李魁章，王 鑫，楊偉華

武警黑龍江總隊醫(yī)院骨科，黑龍江哈爾濱 150076

脛骨平臺骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見的骨折，多由膝關(guān)節(jié)受到內(nèi)、外翻暴力的撞擊或高處墜落等嚴重外傷造成。重度脛骨平臺骨折是指Schatzker分型［1］的Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型骨折，由于損傷嚴重，常伴有膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶、交叉韌帶、半月板、關(guān)節(jié)軟骨等及其它部位的骨折與損傷，臨床上檢查不細易出現(xiàn)漏診，處理不當(dāng)易造成膝關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等問題，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的障礙。武警黑龍江總隊醫(yī)院自2009年1月至2014年1月收治26例重度脛骨平臺骨折患者，根據(jù)骨折部位及程度選擇手術(shù)切口與固定方式，并對其合并癥治療，獲得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者26例，其中男性21例，女性5例;年齡20～58歲，平均年齡37.8歲。致傷因素:車禍傷18例、高處墜落傷5例、重物砸傷3例;骨折肢體:左側(cè)膝關(guān)節(jié)骨折12側(cè)，右側(cè)14側(cè);骨折按Schatzker分型:Ⅳ型13例、Ⅴ型7例、Ⅵ型6例;閉合性骨折18例，開放性骨折8例。合并損傷:內(nèi)側(cè)副韌帶損傷11例、外側(cè)副韌帶損傷7例、前交叉韌帶損傷8例、后交叉韌帶損傷2例、半月板損傷6例、腓總神經(jīng)損傷3例、合并同側(cè)腓骨骨折5例、同側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折3例、同側(cè)尺橈骨骨折2例、同側(cè)肋骨骨折7例、合并血氣胸5例、胸腰椎壓縮性骨折2例、合并頭面部及身體其它部位外傷7例。影像學(xué)檢查:26例術(shù)前均行X線片及CT檢查，其中11例行三維CT重建檢查。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)時機 患者入院后進行全面身體檢查，對患有糖尿病、高血壓、心臟病、呼吸道疾病、腦血管病等患者，術(shù)前給予降血糖、降血壓、改善心肺功能等治療，調(diào)整全身狀態(tài)，使患者能夠耐受手術(shù)。8例開放性骨折患者中3例急診手術(shù)治療，行清創(chuàng)骨折內(nèi)固定手術(shù)，5例先行清創(chuàng)縫合、抗炎、消腫治療，

患肢腫脹消退、傷口愈合7～10 d后再行內(nèi)固定手術(shù)。18例閉合性骨折患者入院后行患肢牽引、抗炎、消腫治療，待肢體腫脹減輕，軟組織條件好轉(zhuǎn)后行膝關(guān)節(jié)內(nèi)固定手術(shù)治療。5例合并血氣胸患者給予胸腔閉式引流處置，7例合并頭面部及身體其他部位外傷的患者給予急診清創(chuàng)手術(shù)處置，5例合并身體其他部位骨折患者給予石膏固定，骨折位置不佳者給予手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)內(nèi)固定方法 按照Schatzker分型選擇不同的手術(shù)切口入路。26例患者，6例內(nèi)側(cè)髁骨折選擇膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路，13例外側(cè)髁骨折選擇前外側(cè)或后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路，7例后內(nèi)側(cè)合并外側(cè)髁骨折選擇后內(nèi)、后外聯(lián)合手術(shù)入路;根據(jù)脛骨平臺骨折部位及程度選擇應(yīng)用不同的內(nèi)固定方式。26例患者中應(yīng)用支撐鋼板固定8例，鎖定加壓解剖鋼板固定18例，其中鎖定加壓解剖鋼板或支撐鋼板加松質(zhì)骨螺釘固定5例、加克氏針固定5例。見圖1～圖3。

圖1 脛骨平臺骨折SchatzkerⅣ型

圖2 脛骨平臺骨折SchatzkerⅤ型

圖3 脛骨平臺骨折SchatzkerⅥ型

1.2.3 合并癥的治療及術(shù)后處理 對脛骨平臺骨折合并其他損傷的組織，在治療骨折的同時一并治療或手術(shù)修復(fù)，其中脛骨平臺關(guān)節(jié)面塌陷植骨治療10例，內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷修補18例，交叉韌帶修補或重建10例，半月板損傷修補4例、部分切除2例，行胸腔閉式5例，合并其他部位骨折與外傷行骨折固定、清創(chuàng)縫合8例。術(shù)后膝關(guān)節(jié)用石膏或下肢支具輔助外固定，3～4 d后進行股四頭肌收縮練習(xí)，傷口愈合后可使用CPM機進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。4～6周開始扶拐不負重活動，14～16周后下肢帶支具做部分負重下地活動。根據(jù)復(fù)查X線片觀察骨折愈合情況，一般術(shù)后6～8個月可恢復(fù)正常行走。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 本組按Merchant功能評定標(biāo)準(zhǔn)［2］進行評定。Merchant于1989年提出脛腓骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)(The Iowa Knee Evaluation)，內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)功能、疼痛、步態(tài)、關(guān)節(jié)畸形與穩(wěn)定性、以及關(guān)節(jié)活動范圍等，滿分標(biāo)準(zhǔn)100分。分級標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):90～100分;良:80～89分;可:70～79分;差:＜70分。

