張茜 何方田 劉霞

起搏器快頻率起搏6例分析

張茜 何方田 劉霞

起搏器快頻率起搏除見于頻率應(yīng)答、1∶1～3∶1跟蹤快速性室上性心律失常（竇性心動過速、房性心動過速及心房撲動）起搏外，尚見于起搏器開啟頻率平滑功能、心室率穩(wěn)定程序、飛輪功能、預(yù)防心室頻率驟降功能及起搏器介導(dǎo)性心動過速[1-5]；此外，還見于起搏閾值功能檢測（如起搏器Vario功能[3]等）、起搏器進行磁鐵試驗及起搏器電能耗竭或電子元器件失靈時所出現(xiàn)的頻率奔放現(xiàn)象[6]。現(xiàn)結(jié)合6例病例，將與起搏器快頻率起搏有關(guān)的內(nèi)容介紹如下。

1 臨床資料

例1患者女性，69歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、植入AAIR起搏器3年。起搏器型號為SJM Zephyr SR5620，設(shè)置的基本參數(shù)：基礎(chǔ)起搏周期1 100ms，頻率55～125次/min。上、下兩行MV5系不同時間記錄（圖1），上行顯示AAI起搏心律，其基本周期1 100ms，頻率55次/min，A-R間期220ms；R3～R5搏動為提前出現(xiàn)P′-QRS-T波群，頻率快至117次/min，順傳的P′-R間期200～240ms，為短陣性房性心動過速；當其終止后，心房起搏周期由1 100ms縮短至960ms，頻率由55次/min增至63次/min，顯示該起搏器具有頻率平滑功能；T波低平、切跡。下行可見連續(xù)出現(xiàn)2次竇性搏動（R2、R3），P-P間期750ms，頻率80次/min，P-R間期170ms；心房起搏周期720ms，頻率83次/min；T波寬鈍，Q-T間期長達540ms（正常最高值390ms）。心電圖診斷：成對的竇性搏動，可能存在竇性停搏；AAIR起搏器，開啟頻率平滑功能和應(yīng)答功能，起搏器功能正常；短陣性房性心動過速伴干擾性P′-R間期延長；T波改變及Q-T間期延長。

圖1 AAIR起搏器開啟頻率平滑功能和應(yīng)答功能而導(dǎo)致心房起搏頻率增快。

例2患者女性，67歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、植入雙腔起搏器4個月。起搏器型號為SJM VICTORY XLDR5816，設(shè)置的基本參數(shù)：基礎(chǔ)起搏周期1 100ms，頻率55～100次/min，A-V間期240ms。MV5（圖2）未見竇性P波，呈現(xiàn)AAI起搏心律，其基本起搏周期1 100ms，頻率55次/min；可見連續(xù)6個提早出現(xiàn)的P′-QRS-T波群（R3～R8搏動），頻率109～154次/min，為短陣性房性心動過速；當其終止后，心房起搏頻率增快至75次/min，使心室頻率處于平穩(wěn)的變化狀態(tài)。心電圖診斷：提示竇性停搏；短陣性房性心動過速；雙腔起搏器，以AAI模式起搏；起搏器開啟頻率平滑功能；心房和心室感知功能及心房起搏功能均正常，心室起搏功能未能評價。

圖2 短陣性房性心動過速引發(fā)雙腔起搏器開啟頻率平滑功能而導(dǎo)致心房起搏頻率增快。

例3患者女性，65歲，臨床診斷：心房顫動、植入VVIR起搏器1年。起搏器的型號為Medtronic SESR01，設(shè)置的基本參數(shù)：基礎(chǔ)起搏周期1 100ms，頻率55～120次/min。MV1、MV5同步記錄（圖3）顯示竇性P波消失，代之以f波，其順傳的R-R間期不規(guī)則，MV5ST段呈缺血型壓低約0.1mV，T波倒置；R5、R12搏動為提前出現(xiàn)寬大畸形QRS-T波群，其偶聯(lián)間期相等，屬室性期前收縮；R6～R8、R14搏動為VVI起搏，其起搏周期600ms，頻率100次/min，起搏逸搏周期660ms；R9搏動有心室起搏脈沖重疊，屬偽室性融合波群。心電圖診斷：心房顫動伴快速心室率；VVIR起搏器，開啟心室率穩(wěn)定功能；可見偽室性融合波群；起搏器功能正常；室性期前收縮；ST-T改變。

