劉 榮，于海波，許國(guó)卿，徐白鴿，梁延春

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧沈陽 110016

目前，隨著各種病因?qū)е碌募毙允Т鷥斝孕牧λソ甙l(fā)病率逐年升高。如何緩解心力衰竭患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量，降低病死率成為臨床上迫切需要解決的問題。常規(guī)抗心力衰竭的藥以正性肌力藥、利尿藥、擴(kuò)血管藥等為主，可使大部分心力衰竭患者癥狀明顯緩解，但仍有部分患者臨床療效不佳［1］。本研究收集2014年1月至2014年12月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的60例急性失代償性收縮功能不全心衰患者的臨床資料，評(píng)價(jià)左西孟旦治療這類患者的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組60例患者，隨機(jī)分為Ⅰ組左西孟旦+常規(guī)藥物治療組30例，Ⅱ組常規(guī)藥物治療組30例。Ⅰ組:男性19例，女性11例;平均年齡(64.36±10.31)歲。其中，缺血性心肌病(CAD)7例，非缺血性心肌病(NCAD)23例。Ⅱ組:男性20例，女性10例;平均年齡(60.73±10.91)歲。其中CAD 7例，NCAD 23例。2組患者紐約心功能分級(jí)(NYHA)心功能、N末端B型鈉尿肽(NT-pro BNP)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、靜息時(shí)心室率均具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):NYHAⅡ～I(xiàn)V級(jí)、心臟超聲提示LVEF＜40%;排除標(biāo)準(zhǔn):年齡＜18歲、嚴(yán)重肝功能不全、腎功能異常(肌酐清除率≤30 ml/min)、肥厚型或限制性心肌病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯、妊娠期、瓣膜重度狹窄、心源性休克等無法耐受血管擴(kuò)張藥者。

表1 2組患者臨床資料比較±s)

表1 2組患者臨床資料比較±s)

組別 NYHA心功能分級(jí) NT-proBNP(pg/ml) LVEDD(mm) LVEF(%) 靜息時(shí)心室率(bpm)Ⅰ組 3.17 ±0.46 4 942.96 ±5 542.84 69.07 ±8.45 32.40±8.76 93.23 ±14.34Ⅱ組 3.00 ±0.69 4 330.37 ±5 005.95 66.70 ±11.82 33.07 ±9.41 89.05 ±17.35

1.2 研究方法 Ⅰ組采用常規(guī)抗心衰藥物加用左西孟旦聯(lián)合治療。左西孟旦注射液，緩慢靜脈推注6～12 μg/kg負(fù)荷量 ＞10 min，然后持續(xù)輸注24 h，速度為0.1 μg/(kg·min)，給藥期間密切觀察患者的反應(yīng)(如血壓、心率、有無過敏反應(yīng)等)，酌情調(diào)整藥物藥量及速度。常規(guī)抗心力衰竭藥物的使用依據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》［2］，包括:洋地黃類強(qiáng)心藥、利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥(ARB)、β受體阻滯藥、醛固酮受體拮抗藥等。Ⅱ組采用常規(guī)抗心衰藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo) 應(yīng)用PHILIPS IE33心臟超聲儀(美國(guó)飛利浦公司)，采用Simpson法進(jìn)行心臟超聲數(shù)據(jù)測(cè)量［3］。觀察2組患者住院天數(shù)、不良事件、NYHA心功能分級(jí)、LVEDD、LVEF、靜息時(shí)心室率變化、NT-proBNP等。

1.4 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)2009版》［4］制定的充血性心力衰竭臨床路徑出院標(biāo)準(zhǔn):(1)患者呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀緩解;(2)生命體征穩(wěn)定;(3)胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常;(4)原發(fā)病得到有效控制。臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［5］:(1)有效:治療后患者NYHA心功能分級(jí)改善≥1級(jí)，臨床癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)或消失;(2)無效:治療后患者NYHA心功能分級(jí)改善＜1級(jí)，臨床癥狀及體征未見好轉(zhuǎn)或惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較 治療后，Ⅰ組治療有效率為93%，Ⅱ組治療有效率為73%，2組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Ⅰ組治療后NYHA心功能分級(jí)、LVEF、靜息時(shí)心室率均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);與Ⅱ組比較，改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Ⅰ組住院治療天數(shù)(7.90±2.14)d，明顯短于Ⅱ組(11.40 ±3.81)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組治療后NT-proBNP、LVEDD均較治療前明顯改善，但2組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

