蔡思宇 吳祥

●古樹新枝

PTF-V150年的演繹

蔡思宇 吳祥

正常P波是由左右心房共同除極形成，其起始20ms代表右心房除極，除極向量向前，中間30ms代表左右心房共同除極，終末20ms代表左心房除極，除極向量向后，由于起始及終末2個向量均指向下向左，并融合形成單一曲線。正常額面P波電軸約60°，故在Ⅰ、Ⅱ及左胸導(dǎo)聯(lián)直立，右胸導(dǎo)聯(lián)常呈雙向。

1 PTF-V1概念的演繹

1959年Dines和Parkin[1]首先提出V1P波負向部分可作為左心房擴大的標(biāo)志，在風(fēng)濕性心臟病患者中，研究通過導(dǎo)管測量方法顯示左心房壓與P波負向部分相關(guān)。1964年Morris等[2]提出V1P波終末電勢（PTF-V1）的概念，亦稱Morris指數(shù)，定義為V1P波終末負向波的時程（單位：s）與振幅（單位：mm）的乘積（圖1）。正常值范圍在+0.01～-0.03 mm·s，＜-0.03mm·s提示左心房異常。該指標(biāo)在臨床實踐中也很簡便，僅憑肉眼即可判斷，V1P波終末部分深度不超過1小格（-1.0mm）、時間不超過1小格（0.04s），超過即為異常。為方便判斷，目前多以＜-0.04 mm·s作為判斷左心房異常的標(biāo)準(zhǔn)。

左心房激動的心電向量主要指向左后方，心電圖V1P波終末負向部分，正與左心房終末向左向后的相關(guān)向量相符。正常個體該向量與V1軸幾乎接近垂直，因此很少有偏移。左心房增大使這一向左向后的向量增大，從而使V1P波出現(xiàn)一個深的負向偏移，即P波的終末負向電勢（PTF-V1）增大，這就是PTF-V1診斷左心房增大的理論依據(jù)。

2 PTF-V1與左心房異常的相關(guān)性

Morris等在對113例正常人、87例二尖瓣或主動脈瓣病變患者的研究中，以心導(dǎo)管檢查的左心房異常為標(biāo)準(zhǔn)，87例左心瓣膜病變患者PTF-V1異常率達86%（75/87），在所有9個與左心房擴大有關(guān)的指標(biāo)中，PTF-V1最敏感，預(yù)測左心房異常的準(zhǔn)確率為92%。

為了確定PTF-V1預(yù)測左心房擴大的最佳截點，Miller等[3]在361例包括高血壓在內(nèi)的各種心血管病患者中的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PTF-V1從-0.03mm·s至-0.08mm·s，診斷敏感度由51.2%降至23.2%，但特異度由69.9%升至92.8%，無論是篩查普通人群，還是評估左心房擴大可能性小于50%的患者，貝葉斯分析顯示PTF-V1≤-0.06mm·s的截點優(yōu)于目前≤-0.04mm·s的標(biāo)準(zhǔn)。但Hopkins[4]發(fā)現(xiàn)在診斷左心房擴大方面，PTF-V1采用初始的＜-0.04mm·s優(yōu)于其他數(shù)值，當(dāng)PTF-V1在-0.03mm·s～-0.08mm·s時，診斷準(zhǔn)確率無顯著差異。

圖1PTF-V1的計算方法示意圖。

3 PTF-V1與左心病變

PTF-V1異常主要與左心房容量或壓力負荷升高有關(guān)。Kasser[5]使用超聲心動圖測量23例正常人、117例心臟病患者的左心房容量與壓力，PTF-V1能正確預(yù)測2/3正?；驍U大的左心房。對二尖瓣狹窄患者，PTF-V1診斷左心房擴大的準(zhǔn)確率達90%，左心房壓升高的準(zhǔn)確率為70%。在許多心臟病患者中，左心房容量與壓力升高并不同步。對急性二尖瓣反流患者，左心房容量相對較小，而左心房壓明顯升高；對慢性二尖瓣反流患者，左心房容量增加，但左心房壓并不很高。左心房壓升高將導(dǎo)致左心房進行性擴張、順應(yīng)性增加，以降低左心房壓力。

為明確PTF-V1與左心室充盈壓的關(guān)系，Chandraratna[6]對30例急性心肌梗死患者通過右心導(dǎo)管測量肺動脈舒張末壓或肺毛細血管楔壓（PCWP）以估測左心房壓，測壓同時記錄心電圖，結(jié)果顯示PTF-V1與左心房壓呈顯著相關(guān)（r=-0.78，P＜0.001），通過心電圖即能準(zhǔn)確識別左心房壓正?；蛏叩?5例患者。同時，治療后PTF-V1與左心房壓同步下降。該組患者中提示左心房擴大的雙峰P波或P波增寬很少見，提示PTF-V1異常主要與心肌梗死引起的左心房高壓有關(guān)，左心房擴張并不明顯。

PTF-V1與左心房容量及壓力均存在一定相關(guān)性，哪個更重要？Bianco等[7]對61例患者同時進行血流動力學(xué)及超聲心動圖檢查，發(fā)現(xiàn)PTF-V1與壓力相關(guān)性更好。PTF-V1＜-0.03mm·s是PCWP最佳的心電圖預(yù)測指標(biāo)，PTF-V1與PCWP呈中等程度相關(guān)（r=0.67，P＜0.01），PTF-V1檢測PCWP＞14mmHg的敏感度為86%，特異度為79%。盡管缺乏高度相關(guān)，正常PTF-V1有助于排除PCWP＞24mmHg的肺水腫患者。而與超聲心動圖測量的左心房指數(shù)（≥2.0cm/m2）的相關(guān)性差，異常PTF-V1的敏感度為64%，特異度為92%，提示左心房大小影響PTF-V1的作用弱于心房壓力。

