龍海兵，李海冰

(1.四川省宜賓市第二中醫(yī)院骨科 644007；2.重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院骨科中心 400014)

論著·臨床研究

19例兒童脛骨近端骺板骨折的治療

龍海兵1，李海冰2△

(1.四川省宜賓市第二中醫(yī)院骨科 644007；2.重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院骨科中心 400014)

目的 探討兒童脛骨近端骺板骨折的治療、并發(fā)癥及預后。方法 選擇2002年1月至2012年6月兒童脛骨近端骺板骨折19例，均為單側閉合性骨折。采用閉合復位長腿管型石膏固定10例，閉合或切開復位內(nèi)固定9例。結果 19例患兒全部獲得隨訪，隨訪時間2～4.8年，平均2.8年。骨折愈合時間8.5～20周，平均11.8周。按照Lysholm評分系統(tǒng)對膝關節(jié)功能進行療效評定，優(yōu)：12例，良：4例，可：2例，差：1例。其中1例出現(xiàn)膝外翻畸形，1例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎導致膝關節(jié)疼痛，1例出現(xiàn)骺板部分早閉。結論 對于閉合復位失敗、骨折移位明顯的Ⅰ型、Ⅱ型骨折，及關節(jié)面下陷超過2 mm或者劈裂骨折移位超過5 mm的Ⅲ型或Ⅳ型骨折，應行切開復位內(nèi)固定術，采用克氏針或空心加壓螺釘固定治療，可以達到滿意的療效。

兒童；骺板骨折；脛骨近端

兒童脛骨近端骺板骨折是臨床上一種比較少見的骨折，約占全部骨骺骨折的1%以下[1]。一般見于高能量損傷如交通事故、高處墜落傷、重物砸傷、自然災害傷或運動傷等，近年來有漸增趨勢。兒童脛骨近端骺板骨折可伴有骨骺損傷及關節(jié)面塌陷、缺損等，如果治療不當常會引起骨骺早閉、膝內(nèi)翻或者外翻畸形、膝關節(jié)疼痛、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等，致關節(jié)功能受限，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。宜賓市第二中醫(yī)院自2002年1～6月，治療兒童脛骨近端骺板骨折19例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2002年1～6月收治脛骨近端骺板骨折兒童19例,其中，男14例，女5例；年齡2.5～15.9歲，平均11.5歲；左側13例，右側6例,均為單側閉合性骨折。受傷原因：交通事故傷9例，運動傷4例，重物砸傷3例，高處墜落傷3例。按照Salter-Harris分型將19例患者分為Ⅰ型：8例，Ⅱ型：5例，Ⅲ型：3例，Ⅳ型：3例。受傷距手術時間3～10 d，平均5 d。合并顱腦損傷2例，橈骨遠端骨折1例，股骨骨折1例，1例因院外反復行手法復位后出現(xiàn)小腿筋骨筋膜室綜合征?；颊叱Ｒ?guī)行膝關節(jié)正側位X線片和CT平掃加三維重建檢查了解損傷情況。

1.2 方法 Ⅰ型：5例采用手法復位長腿管型石膏固定，1例手法復位失敗后行閉合復位，X線透視下經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，切開復位克氏針固定2例。Ⅱ型：2例行手法復位長腿管型石膏固定，1例行閉合復位透視下經(jīng)皮內(nèi)固定，行切開復位克氏針固定2例。Ⅲ型:1例行長腿管型石膏固定，1例行切開復位克氏針固定，1例行切開復位空心釘固定。Ⅳ型:2例行長腿管型石膏固定，1例行切開復位空心釘固定。所有內(nèi)固定術后均行長腿管型石膏或支具固定。1例合并小腿筋骨筋膜室綜合征，急診行骨筋膜室切開負壓封閉引流術(vaccum sealing drainage,VSD)。

1.3 術后處理 抬高患肢，注意觀察是否有骨筋膜室綜合征出現(xiàn)，鼓勵患兒早期股四頭肌等長收縮鍛煉，每1～2周復查X線片1次。術后8周根據(jù)骨折愈合情況拆除石膏，在無負重情況下逐漸行膝關節(jié)屈伸功能鍛煉及股四頭肌肌力鍛煉。術后2～3個月根據(jù)患兒門診復查X線片指導患兒開始逐漸進行部分負重至完全負重訓練。

