陳 策，梁 英

1.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院干部病房一科，遼寧沈陽(yáng) 110016;2.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院護(hù)理部，遼寧 沈陽(yáng) 110016

氣管切開術(shù)是對(duì)危重患者進(jìn)行搶救的常用方法［1］。由于氣管切開后空氣直接經(jīng)氣管套管進(jìn)入呼吸道，導(dǎo)致上呼吸道對(duì)吸入空氣失去了加濕、加溫、清潔等作用，氣管黏膜上皮受損，產(chǎn)生并加重上皮細(xì)胞炎癥，氣管內(nèi)分泌物增加而易結(jié)痂，使呼吸道堵塞［2-4］。尤其是老年人各器官的功能發(fā)生退行性變化，抵抗力減弱，老年患者在氣管切開術(shù)以后，大大增加了下呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，實(shí)施氣管切開術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率可高達(dá)30%～60%［5］。因此，對(duì)于實(shí)施老年氣管切開術(shù)后脫機(jī)患者，在吸氧時(shí)保持適宜的溫度、濕度是降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的重要手段，對(duì)于延長(zhǎng)患者生命，提高老年患者生活質(zhì)量具有重要意義。沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院老年干部病房對(duì)氣管切開脫機(jī)后吸氧的老年患者通過加溫濕化裝置進(jìn)行不斷地持續(xù)氣道濕化，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月至2015年1月在我院老年干部病房行氣管切開并脫離機(jī)械通氣的老年患者26例(脫離機(jī)械通氣時(shí)均無(wú)肺部感染癥狀)，其中男性24例，女性2例?；A(chǔ)疾病:急性腦血管疾病7例，心血管疾病6例，慢性阻塞性肺病5例，重癥肺炎3例，惡性腫瘤3例，心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后2例。根據(jù)患者住院順序隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組13例，其中男性12例，女性1例，年齡70～97歲，平均年齡(82.5±2.3)歲，氣管切開時(shí)間6～32 d，應(yīng)用加溫濕化裝置實(shí)施持續(xù)氣道濕化法。對(duì)照組13例，其中男性12例，女性1例，年齡72～96歲，平均年齡(82.1±1.9)歲，氣管切開時(shí)間8～31 d，采用微量泵持續(xù)常溫滴入氣道濕化法。2組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等情況進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 患者氣管切開脫機(jī)后吸氧采用加溫濕化裝置持續(xù)氣道濕化法，使用BIPAP呼吸機(jī)(美國(guó)偉康公司)的加溫濕化裝置，濕化罐內(nèi)加入無(wú)菌注射用水，吸入氣體的溫度標(biāo)準(zhǔn)控制在33℃［按照美國(guó)呼吸協(xié)會(huì)對(duì)呼吸道加溫等提出的相關(guān)規(guī)定，最合適溫度為(33±2)℃，而加濕的絕對(duì)濕度控制在(29 ～32)mg/L［6］］。將氣管切開，霧化器一端與加溫器和氧氣流量表連接，有面罩的一端，通過呼吸機(jī)螺紋管與加溫器連接在一起，將專用氣管切開霧化面罩完全覆蓋于氣管切開套管外口，調(diào)節(jié)氧流量4～6 L/min。

1.2.2 對(duì)照組 嚴(yán)格按照無(wú)菌操作標(biāo)準(zhǔn)，選用一次性50 ml注射器，從無(wú)菌注射用水中抽取50 ml，將針頭取下與延長(zhǎng)管和頭皮針連接，用無(wú)菌剪刀把頭皮鋼針剪去之后排氣，然后將延長(zhǎng)管遠(yuǎn)端的3～5cm置入氣管套管內(nèi)，并用3M膠帶固定，再將加有濕化液的注射器裝入已備好的微量泵中，調(diào)節(jié)泵入速度3～5 ml/h，氧流量4～6 L/min。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較2組患者的痰液黏稠度、舒適度、痰痂形成及刺激性咳嗽情況。