圖3 VVIR起搏器開啟心室率穩(wěn)定功能導(dǎo)致心室起搏頻率增快。

例4患者女性，50歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、植入雙腔起搏器2年。起搏器型號為SJM VICTORY XLDR5356，設(shè)置的基本參數(shù)：基礎(chǔ)起搏周期1500ms，頻率40～120次/min，A-V間期250ms。MV1、MV5系同步記錄（圖4），其中MV1定準電壓5mm/mV。R1、R2搏動為竇性搏動，其P-P間期760ms，頻率79次/min，P-R間期170ms；R3搏動為DDD起搏，A-V間期250ms，是起搏器在竇性激動未能及時發(fā)放情況下被動地發(fā)放，起搏室性逸搏周期1 900ms，頻率32次/min；R4～R8搏動的形態(tài)介于R2、R3搏動之間，為DDD起搏伴室性融合波群，即心房起搏經(jīng)房室結(jié)通道順傳心室與經(jīng)A-V通道觸發(fā)心室起搏兩者共同除極心室，其起搏周期660ms，頻率91次/min。MV5T波低平切跡。心電圖診斷：竇性心律；竇性停搏；自主節(jié)律心室率驟降引發(fā)雙腔起搏器快速起搏；起搏器下限頻率設(shè)置欠佳，伴有過感知現(xiàn)象；DDD起搏心律伴室性融合波群；房室交接區(qū)性逸搏、室性逸搏的起搏點功能不良，提示雙結(jié)??；輕度T波改變。

例5患者女性，70歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器半年。起搏器型號為Medtronic REDR01，設(shè)置的基本起搏參數(shù)：基礎(chǔ)起搏周期1 000ms，頻率60～120次/min，A-V間期240～320ms，心室后心房不應(yīng)期200ms。MV5、MV1系同步記錄（圖5），其中MV1定準電壓5mm/mV。R1、R2搏動為AAI起搏，其起搏P′波增寬，時間160ms，呈雙峰切跡，兩峰距60ms，A-R間期240ms；QRS波群于MV1呈rsR′型，時間90ms，而ST段于MV5呈缺血型壓低0.05～0.1mV，T波有時倒置；R3搏動為DDD起搏，起搏周期1 000ms，頻率60次/min，A-V間期240ms，但心房起搏脈沖后未跟隨相應(yīng)的P′波，心室起搏QRS′波群后有P－波跟隨，其R′-P-間期240ms；在P′-P-間期長達1 510ms時，未見竇性P波出現(xiàn)。該P－波被心房電極感知后又觸發(fā)心室起搏而形成起搏器介導(dǎo)性心動過速，其起搏周期520ms，頻率116次/min，小于起搏器設(shè)定的上限頻率。心電圖診斷：未見竇性P波，提示竇性停搏所致；起搏P′波增寬、A-R間期延長，可能由心房內(nèi)阻滯所致；不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；雙腔起搏器，以AAI、DDD及VAT模式起搏；間歇性心房起搏功能不良，心房電極亞脫位所致？心房和心室感知功能及心室起搏功能均正常；起搏器介導(dǎo)性心動過速；ST-T改變。