1.4 療效評定方法 手術后末次隨訪分別根據(jù)Lysholm[2]評分標準判斷患者的膝關節(jié)功能改變情況。其中，Lysholm總分100分，評分標準：疼痛25分，腫脹10分，爬樓梯10分，下蹲5分，跛行5分，支撐5分，交鎖5分，關節(jié)穩(wěn)定25分?？偡?0～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。術后6個月進行攝取雙下肢真性長度對比X線片,比較兩側的肢體軸線和長度,并對步態(tài)做出評價，作出總體評定，骨折愈合時間以臨床癥狀以及X線表現(xiàn)為評定指標。

2 結果

本組19例患兒全部獲得隨訪，隨訪時間2.0～4.8年，平均2.8年。骨折愈合時間8.5～20周，平均11.8周。按照Lysholm評分系統(tǒng)對膝關節(jié)功能進行療效評定，優(yōu)：12例，良：4例，可：2例，差：1例。其中1例差者為Ⅲ型骨折，采用多枚克氏針骨折固定，關節(jié)面未達到解剖復位，發(fā)生了創(chuàng)傷性關節(jié)炎導致膝關節(jié)疼痛；1例可者為Ⅱ骨折，術后出現(xiàn)骺板部分早閉，下肢短縮約12 mm，有輕度跛行；另1例可者為Ⅳ型采用保守治療，術后出現(xiàn)約5°膝外翻畸形，所有患兒無膝關節(jié)功能障礙、骨折不愈合。典型病例手術前、后影像見圖1、圖2。

A：術前X線片；B：術前三維CT；C：術后X線片，采用4枚克氏針交叉固定。

圖1 左脛骨近端骺板骨折手術前、后影像(男，13歲，S-HⅡ型)

A：術前X線片；B：術前三維CT；C：術后X線片，采用1枚空心釘固定，螺釘未進入骺板及關節(jié)面，骺板未早閉。

圖2 右脛骨近端骺板骨折手術前、后影像(男，9歲，S-H Ⅳ型)

3 討論

3.1 兒童脛骨近端骺板骨折的特點 兒童脛骨近端骺板骨折非常少見，約占全部骨骺骨折的1%以下[1-2]。但近幾年卻明顯增多，多數(shù)兒童脛骨近端骺板骨折因膝關節(jié)固定,受到迫使膝部過伸或外展的外力作用,通常為運動性損傷或機動車事故所致。臨床診治時往往在X線片上看不出損傷的征象，不能引起醫(yī)生和患兒的重視，可導致嚴重后果。但三維CT成像卻能顯示骨折移位及關節(jié)面塌陷、缺損等，對骨折的診斷及治療有重要的指導意義。

3.2 兒童脛骨近端骺板骨折的分型和手術治療 可根據(jù)Salter-Harris[3]骺板損傷分型將該骨折分為6型，Ⅰ型:脛骨近端骨骺分離；Ⅱ型：脛骨近端骨骺分離伴干骺端骨折；Ⅲ型：脛骨近端骨骺骨折，可發(fā)生2種亞型，一種基本上是脛骨平臺骨折，另一種是骨折經(jīng)過脛骨結節(jié)并經(jīng)過骨骺進入膝關節(jié)內(nèi)，類似于脛骨結節(jié)撕脫性骨折，但并非脛骨結節(jié)撕脫性骨折[4]；Ⅳ型：脛骨近端骨骺和干骺端骨折，骨折線起自關節(jié)面，穿過骨骺、骺板，延伸至干骺端；Ⅴ型：骨骺板擠壓傷；Ⅵ型：骺板邊緣切割傷所導致的軟骨周圍環(huán)形損傷及相連的軟骨環(huán)損傷。本組病例未包含Ⅴ、Ⅵ型骨折。根據(jù)骺板骨折類型和骨折移位程度提出手術指征：(1)閉合復位失敗、骨折移位明顯的Ⅰ型、Ⅱ型骨折；(2)Ⅲ型或Ⅵ型骨折按脛骨平臺骨折處理，關節(jié)面下陷超過2 mm[5]或者劈裂骨折移位超過5 mm。