1.3.1 痰液黏稠度評(píng)估［7］Ⅰ度，痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后無(wú)痰液滯留于接頭內(nèi)壁;Ⅱ度，痰的外觀較Ⅰ度黏稠，吸痰后吸痰管內(nèi)壁滯留少量痰液，但是可以通過水沖洗干凈;Ⅲ度，痰的外觀明顯黏稠，大量痰液滯留吸痰管內(nèi)壁及接頭上，較難用水洗凈。

1.3.2 舒適度評(píng)估［8］舒適的判斷主要是通過咨詢患者在吸入氣體時(shí)的溫和舒適的自我感覺作為具體的測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)，采用線性視覺模擬的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)評(píng)。讓患者在數(shù)字標(biāo)尺0～10中選取合適的數(shù)值。其中舒適用0～3表示，輕度不舒適用4～5表示，中度不舒適用6～8表示，重度不舒適用9～10表示。

1.3.3 痰痂形成評(píng)估［9］吸痰時(shí)吸痰管內(nèi)存在微小痰痂;吸痰時(shí)吸痰管壁上附有黏性痰痂;用棉簽擦拭氣管套管見棉簽上有痰痂。只要符合上面3個(gè)條件之一，即判定痰痂形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者痰液黏稠度及舒適度效果比較 2組患者痰液黏稠度比較，實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);2組患者舒適度效果比較，實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者痰液黏稠度及舒適度效果比較(例)

2.2 2組患者痰痂形成及刺激性咳嗽效果比較實(shí)驗(yàn)組沒有發(fā)生痰痂形成，對(duì)照組發(fā)生痰痂形成6例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);實(shí)驗(yàn)組刺激性咳嗽發(fā)生1例，對(duì)照組刺激性咳嗽發(fā)生8例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組痰痂形成、刺激性咳嗽的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 持續(xù)加溫氣道濕化利于分泌物排出，減少肺部感染 老年重癥患者常存在機(jī)體免疫功能下降，即使成功脫離呼吸機(jī)，仍不能去除人工氣道，易反復(fù)發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎。老年人一旦發(fā)生肺部感染，其病死率高達(dá)70.0% ～80.6%［10-11］。為保證術(shù)后患者呼吸道暢通、通氣療效改善，減少肺部感染發(fā)生的可能性，良好的氣道管理是關(guān)鍵［12］。尤其是老年患者的氣道管理更為重要，良好的氣道管理不但能提高老年患者的生活質(zhì)量，更能延長(zhǎng)老年患者的生命。本實(shí)驗(yàn)組持續(xù)加溫氣道濕化具有濕化和吸氧雙重功能，利用呼吸機(jī)的氣動(dòng)霧流，將濕化液撞擊成微小霧滴，每次進(jìn)入氣道內(nèi)液量勻速，可直達(dá)氣道深部和肺泡，再加上適宜的溫度，能有效地維持纖毛正常生理活動(dòng)，利于氣道內(nèi)分泌物的排出，可以保持較好的氣道濕化效果，降低了肺部感染的發(fā)生。有研究表明，持續(xù)加溫濕化可使呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率減少，縮短治療所需的時(shí)間［13-14］。微量泵持續(xù)常溫滴入氣道濕化采用的是以冷的小液滴形式沉積于主氣道，因?yàn)槭艿綕窭錃忪F的刺激，就會(huì)產(chǎn)生氣道痙攣，霧化顆粒大量沉積在局部，這些都會(huì)給氣道造成更大阻力，加上以往人工氣道內(nèi)持續(xù)吸氧，引發(fā)呼吸道干燥，分泌物難以排出，易導(dǎo)致肺部感染［15］。