2 結(jié)果

本組治療的26例患者中，21例切口一期愈合;3例開放性骨折術(shù)后切口延期愈合，切口淺表感染，經(jīng)換藥治療痊愈;2例術(shù)后部分皮緣壞死，行局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。本組出現(xiàn)患肢深靜脈血栓2例，經(jīng)溶栓治療后痊愈。26例患者全部獲得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均18.3個月。參照Merchant功能評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)10例，良12例，中3例，差1例，優(yōu)良率84.6%。影像學(xué)檢查骨折處全部愈合，但4例出現(xiàn)晚期并發(fā)癥，1例出現(xiàn)輕度膝內(nèi)翻畸形，3例形成創(chuàng)傷骨性關(guān)節(jié)炎，其中1例膝關(guān)節(jié)間隙變窄，2例脛骨平臺關(guān)節(jié)面不平，局部輕度塌陷。

3 討論

3.1 脛骨平臺骨折的發(fā)病趨勢及治療原則 近年來，隨著我國工業(yè)化進程的發(fā)展、交通車輛和工程建設(shè)的增多，發(fā)生高能量損傷事故有增加的趨勢，在臨床上重度脛骨平臺骨折的發(fā)生率逐年上升。重度脛骨平臺骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在脛骨平臺的冠狀面、矢狀面、額狀面上均會有不同程度的移位，為不穩(wěn)定型骨折。在臨床處理上相對困難，對其平臺關(guān)節(jié)面的恢復(fù)、骨折復(fù)位及固定要求比較高，伴隨內(nèi)外側(cè)副韌帶、交叉韌帶及半月板等關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)損傷的修復(fù)也十分重要，關(guān)系到膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)活動功能的恢復(fù)。因此，臨床上對重度脛骨平臺骨折的治療原則非常重視，多采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。

