jié)果令人滿意。

綜上所述, 在常規(guī)綜合治療的同時(shí)及時(shí)進(jìn)行CVVH凈化治療, 可以有效地改善SAP患者癥狀, 明顯提高搶救存活率。

［1］ 張至道, 雷若慶.重癥胰腺炎的治療爭(zhēng)論、進(jìn)展和發(fā)展趨勢(shì).中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2002, 22(1):22.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案).現(xiàn)代消化及介入診療, 2007, 12(3):206.

［3］ 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).北京：科學(xué)技術(shù)出版社, 1992:332.

［4］ 陶靜, 季大璽, 龔德華, 等.高容量血液濾過對(duì)豬胰腺炎模型細(xì)胞因子水平的影響.腎臟病與透析腎移植雜志, 2006, 15(4):316.

［5］ 余晨, 劉志紅, 郭嘯華, 等.連續(xù)性血液凈化治療全身炎癥反應(yīng)綜合征及膿毒癥對(duì)機(jī)體免疫功能的影響.腎臟病與透析腎移植雜志, 2003, 12(1):2-9.

［6］ Pupelis G, Plaudis H, Zeiza K, et al.Early continuous veno-venous haemofiltration in the management of severe acute pancreatitis complicated with intra-abdominal hypertension: retrospective review of 10 years’ experience.Ann Intensive Care, 2012, 2(Suppl 1):s1-s21.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.058

2014-12-05］

467000 河南省平頂山市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科