3.2 持續(xù)加溫氣道濕化減少刺激性咳嗽發(fā)生，增加患者舒適度 老年患者氣道濕化功能差，生理與免疫功能隨著年齡不斷增長(zhǎng)而下降，且常存在多種基礎(chǔ)疾病，以及產(chǎn)生多臟器功能衰竭的現(xiàn)象，因此，氣管切開后氣道管理尤為重要。有研究表明，非加溫濕化吸入法比加溫濕化吸入法的患者會(huì)有更多的水份蒸發(fā)，而且分泌物量也相對(duì)增多［16］。本實(shí)驗(yàn)組持續(xù)加溫氣道濕化水溫調(diào)控在33℃左右，對(duì)氣道黏膜刺激性小，刺激性咳嗽發(fā)生率極低，同時(shí)減少了對(duì)氣道黏膜的損傷，克服了常溫氣道濕化的缺點(diǎn)，患者舒適度好。

研究結(jié)果提示，老年氣管切開脫機(jī)患者吸氧中應(yīng)用持續(xù)加溫氣道濕化效果更優(yōu)于微量泵持續(xù)常溫滴入氣道濕化法，降低了肺部感染及呼吸道刺激癥狀的發(fā)生，提高了吸氧效果，增加了患者的舒適度，彌補(bǔ)了微量泵持續(xù)常溫滴入氣道濕化法對(duì)于只有加濕沒有加溫的不足，值得在老年氣管切開脫機(jī)患者中推廣應(yīng)用。

［1］尤英開.人工氣道建立與維護(hù)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:130.

［2］BranSon RD，Gentile MA.Is humidification always necessary during noninvasive vent:lation in the hospital?［J］Respircare，2010，55(2):209-216.

［3］Gross JL，Park GR.Humidification of inspired gases during mechanical ventilation［J］.Minerva Anestesiol，2012，78(4):496-502.

［4］黃瑜芳.氣管切開患者呼吸道阻塞的原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2010，9(2):39-40.

［5］Pepin JL，Leger P，Veale D，et al.Side effect of nasal continuous positive airway pressure in sleep apnea syndrome.Study of 193 patients in two Fench sleep centers［J］.Chest，1995，107(2):375-381.

［6］劉欣會(huì)，孫磊，楊秀娜.持續(xù)恒溫氣道濕化對(duì)氣管切開患者肺炎發(fā)生率的影響［J］.河北醫(yī)藥，2013，35(21):3281-3282.

［7］王文博，蔣敏，王懷泉，等.ICU長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者氣道濕化效果探討［J］.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，46(5):448-451.

［8］楊松萍.不同霧化吸入時(shí)間對(duì)學(xué)齡期哮喘患兒舒適度的影響［J］.解放軍護(hù)理雜志，2012，29(12):30-32.

［9］全銀鳳，郭艷，李彩錢，等.昏迷患者氣管切開后不同氣道濕化方法的效果比較［J］.海南醫(yī)學(xué)，2013，24(2):309-310.

［10］ATS/IDSA.Guidelines for the management of adults with hospital acquired，ventilator associated，and healthcare associated pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med，2005，171(4):388-416.

［11］齊玉琴，萬(wàn)文輝，張興虎，等.胸腺肽ɑ1對(duì)氣管切開老年重癥肺部感染的預(yù)防作用［J］.中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2012，14(6):426-428.

［12］魏丹，董艷.氨溴索持續(xù)濕化在氣管切開氣道管理中的應(yīng)用［J］.中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué)，2009，22(3):343.

［13］鄧春萍.持續(xù)氣道濕化及低負(fù)壓吸引在氣管切開患者中的應(yīng)用效果［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2010，9(9):24-25.

［14］劉冰，曲學(xué)華，馮立明，等.持續(xù)加溫濕化法在喉癌氣管切開術(shù)后的應(yīng)用效果觀察［J］.臨床護(hù)理雜志，2012，5:64-66.

［15］陳亞靜，馬小彬，段麗娟.兩種不同吸氧方法在霧化吸入患者中的臨床應(yīng)用效果［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(24):4136-4137.

［16］Solomita M，Palmer LB，Daroowalla F，et al.Humidification and secretion volume in mechanically ventilated patients［J］.Respir Care，2009，54(10):1329-1335.