圖5 心房起搏功能不良引發(fā)起搏器介導(dǎo)性心動過速導(dǎo)致心室起搏頻率增快。

例6患者男性，73歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入VVI起搏器8年半。起搏器廠家和型號不詳，本次入院欲行起搏器置換術(shù)，經(jīng)程控測定該起搏器電壓在正常范圍，起搏和感知功能正常，與患者溝通后暫緩起搏器置換術(shù)，設(shè)置的參數(shù)：基本起搏周期1 000ms，頻率60次/min。上、下兩行MV5（圖6）系24h動態(tài)心電圖不同時間記錄，上行系起搏器應(yīng)用Vario功能檢測起搏閾值時記錄，為VOO起搏，其起搏周期500ms，頻率120次/min，每次起搏脈沖輸出電壓逐個降低；顯示了R1～R7搏動均奪獲心室，S8～S11心室起搏脈沖后均無起搏QRS′波群跟隨，表明從脈沖S8開始，其起搏電壓低于起搏閾值，起搏周期500～600ms，其中S11脈沖落在竇性搏動T波上升肢上；R9搏動為提前出現(xiàn)P′-QRS-T波群，屬房性期前收縮。下行系起搏閾值檢測結(jié)束后恢復(fù)原設(shè)置的起搏參數(shù)所記錄，顯示竇性基本P-P間期800～880ms，頻率68～75次/min，有竇性P波分別落在R3～R5搏動的T波終末部、上升肢及J點部位，P2-P3間期為基本P-P間期的2倍；R3～R6搏動為VVI起搏，起搏周期1 000ms，頻率60次/min； R8搏動為提前出現(xiàn)略寬大畸形的QRS-T波群，其前無P波，為室性期前收縮。心電圖診斷：竇性心律；二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯；房性期前收縮；室性期前收縮；VVI起搏心律，起搏頻率增快及不起搏（無起搏QRS波群跟隨）系應(yīng)用Vario功能檢測起搏閾值所致；不完全性干擾性房室分離。

2 討論

2.1 頻率平滑功能頻率平滑功能是指自身節(jié)律的頻率突然增快或減慢時，雙腔起搏器的心室跟蹤起搏周期就按前一起搏周期的某一百分率（3%、6%、9%或12%）逐漸縮短或延長，但仍保持1∶1跟蹤，使心室起搏頻率處于平穩(wěn)的變化狀態(tài)，以減少患者的不適[2]（圖1、圖2）。

2.2 心室率穩(wěn)定程序[3]心室率穩(wěn)定程序也稱為起搏器頻率平滑功能，是起搏器調(diào)節(jié)心房顫動時心室率不穩(wěn)定狀態(tài)的一種新功能，系通過將心室起搏頻率提高到略高于平均心室率水平，借以消除長R-R間期及顯著減少短R-R間期使心室率相對穩(wěn)定，減輕患者癥狀（圖3）。目前認為將心室起搏頻率提高至70次/min，其起搏比例達到總心率60%時，對心室率穩(wěn)定作用的效果最佳。

圖6 程控Vario功能檢測起搏閾值時，其起搏頻率明顯增快。

2.3 預(yù)防心室率驟降功能預(yù)防心室率驟降功能又稱為抗迷走神經(jīng)反射性暈厥起搏或抗心動過緩快速起搏，是指當患者自身心率出現(xiàn)驟降而發(fā)生暈厥前兆時，起搏器立即以較高的起搏頻率發(fā)放脈沖起搏心室，借以提高心輸出量，防止心源性暈厥的發(fā)生[4]。適用于有迷走神經(jīng)反射性暈厥的患者。其基本方法是設(shè)置較低的滯后頻率和較高的干預(yù)頻率兩種，如對一個已知或可疑的迷走神經(jīng)反射性暈厥患者，可將滯后頻率設(shè)置為40次/min，基礎(chǔ)頻率（干預(yù)頻率）設(shè)置為90～100次/min。一般情況下，起搏器不會發(fā)放起搏脈沖，只有當患者自身心率驟降時，程控的干預(yù)頻率將被激活，患者即可獲得迅速而較快的起搏頻率支持（圖4）。