表2 2組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

注:△表示2組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)變化的絕對(duì)值;與II組比較，a P＜0.05。

組別有效例數(shù)例%△靜息時(shí)心室率(bpm)△心功能(NYHA分級(jí))△NT-proBNP(pg/ml)△LVEDD(mm)△LVEF(%)治療天數(shù)(d)Ⅰ組 28 93%a24.33 ±12.34a 0.93 ±0.25a 3 630.07 ±3 856.29 4.77 ±2.65 2.67 ±1.95a 7.90 ±2.14aⅡ組 22 73% 20.47 ±9.74 0.80 ±0.41 2 385.83 ±2 531.764.08 ±2.31 1.26 ±1.55 11.40 ±3.81

2.2 不良反應(yīng) Ⅰ組1例患者應(yīng)用左西孟旦治療15 min時(shí)出現(xiàn)頭暈癥狀，血壓由102/67 mmHg降至91/62 mmHg，將輸注速率由 0.1 μg/(kg·min)減至 0.05 μg/(kg·min)后頭暈癥狀消失，5 min 后血壓回升至100/65 mmHg，輸注過程中未再出現(xiàn)上述情況。1例患者在靜脈推注左西孟旦過程中出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，心率由80次/min升至110次/min，經(jīng)減慢靜脈推注速度后，心率恢復(fù)至87次/min，心悸癥狀消失。Ⅱ組1例患者出現(xiàn)一過性低血壓致頭暈癥狀，經(jīng)調(diào)整擴(kuò)張血管藥藥量后，血壓由85/60 mmHg回升至98/65 mmHg，癥狀消失。

3 討論

目前，臨床上治療心力衰竭比較先進(jìn)并且療效確切的方法有心臟再同步化治療(CRT)、心臟移植，但上述方法手術(shù)費(fèi)用高、難度大。無論何種治療方案，均需建立在抗心力衰竭藥物治療的基礎(chǔ)上。因此，藥物治療一直是心力衰竭治療領(lǐng)域探討的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。

左西孟旦作為一種新型正性肌力藥物，通過增加肌鈣蛋白對(duì)Ca2+的敏感性但不直接增加肌漿網(wǎng)囊泡攝取Ca2+的能力，使其在增加心肌收縮力的同時(shí)不加快心率或不引起心律失常，可減少能量消耗［6-7］。此外，左西孟旦通過開放ATP敏感型K+通道、促進(jìn)NO形成，使血管擴(kuò)張，從而降低心臟的前、后負(fù)荷以達(dá)到緩解急性心力衰竭癥狀，改善患者預(yù)后的目的［8-9］。研究結(jié)果證實(shí)，左西孟旦可緩解心力衰竭的臨床癥狀，增加心排出量，改善血流動(dòng)力學(xué)，降低肺動(dòng)脈毛細(xì)血管楔壓均優(yōu)于傳統(tǒng)藥物治療，而且不增加心血管事件的發(fā)生率，降低遠(yuǎn)期病死率［10-11］?；谏鲜鰞?yōu)點(diǎn)，2005年歐洲急性心力衰竭指南建議失代償?shù)牡团叛啃牧λソ呤亲笪髅系┑淖罴堰m應(yīng)證［12］。

本研究在常規(guī)傳統(tǒng)藥物治療的基礎(chǔ)上加用左西孟旦治療各種原因?qū)е碌募毙允Т鷥斝允湛s功能不全心力衰竭，可明顯改善患者的NYHA心功能、使LVEF明顯升高，與常規(guī)藥物治療組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。應(yīng)用左西孟旦治療后，臨床療效由73%升至93%，明顯縮短了患者的平均住院天數(shù)，從而減少了患者的治療費(fèi)用?；颊哽o息時(shí)心室率改善明顯優(yōu)于常規(guī)抗心力衰竭藥物治療組，進(jìn)一步證實(shí)了左西孟旦在增加心肌收縮力的同時(shí)不增加心率，從而降低了心肌耗氧量。心力衰竭的NT-proBNP、LVEDD指標(biāo)雖較治療前明顯改善，但2組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量較小、隨訪時(shí)間短等因素有關(guān)。