目前，關于脛骨平臺可接受的關節(jié)移位程度仍存在爭議，Tscherne和Lobenhoffer[6]建議對關節(jié)面臺階超過2 mm的骨折均應手術復位治療。Gausewitz和Hohl[7]發(fā)現(xiàn)對關節(jié)面塌陷達到或小于8 mm的骨折，手術治療和非手術治療所獲得的臨床結果相似。Schatzker和Brudnicki[8]生物力學實驗證明，當脛骨平臺關節(jié)面負重區(qū)塌陷1.5 mm時，關節(jié)面上的壓力增加，但差異無統(tǒng)計學意義；當大于3 mm時，壓力明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義，可暫行保守治療；當關節(jié)面塌陷大于4 mm，應行復位治療；當塌陷導致膝關節(jié)不穩(wěn)時預后更差。Bonnett和Browner[9]認為若關節(jié)面塌陷或已超過5 mm或軸向對線不良超過5°，則需手術治療。考慮兒童對膝關節(jié)活動的要求高，作者建議對累及關節(jié)面的Ⅲ型或Ⅵ型骨折，關節(jié)面下陷超過2 mm或者劈裂骨折移位超過5 mm，均需考慮行手術復位。

本組對無移位的Ⅰ型、Ⅱ型骨折，以及關節(jié)面下陷小于2 mm,劈裂骨折移位小于5 mm者的Ⅲ、Ⅳ型骨折，前2周采用長腿前后石膏托外固定，而未行管型石膏，為早期軟組織腫脹預留空間。前2周每周復查X線片,以便及時發(fā)現(xiàn)骨折再移位。2周后如果骨折無移位改用長腿管型石膏固定。復查過程中，如骨折不能維持，有移位，則行切開復位內(nèi)固定術。本組石膏外固定8例患者在復查過程中未出現(xiàn)骨折再移位，通常在骨折后6～8周拆除石膏,開始膝關節(jié)功能活動,以及增強肌肉強度的康復訓練，膝關節(jié)功能均恢復良好，其中有1例Ⅳ型患兒拆除石膏后因過早負重行走，隨訪發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)有約5°外翻成角。

本組移位明顯的Ⅰ型、Ⅱ型骨折，先行手法復位。若手法復位失敗則行切開復位內(nèi)固定術，復位后采用無螺紋克氏針經(jīng)皮穿入交叉克氏針固定。對于關節(jié)面下陷大于2 mm或者劈裂骨折移位大于5 mm的Ⅲ型或Ⅵ型骨折，行切開復位內(nèi)固定術。考慮到骨折累及骨骺和關節(jié)面，需精確的解剖復位，骨折固定牢靠，若關節(jié)面出現(xiàn)塌陷，需進一步植骨重建關節(jié)面。本組1例關節(jié)面塌陷明顯，術中給予植入人工骨支撐關節(jié)面以恢復關節(jié)面平整。內(nèi)固定的選擇成人較多，主要為各種接骨板[10]，接骨板固定可靠但固定步驟復雜，創(chuàng)傷較大，易損傷骨骺，不適合兒童脛骨近端骨折的固定。本組根據(jù)患兒的年齡、骨折的類型及骨折塊的大小選擇不帶螺紋克氏針或空心加壓螺釘[11]，其中多枚克氏針1例，空心加壓螺釘2例，不帶螺紋克氏針可避免損失骺板，但固定不牢靠。對于骨折塊較大或年齡較大兒童，可選擇空心加壓螺釘，不僅加壓固定牢固、操作簡單，固定前采用C形臂X線機透視確定空心釘導針準確定位，螺釘與關節(jié)面平行，避免通過骺板以及關節(jié)面。本組病例中1例Ⅲ型骨折采用多枚克氏針固定，關節(jié)面未達到解剖復位，出現(xiàn)關節(jié)不匹配，術后出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛，發(fā)生了創(chuàng)傷性關節(jié)炎，效果不滿意；1例Ⅱ型骨折采用克氏針固定，術后出現(xiàn)骺板部分早閉，下肢短縮約12 mm，有輕度跛行，考慮其與骨折損傷骨骺本身有關，術后隨訪未見膝關節(jié)功能障礙、骨折不愈合。