2.4 起搏器介導(dǎo)性心動過速通常是指心室起搏搏動或室性異位搏動通過房室結(jié)逆?zhèn)餍姆繒r被心房電極所感知，感知后觸發(fā)心室起搏，心室起搏后再次逆?zhèn)髦列姆?，心房電極感知后又觸發(fā)心室起搏，如此周而復(fù)始，形成一個人工折返性心動過速，其頻率≤起搏上限頻率。常見的誘因為：（1）室性期前收縮逆?zhèn)餍姆浚沂曳磕鎮(zhèn)鲿r間大于心室后心房不應(yīng)期；（2）心房起搏功能不良伴心室起搏搏動逆?zhèn)餍姆浚▓D5）；（3）心房感知功能異常，如感知過度或低下；（4）A-V間期設(shè)置過長等。其心電圖特征：（1）突然發(fā)生快速、整齊的心室起搏QRS′波群，頻率常在90～130次/min；（2）該快速、整齊的心室起搏QRS′波群可由房性或室性房性期前收縮、心房起搏或感知功能異常等因素誘發(fā)；（3）快速、整齊的心室起搏QRS′波群可突然停止，恢復(fù)雙腔起搏心電圖；（4）P-波常落入心室起搏的ST段或T波中而較難識別。

2.5 Vario功能借助磁鐵對患者進行無創(chuàng)性起搏閾值的檢測功能稱為Vario功能。即將磁鐵放置在起搏器植入部位的上方，同時記錄心電圖，出現(xiàn)兩種起搏頻率：（1）磁鐵頻率,前16個起搏周期為磁鐵頻率（100次/min）；（2）閾值檢測頻率：120次/min，檢測時先將起搏電壓設(shè)置在4.5～0V，在此之間設(shè)置15個階梯，每起搏1次降低起搏電壓0.3V，直至0V為止，從0V失奪獲起，向前數(shù)到最后一個奪獲的脈沖的序數(shù)乘以0.3即為該患者當時的起搏閾值。故分析動態(tài)心電圖時應(yīng)注意受試者起搏程控檢測對心電圖的影響，以免誤診。

綜上所述，快頻率起搏絕大多數(shù)見于起搏器開啟了各種特殊功能，如頻率應(yīng)答、跟蹤較快的自身節(jié)律（竇性或房性）起搏、頻率平滑功能、心室率穩(wěn)定程序、飛輪功能及預(yù)防心室頻率驟降功能等，少數(shù)發(fā)生在起搏器進行半自動化起搏閾值檢測、磁鐵試驗及電能耗竭時所出現(xiàn)的頻率奔放現(xiàn)象。故分析快頻率起搏心電圖時，詳細了解該起搏器性能、植入年限、程控的各種參數(shù)及開啟的各種特殊功能非常重要。如例6就曾將起搏器應(yīng)用Vario功能檢測起搏閾值時，其起搏頻率增快及不起搏誤診為電能耗竭所出現(xiàn)的頻率奔放現(xiàn)象，希望今后引以為戒。

[1]陳勇,湯陳琴,曹琴,等.與雙腔起搏器頻率回退功能有關(guān)的心電圖表現(xiàn)[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2014,28（2）∶170-173.

[2]何方田.起搏心電圖學(xué)[M].杭州∶浙江大學(xué)出版社,2012∶41-42.

[3]許原,郭繼鴻.起搏器的現(xiàn)代功能//郭繼鴻,王斌.人工心臟起搏技術(shù)[M].沈陽∶遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2008∶197-226.

[4]何方田,張曉紅,呂鉭.基礎(chǔ)起搏心電圖解讀系列講座（5）∶解讀起搏器的各種頻率[J].江蘇實用心電學(xué)雜志,2014,23（3）∶196-203.

[5]王立群.起搏器介導(dǎo)性心動過速[J].心電學(xué)雜志,2011,30（3）∶264-267.

[6]劉曉健.起搏器頻率改變的常見原因[J].心電與循環(huán),2013,32（6）∶533-539.

2014-05-14）

（本文編輯：馬雯娜）

317000浙江省臺州市第一人民醫(yī)院心電圖室、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心電圖室（何方田）、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心電圖室（劉霞）

何方田，E-mail：heft01@163.com