劉芳 向芝青 田君華

變異型心絞痛呈巨R波型ST段抬高1例

劉芳 向芝青 田君華

患者男性，73歲。因反復(fù)暈倒伴胸痛3～4年，再發(fā)加重1個(gè)月入院?；颊邥灥骨案醒屎聿坎贿m，繼而胸悶、胸部隱痛，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，疼痛向雙側(cè)肩背部放射，隨后黑矇、暈倒，每次持續(xù)3～20min不等，可自行恢復(fù)。體檢：心率70次/min，血壓100/70mmHg，心尖搏動(dòng)正常，心界擴(kuò)大，心律齊，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及舒張期3/6級(jí)雜音，心尖區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。超聲心動(dòng)圖示主動(dòng)脈瓣退行性變，主動(dòng)脈前向血流增快，三尖瓣少量反流，左心室舒張功能減退，左心室射血分?jǐn)?shù)：33%。心肌酶正常。12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖（圖1）監(jiān)測(cè)24h內(nèi)共有7次明顯ST-T改變，每次持續(xù)3～7 min。17:50心電圖無(wú)異常，17:52患者發(fā)生胸痛時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF呈弓背向上型抬高4mm，伴Ⅰ、aVL、aVR、V5～V6呈水平或下斜型壓低0.5～1.5mm（圖略），17:54以上導(dǎo)聯(lián)ST段繼續(xù)抬高，并伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段進(jìn)行性壓低，直至17:55時(shí)，ⅡST段向上凸起并快速上升高達(dá)14mm，凸起ST段頂峰高于其前的R波，R波矮小，時(shí)間＜0.04s，抬高的ST段與其后T波的升肢相融合，且T波無(wú)倒置。Ⅲ、aVF的QRS波群與ST-T融合，J點(diǎn)消失，ST段呈尖峰狀抬高，致使QRS波群、ST段及T波形成峰尖、邊直、底寬的巨R波型，持續(xù)約1min，胸痛緩解后即17：56時(shí)ST-T恢復(fù)正常。臨床診斷：冠心病、變異型心絞痛。給予抗缺血、抗凝、抗血小板聚集及調(diào)脂等治療?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)原因未行冠狀動(dòng)脈造影，出院后隨訪未發(fā)生心肌梗死。

圖1 患者的動(dòng)態(tài)心電圖。17:54、17:55時(shí)間段V2～V4為電壓減半圖形。

討論本例患者心肌酶學(xué)及靜息體表心電圖正常。胸痛時(shí)ST段抬高且有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)壓低，終止后ST-T恢復(fù)正常，不伴Q波形成，符合變異型心絞痛的診斷?；颊弑憩F(xiàn)為巨R波型ST段抬高，臨床常見(jiàn)于心肌梗死超急性期，也可見(jiàn)于不穩(wěn)定型及變異型心絞痛、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、心房起搏及經(jīng)皮球囊冠狀動(dòng)脈成形術(shù)[1]。其發(fā)生機(jī)制可能系心肌缺血或梗死區(qū)周?chē)鷤鲗?dǎo)阻滯所致[2]。在急性心肌缺血損傷時(shí)，心室的舒張期極化狀態(tài)存在著顯著差異，在損傷組織與周?chē)】到M織之間存在著顯著電位差，易出現(xiàn)折返，在該區(qū)域周?chē)鷤鲗?dǎo)阻滯更加明顯，從而產(chǎn)生巨R波型ST段抬高[3]。巨R波形常出現(xiàn)在ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)，這與ST段向量的方向不同有關(guān)，ST段向量指向缺血壞死區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)ST段抬的最高，而與心肌缺血壞死垂直描記的導(dǎo)聯(lián)，ST段偏移最小，R波振幅變化亦小甚或正常。當(dāng)規(guī)則的巨R波形連續(xù)出現(xiàn)時(shí)，特別當(dāng)心率增快，P波融合與前面T波中不易辨認(rèn)，易誤診為室性心動(dòng)過(guò)速或室上性心動(dòng)過(guò)速伴束支傳導(dǎo)阻滯或心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

對(duì)于胸痛患者，特別是老年人出現(xiàn)反復(fù)胸痛時(shí)，及時(shí)行心電圖檢查是非常重要的，尤其像變異型心絞痛由于發(fā)作時(shí)心電圖呈一過(guò)性且常常發(fā)生在夜間，往往難以捕捉到，而24h動(dòng)態(tài)心電圖可增加檢出的概率，特別是可以記錄到罕見(jiàn)巨R型ST段的演變過(guò)程，這樣可以盡早診斷大面積心肌缺血，定位“犯罪血管”，盡早重建血供，降低死亡率。

[1]張洪臣.急性冠狀動(dòng)脈綜合征巨R波型ST段抬高演變1例[J].心電學(xué)雜志,2005,24∶225.

[2]吳祥,蔡思宇.“呈巨R型”ST段抬高的特性及臨床意義[J].中華心血管病雜志,2004,32（8）∶762.

[3]蔣勇,王福軍,向芝青.室性期前收縮伴巨R波型ST段抬高1例[J].心電學(xué)雜志,2008,27（1）∶86.

2014-07-04）

（本文編輯：馬雯娜）

416000湖南省湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院心功能科

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