3.3 兒童脛骨近端骺板骨折的并發(fā)癥及預防 Nicholson[12]曾報道1例兒童脛骨近端骨骺分離并發(fā)骨筋膜室綜合征。Burkhart和Perterson[13]也曾經(jīng)報道1例脛骨近端Ⅲ型骺板骨折并發(fā)骨筋膜室綜合征，發(fā)生原因考慮與腘動脈、靜脈斷裂或骨筋膜室壓力增高引起腘動脈的終末部分支狹窄有關[14]。在臨床上，骨筋膜室綜合征一旦發(fā)生，后果嚴重，可導致神經(jīng)干及肌肉壞死致肢體畸形、神經(jīng)麻痹，且修復困難，甚至最終需截肢[15]。需高度警惕，避免此種后果的惟一方法，就是早期診斷，早期治療，徹底切開減壓[16]。本組病例中有1例在當?shù)蒯t(yī)院手法復位石膏外固定后出現(xiàn)骨筋膜室綜合征早期表現(xiàn)，入院后急診行骨筋膜室切開減壓VSD引流術。術后抬高患肢，并給予甘露醇消腫，術后未出現(xiàn)小腿肌肉壞死。另外，骺板早閉、肢體不等長、膝內(nèi)外翻及骨折不愈合等晚期并發(fā)癥時有報道[17-18]。本組19例患兒，隨訪1例出現(xiàn)膝外翻畸形，1例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的表現(xiàn)，1例出現(xiàn)骺板部分早閉導致肢體短縮，無其他晚期并發(fā)癥。

兒童脛骨近端骺板骨折并不多見，近幾年發(fā)病率有所增加。由于此骨折類型特殊，損傷后易導致骨骺早閉、膝關節(jié)畸形及功能障礙，需引起臨床醫(yī)師足夠的重視。治療應根據(jù)患兒年齡、骨折類型、骨折塊的大小、關節(jié)面的壓縮情況及伴發(fā)損傷等制訂個體化治療方案，通常能獲得滿意治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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Management of fracture of the proximal tibial epiphysis in children(19 cases)

LongHaibing1，LiHaibing2△

(1.DepartmentofOrthopedics,TheSecondHospitalofTraditionalChineseMedicine，Yibin,Sichuan644007,China;2.DepartmentofOrthopedics,theChildHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400014,China)

Objective To inoertyate the results of the management of fracture of the proximal tibial epiphysis，with a particular reference to the prognosis and complications in children.Methods From January 2002 to June 2012,a total of 19 children with fracture of the proximal tibial epiphysis were reviewed,10 cases were treated with closed reduction and immobilization with plaster cast,9 patients were operated upon with open reduction and internal fixation.Results All the patients were available at the final follow up with a mean of 2.8 years (range,2-4.8 years),The mean healing time of the fracture was 11.8 weeks (range，8.5-20 weeks).According to the assessment system described by Lysholm,the knee joint function of patients was 13 excellent,4 good,1 better and 1 poor.1 case occurred traumatic arthritis,leading to the pain of keen,One patient had epiphyseal plate closed early,and one patient had genu valgum.Conclusion Open reduction and internal fixation should be recommended for the management of the facture with remarkable displacement of type Ⅰ and type Ⅱ,or the facture involving the articular surface collapses more than 5 mm or separates more than 2 mm of type Ⅲ and type Ⅳ.The treatment with Kirschenel wires or hollow lag screw fixation could achieve good results.

children；proximal tibial；epiphysis fracture

龍海兵(1974-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事臨床骨科的研究?！?/p>

,Tel：13638346916；E-mail：249023985@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.08.019

R274.12

A

1671-8348(2015)08-1069-03

2014-10-08

2014-12-20)