鄭暉 王建文

基層醫(yī)院慢性心力衰竭患者的規(guī)范化管理

鄭暉 王建文

慢性心力衰竭（CHF）是一種常見的、嚴(yán)重威脅人類健康的疾病。隨著我國(guó)人口老齡化，冠心病及高血壓、糖尿病的發(fā)病率上升，CHF的發(fā)病率也隨之升高。近年來(lái)，許多研究均證實(shí)通過(guò)規(guī)范化的院外管理，可降低CHF患者的再住院率及急診率，減少醫(yī)療費(fèi)用。并且，“ACC/AHA2009成人心力衰竭診斷與更新指南”也認(rèn)為以指導(dǎo)患者遵從循證用藥方案為重點(diǎn)的出院指導(dǎo)可改善患者預(yù)后，而且良好的隨訪管理可顯著降低再住院率，改善預(yù)后并減少醫(yī)療費(fèi)用[1]。目前，國(guó)內(nèi)基層醫(yī)療單位對(duì)于心力衰竭患者規(guī)范化管理尚處于探索階段，經(jīng)驗(yàn)不多，方法也不完善。本文旨在探討基層醫(yī)院CHF患者的規(guī)范化管理及其效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料2011年1月至2014年1月我院內(nèi)科門診及住院治療后首次確診，以及上級(jí)醫(yī)院就診后明確診斷為CHF的患者180例，其中男性98例，女性82例，年齡54～85（62.0±7.5）歲，所有患者均符合紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)，N末端B型腦鈉肽原（NT-proBNP）50～75歲＞900ng/L，75歲以上＞1800ng/L[2]，左心室射血分?jǐn)?shù)≤50%。其中冠心病82例，高血壓心臟病54例，

擴(kuò)張型心肌病11例，慢性肺源性心臟病17例，風(fēng)濕性心臟病16例。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤，重癥呼吸系統(tǒng)疾病及肝、腎功能不全；心包積液，縮窄性心包炎，限制性心肌??；腦卒中偏癱；合并急性心肌梗死及心力衰竭原因不明者。所有患者觀察期間均按照“慢性心力衰竭診斷和治療指南”規(guī)范治療，選用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、利尿劑等，并進(jìn)行心力衰竭基本知識(shí)教育以及生活指導(dǎo)，隨訪6個(gè)月。

1.2 方法所有患者均按照我院自行設(shè)計(jì)的規(guī)范化管理模式，每月隨訪1次，包括電話隨訪和門診隨訪，了解患者的基本狀況，包括：（1）體重變化；（2）戒煙，限酒，控制飲食和鈉攝入量[心功能Ⅱ級(jí)每日鈉鹽量限制在2g（食鹽5g），心功能Ⅲ級(jí)每日鈉鹽量限制在1g（食鹽2.5 g），心功能Ⅳ患者鈉鹽量限制在0.4g（食鹽1g）]；（3）加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，參照美國(guó)心肺協(xié)會(huì)和歐洲心臟病協(xié)會(huì)關(guān)于心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃建議[3-4]：以有氧運(yùn)動(dòng)為主要方式，循序漸進(jìn)，逐步增大運(yùn)動(dòng)量，運(yùn)動(dòng)頻率每周3～5d，運(yùn)動(dòng)時(shí)間20～30min，運(yùn)動(dòng)形式以步行、騎自行車或太極拳為主，中間休息3～5min，如果出現(xiàn)身體不適及時(shí)終止；（4）按照指南進(jìn)行心力衰竭的藥物選擇，并指導(dǎo)藥物應(yīng)用劑量調(diào)整和不良反應(yīng)。觀察患者6個(gè)月內(nèi)再次住院率、急診率以及總醫(yī)療費(fèi)用情況。其中按期隨訪治療92例，為按期隨訪組；不愿或不能按期隨訪治療88例，為非按期隨訪組，兩組在年齡、性別、病情嚴(yán)重程度等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較[例（%）]