進一步研究顯示心房間傳導(dǎo)延遲也影響PTF-V1。Josephson[8]對21例PTF-V1異常者測量房間傳導(dǎo)時間（沖動從右心房上腔靜脈交界處傳導(dǎo)至冠狀竇的時間），其中20例均有房間傳導(dǎo)時間延長，而PCWP升高者僅48%，超聲心動圖證實的左心房擴大者僅占57%。推測房間傳導(dǎo)時間延長是導(dǎo)致PTF-V1異常的主要原因，而心房擴大、傳導(dǎo)徑路延長、心房肌退行性纖維化和房間束供血不足均可引起房間傳導(dǎo)時間延長。

4 PTF-V1與心房顫動

心房顫動是最常見的心律失常，而且隨年齡增加發(fā)病率明顯升高。Garc1n等[9]使用P波形態(tài)預(yù)測孤立性心房顫動患者復(fù)律后復(fù)發(fā)情況，對146例無器質(zhì)性心臟病患者復(fù)律后隨訪1年，PTF-V1＜-0.04mm·s者與＞-0.04mm·s者心房顫動復(fù)發(fā)率分別為73%、46%（P＝0.001）。PTF-V1是心房顫動復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因子，而且PTF-V1與心房顫動復(fù)發(fā)的關(guān)系獨立于心房大小，提示心房傳導(dǎo)延遲在左心房擴大前即已存在。

肺靜脈前庭隔離術(shù)是陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動的重要治療手段，Janin等[10]觀察了45例陣發(fā)性心房顫動患者手術(shù)前后的PTF-V1，術(shù)前26例（57.8%）異常，術(shù)后3個月隨訪僅1例異常。V1P波終末負向波代表左心房由前向后的激動，而4根肺靜脈組成了最后部激動的區(qū)域，大部分患者P波終末負向波消失與手術(shù)阻斷了延伸入肺靜脈前庭與肺靜脈口區(qū)域的心房肌袖的激動有關(guān)。

5 PTF-V1與假性左心房增大

慢性阻塞性肺病患者心電圖主要表現(xiàn)為P波呈雙峰或P波高尖（肺型P波），但許多右心室、右心房擴大而無左心房擴大的患者，V1可出現(xiàn)大的負向P波終末電勢。Chou[11]將之稱為“假性左心房增大”，多見于慢性阻塞性肺?。ㄓ谢驘o肺源性心臟?。┣覜]有左心受累證據(jù)的患者，心電圖表現(xiàn)為右胸導(dǎo)聯(lián)P波負向部分明顯。Lynch[12]的研究顯示，69例肺源性心臟病患者中，PTF-V1異常者有55例（80%）。

PTF-V1異?？赡芘c肺氣腫對心房解剖的直接影響有關(guān)。肺氣腫患者肺極度膨脹，橫隔變平，由于右心房通過心包韌帶附著于橫隔，后者牽拉心臟包括右心房向下移位，心臟呈垂位，且沿長軸作順鐘向轉(zhuǎn)動，使右心房、右心室更靠近前胸壁。隨著右心負荷加重，心臟呈重度順鐘向轉(zhuǎn)位，右心房擴張更加顯著，并向左后轉(zhuǎn)位，左心房被推至右心房后面，水平面P環(huán)最大向量向左后旋轉(zhuǎn)，與V1軸正側(cè)夾角加大，而負側(cè)夾角變小，導(dǎo)致V1P波正向波振幅降低，負向波增大，PTF-V1異常。

此外，漏斗胸及直背綜合征患者也可見類似表現(xiàn)。偶爾，先天性心臟病引起巨大左心房的患者，也可見明顯負向P波（圖2）。機制與肺氣腫時類似，右心房向前、向后增大，與左心房發(fā)生不同程度重疊所致。

Aronow等[13]通過對大樣本的老年人進行研究，認為PTF-V1診斷左心房擴大的敏感度和陽性預(yù)測值均較低，但陰性結(jié)果對排除左心房增大有一定意義。50年前Morris等將PTF-V1用于左心房擴大的診斷，是在當(dāng)時缺乏其他無創(chuàng)診斷手段的情況下提出的，在評估PTF-V1異常時尚需考慮其他影響心房擴大心電圖診斷的因素：如心臟在胸腔中的位置變化、各種心外因素以及非特異性除極和復(fù)極異常等。隨著M型超聲心動圖、二維超聲心動圖、CT乃至MRI在臨床的廣泛使用，心電圖的臨床應(yīng)用價值受到一定影響，但心電圖檢測簡便、直觀、重復(fù)性強，仍有重要意義。

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圖2 患兒女性，49個月，完全性肺靜脈畸形引流至永存左上腔靜脈。血管造影顯示右心房巨大，左心房較小。心電圖示PTF-V1＜-0.12mm·s，但肢體導(dǎo)聯(lián)、V3P波高尖，時間正常。（引自周氏實用心電圖學(xué)，2004年）

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2015-01-03）

（本文編輯：馬雯娜）

310009浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科