應(yīng)用左西孟旦治療后最常見的不良反應(yīng)有頭痛、低血壓、心動(dòng)過速、低鉀反應(yīng)等。Lilleberg等［13］研究表明，左西孟旦對(duì)心臟電生理無明顯不利影響，無致心律失常作用，且上述不良反應(yīng)常發(fā)生在大藥量應(yīng)用時(shí)。本研究中，1例患者出現(xiàn)一過性血壓降低，1例患者出現(xiàn)心動(dòng)過速，可能與左西孟旦通過開放K+通道，使血管擴(kuò)張有關(guān)，使較高的負(fù)荷藥量產(chǎn)生較強(qiáng)的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，以致血壓降低、心率加快。經(jīng)減慢輸注速度后，血管擴(kuò)張效應(yīng)減弱，血壓恢復(fù)正常，故在應(yīng)用左西孟旦開始治療30 min內(nèi)需密切注意患者生命體征變化，及時(shí)調(diào)整藥物藥量。在應(yīng)用左西孟旦治療過程中，未發(fā)生惡性心律失常事件及其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此，左西孟旦應(yīng)用在常規(guī)治療藥量范圍內(nèi)安全、有效。

綜上所述，左西孟旦聯(lián)合常規(guī)抗心力衰竭藥物可明顯提高急性失代償性收縮功能不全心力衰竭近期療效，治療藥量范圍內(nèi)安全、有效，并明顯減少患者的住院天數(shù)。

［1］Cleland JG，Clark AL.Delivering the cumulative benefits of triple therapy to improve outcomes in heart failure:too many cooks will spoil the broth［J］.J Am Coll Cardiol，2003，42(7):1234-1237.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014［J］.中華心血管病雜志，2014，42(2):98-122.

［3］夏群.慢性心衰患者心臟超聲診斷參數(shù)價(jià)值研究［J］.安徽醫(yī)藥，2014，18(5):924-926.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:20-21.

［5］張文博.凍干重組人腦利鈉肽聯(lián)合左西孟旦治療急性失代償性心力衰竭的療效觀察［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013，21(6):81-82.

［6］Gheorghiade M，Teerlink JR，Mebazaa A.Pharmacology of new agents for acute heart failure syndromes［J］.Am J Cardiol，2005，96(6A):68G-73G.

［7］Paraskevaidis IA，Parissis JT，Th Kremastinos D.Anti-inflammatory and anti-apoptotic effects of levosimendan in decompensated heart failure:a novel mechanism of drug-induced improvement in contractile performance of the failing heart［J］.Curr Med Chem Cardiovasc Hematol Agents，2005，3(3):243-247.

［8］姜慧芳，高春霖.左西孟旦的作用機(jī)制及臨床應(yīng)用［J］.臨床薈萃，2006，21(19):1434-1436.

［9］Kopustinskiene DM，Pollesello P，Saris NE.Potassium-specific effects of levosimendan on heart mitochondria［J］.Biochem Pharmacol，2004，68(5):807-812.

［10］Cleland JG，F(xiàn)reemantle N，Coletta AP，et al.Clinical trials update from the American Heart Association:REPAIR-AMI，ASTAMI，JELIS，MEGA，REVIVE-II，SURVIVE，and PROACTIVE［J］.Eur J Heart Fail，2006，8(1):105-110.

［11］Cleland JG，Ghosh J，F(xiàn)reemantle N，et al.Clinical trials update and cumulative meta-analyses from the American College of Cardiology:WATCH，SCD-HeFT，DINAMIT，CASINO，INSPIRE，STRATUS-US，RIO-Lipids and cardiac resynchronisation therapy in heart failure［J］.Eur J Heart Fail，2004，6(4):501-508.

［12］Follath F.Newer treatments for decompensated heart failure:focus on levosimendan［J］.Drug Des Devel Ther，2009，3:73-78.

［13］Lilleberg J，Yl?nen V，Lehtonen L，et al.The calcium sensitizer levosimendan and cardiac arrhythmias:an analysis of the safety database of heart failure treatment studies［J］.Scand Cardiovasc J，2004，38(2):80-84.