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

按期隨訪組患者再住院率+急診率及總醫(yī)療費(fèi)用分別為38.5%、（6 612±161.6）元，較非按期隨訪組[43.3%、（11 617.5±226.7）元]差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討論

心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率和死亡率極高，預(yù)計(jì)不久將成為人類死亡的首要原因，造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。目前大量的循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證明，規(guī)范應(yīng)用心力衰竭藥物能夠顯著改善CHF患者預(yù)后。然而，我們?cè)谠\療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，藥物和器械的進(jìn)展并沒(méi)有顯著改善患者的實(shí)際預(yù)后，這可能與心力衰竭患者沒(méi)有進(jìn)行良好的管理有關(guān)。在對(duì)心力衰竭患者反復(fù)發(fā)作的原因分析中發(fā)現(xiàn)，患者自行減藥、停藥、不良的生活及運(yùn)動(dòng)方式、感染、電解質(zhì)紊亂、無(wú)法根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整藥物劑量以及藥物的不良反應(yīng)等是心力衰竭病情惡化的重要原因，而通過(guò)規(guī)范的管理，能夠提高患者的依從性，從而改善患者的預(yù)后。隨著對(duì)心力衰竭發(fā)病機(jī)制的深入了解以及藥物器械的不斷研究，現(xiàn)階段對(duì)CHF患者規(guī)范管理顯得日益迫切和重要。國(guó)外的一些研究也證明，對(duì)CHF高危患者進(jìn)行規(guī)范化的治療和管理可減緩心力衰竭的發(fā)生及心功能惡化，提高生存率和生活質(zhì)量[6-7]，但基層醫(yī)療單位缺乏此類報(bào)道。通過(guò)本研究也發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)對(duì)患者合理用藥的指導(dǎo)，適度運(yùn)動(dòng)，改變不良的生活方式，如戒煙、限酒、停止過(guò)量飲食、減輕體重以及嚴(yán)格控制高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素，能夠減輕患者的再住院率及急診率，相應(yīng)的也能減輕患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有相關(guān)研究顯示，間歇性鍛煉對(duì)CHF患者安全有效，有助于左心室功能穩(wěn)定[8]。CHF患者多傾向于選擇可以改善心肺功能的有氧運(yùn)動(dòng)，車琳等[9]研究也表明，進(jìn)行適度的有氧運(yùn)動(dòng)是安全有效的，不會(huì)加重惡性心血管事件的發(fā)生。6min步行試驗(yàn)是一種次級(jí)量的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，與CHF患者日常活動(dòng)量相接近，具有簡(jiǎn)單、安全、經(jīng)濟(jì)、重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)，可反映CHF患者心功能狀況和嚴(yán)重程度。通過(guò)本研究也證明，CHF患者經(jīng)過(guò)積極有效的有氧運(yùn)動(dòng)，能夠改善患者的心肺功能，顯著提高患者的生活質(zhì)量。分析其治療機(jī)制可能與以下原因有關(guān)：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善機(jī)體微血管和（或）骨骼肌功能[10]，提高骨骼肌肌力和耐力，改善骨骼肌氧化酶活性，提高機(jī)體抗炎能力[11]。而NT-proBNP是一種無(wú)活性的蛋白質(zhì)，半衰期長(zhǎng)，靈敏度及特異度更高，有助于心力衰竭的診斷，且新指南中指出NT-proBNP與心力衰竭嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

綜上所述，對(duì)于CHF患者不僅需遵循規(guī)范的藥物及器械的治療，從而改善患者的癥狀，更要做好院外多方面的管理，如加強(qiáng)患者的教育和溝通，提高患者的疾病認(rèn)知能力和自我控制能力，改善生活方式，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的指導(dǎo)，盡早發(fā)現(xiàn)心力衰竭的誘因等，能夠減少CHF患者的再住院率和急診率，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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2014-09-25）

（本文編輯：馬雯娜）

311604浙江省建德市第二人民醫(yī)院內(nèi)科

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