3.2 骨折特點、手術(shù)入路及內(nèi)固定治療的選擇 由于膝關(guān)節(jié)受傷機制的不同可造成脛骨平臺骨折的多樣性。臨床上對脛骨平臺骨折的分型尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，存在著多種分型方法，如Schatzker分型、AO分型、Moor分型等。其中 Schatzker等［1］于1979年提出的6種平臺骨折分型方法應(yīng)用的最為廣泛，Ⅰ型、單純外側(cè)平臺劈裂骨折，典型的楔形非粉碎性骨折塊向外下劈裂移位，此型骨折常見于無骨質(zhì)疏松的年輕患者;Ⅱ型、外側(cè)平臺劈裂合并凹陷骨折，側(cè)方楔形骨塊劈裂分離，并有關(guān)節(jié)面向下壓縮陷入干骺端，此型骨折最常見于老年患者;Ⅲ型、單純外側(cè)平臺中央壓縮骨折，關(guān)節(jié)面被壓縮陷入平臺，外側(cè)皮質(zhì)完整，易發(fā)生于骨質(zhì)疏松者;Ⅳ型、內(nèi)髁骨折，此型骨折可以是單純的楔形劈裂或是粉碎和壓縮骨折，常累及脛骨棘。Ⅴ型、雙髁骨折，兩側(cè)脛骨平臺劈裂，特征是干骺端與骨干仍保持連續(xù)性;Ⅵ型、伴有干骺端與骨干分離的平臺骨折，除單髁、雙髁及關(guān)節(jié)面骨折外，還存在脛骨近端橫形或斜形骨折。其優(yōu)點是將受傷機制與骨折部位及程度相結(jié)合，能選擇相對應(yīng)的手術(shù)入路和骨折固定方法，臨床上應(yīng)用起來方便實用。SchatzkerⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型通常是低能量損傷，一般以非手術(shù)治療為主，對少數(shù)骨折塊移位較大或平臺關(guān)節(jié)面塌陷較重的可手術(shù)治療。SchatzkerⅣ型、Ⅴ型、Ⅵ型骨折大多因高能量損傷所致，為復(fù)雜的重度脛骨平臺骨折，由于損傷嚴重常伴有膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶、交叉韌帶、半月板、關(guān)節(jié)軟骨及其它部位的骨折與損傷，均需手術(shù)內(nèi)固定治療［3］。Ⅳ型損傷常由強大暴力導(dǎo)致脛骨內(nèi)側(cè)平臺劈裂或壓縮骨折，平臺骨折常合并髁間棘的撕脫骨折，提示有交叉韌帶斷裂。骨折線常存在于外側(cè)髁間棘的外側(cè)關(guān)節(jié)面，合并外側(cè)平臺的塌陷骨折。內(nèi)翻應(yīng)力可導(dǎo)致外側(cè)副韌帶復(fù)合體斷裂，也可導(dǎo)致腓總神經(jīng)和腘血管的損傷。有后側(cè)劈裂的內(nèi)側(cè)平臺骨折，可引起股骨髁部的向后半脫位，其預(yù)后較差。此型骨折手術(shù)入路應(yīng)選擇膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路，單純劈裂型骨折復(fù)位后直接用松質(zhì)骨螺釘固定。劈裂合并壓縮型骨折把骨折塊墊高復(fù)位后暫時用多枚克氏針固定，根據(jù)壓縮情況決定是否植骨。用鎖定加壓鋼板置于脛骨內(nèi)髁外側(cè)，選擇合適長度的松質(zhì)骨釘將鋼板固定于髁部。由于脛骨平臺是松質(zhì)骨，在高能量損傷后常常伴有關(guān)節(jié)面的塌陷及其下面松質(zhì)骨的壓縮，關(guān)節(jié)面撬起復(fù)位后下方自然留下骨缺損，常需要植骨支撐來防止復(fù)位后關(guān)節(jié)面的再次塌陷。常用的植骨方式有自體髂骨植骨、人工骨植骨及混合植骨;Ⅴ型損傷脛骨平臺是受軸向的強烈沖擊力致使雙髁骨折，骨折發(fā)生移位可導(dǎo)致雙髁增寬、兩側(cè)的軟組織韌帶松弛，從而產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻或外翻。這種不穩(wěn)定會嚴重影響關(guān)節(jié)的功能。對嚴重的粉碎骨折伴有脛骨平臺中央或者后方塌陷，可撬撥復(fù)位恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，復(fù)位后可臨時應(yīng)用克氏針加以固定，塌陷下方的骨缺損處植入自體髂骨、人工骨或混合植骨。此型手術(shù)可選用后側(cè)正中切口入路或后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)雙切口入路，應(yīng)用鎖定鋼板固定治療，鎖定鋼板和螺釘之間有自鎖作用，而且鎖定螺釘間相互成角，螺釘受力均勻，能與鋼板構(gòu)成一個穩(wěn)定的框架，能有效的防止復(fù)位丟失［4］。對脛骨平臺后側(cè)雙髁骨折，有學(xué)者采用雙側(cè)鎖定鋼板固定治療［5］。雙側(cè)鋼板固定較單側(cè)鋼板固定術(shù)后穩(wěn)定性大大增強，術(shù)后能夠有效防止發(fā)生繼發(fā)性關(guān)節(jié)面的塌陷，早期進行功能練習(xí)，特別適合粉碎性骨折及骨質(zhì)疏松性骨折;Ⅵ型損傷脛骨平臺關(guān)節(jié)面骨折常合并干骺端和骨干完全分離，可伴隨膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織損傷、骨筋膜室綜合征和血管神經(jīng)的損傷等。高能量的脛骨平臺骨折常合并髁間棘撕脫骨折，在固定平臺骨折的同時，髁間棘要一并固定。此型骨折根據(jù)骨折位置選擇手術(shù)入路，以內(nèi)側(cè)髁為主的可選用后內(nèi)側(cè)入路，手術(shù)操作時注意勿損傷腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、大隱靜脈、隱神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。以外側(cè)髁為主的可選用外側(cè)入路，可治療后外側(cè)脛骨平臺劈裂骨折，術(shù)中探查及保護腓總神經(jīng)，向深部顯露時可通過腓腸肌外側(cè)頭的外側(cè)暴露后外側(cè)脛骨平臺，也可以通過剝離髂脛束和脛前肌止點顯露前外側(cè)脛骨平臺，此外還能通過延長切口顯露膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板及股骨外側(cè)髁，因此適合治療合并半月板或股骨髁損傷的后外側(cè)骨折。

3.3 合并癥治療及術(shù)后康復(fù) 重度脛骨平臺骨折在骨性結(jié)構(gòu)損傷同時常合并軟組織損傷，脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折常合并有前交叉韌帶損傷，脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折塊的出現(xiàn)是前交叉韌帶已經(jīng)遭受損傷的一個標(biāo)志。Carlson［5］的研究也認為，前交叉韌帶損傷是脛骨平臺后側(cè)骨折的常見并發(fā)癥。由于后交叉韌帶作用是限制脛骨后移，單純脛骨平臺后側(cè)骨折較少有后交叉韌帶損傷。脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折常合并有內(nèi)側(cè)半月板損傷和副韌帶損傷。有報道，晚負重可使脛骨平臺骨折處骨質(zhì)強度得到更好的愈合與修復(fù)，避免膝關(guān)節(jié)面的塌陷及鋼板的疲勞變形，可預(yù)防膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的發(fā)生［6］。脛骨平臺骨折的患者，術(shù)后患肢早期主動活動及CPM機被動功能鍛煉，可在較短的時間內(nèi)增強股四頭肌肌力，恢復(fù)患肢膝關(guān)節(jié)活動度，能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕關(guān)節(jié)周圍組織粘連，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬等，還能預(yù)防下肢靜脈血栓形成，有利于膝關(guān)節(jié)功能的盡快康復(fù)。

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