張彥紅，王 慧，胡 軒，袁長友

(天津華興醫(yī)院內(nèi)科，天津 300270)

論著·臨床研究

糖皮質(zhì)激素與感染造成外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高的鑒別

張彥紅，王 慧，胡 軒，袁長友

(天津華興醫(yī)院內(nèi)科，天津 300270)

目的 探討患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后出現(xiàn)白細(xì)胞升高是糖皮質(zhì)激素的作用還是感染加重，注意分析可避免抗菌藥物的濫用，節(jié)約醫(yī)療成本。方法 收集2011年1月至2012年12月于該科住院和門診治療的74例患者，根據(jù)其病種及治療方案分為非感染激素組(n=15)、感染非激素組(n=29)和感染激素組(n=30)，分別在糖皮質(zhì)激素和(或)抗菌藥物治療0、3、7 d時(shí)采集靜脈血，對其外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及外周白血細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行檢測。結(jié)果 與治療同期感染非激素組比較，感染激素組在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3 d和7 d后WBC顯著升高(P<0.01)；兩激素組在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3 d和7 d后WBC無顯著差異(P>0.05)，兩激素組外周血涂片可見較多分葉核中性粒細(xì)胞(P<0.05)。而感染激素組與感染非激素組比較，CRP變化無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論 糖皮質(zhì)激素升高外周血白細(xì)胞，以升高中性粒細(xì)胞為主，可以以CRP及外周血涂片結(jié)果為參考指標(biāo)了解患者感染控制情況。

糖皮質(zhì)激素；白細(xì)胞計(jì)數(shù)；C-反應(yīng)蛋白；外周血涂片；中性粒細(xì)胞形態(tài)

糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)中層束狀帶分泌的類固醇激素[1]，具有強(qiáng)大的抗炎作用[2]，在臨床工作中是一種常用的輔助用藥。作者發(fā)現(xiàn)在存在重癥感染同時(shí)應(yīng)用抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素的患者，雖然臨床癥狀改善，但外周血白細(xì)胞卻持續(xù)升高，有可能誤導(dǎo)臨床醫(yī)生認(rèn)為患者感染加重，因而使用更廣譜作用更強(qiáng)或聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，造成各種不良反應(yīng)，最重要的是造成細(xì)菌耐藥。所以，在臨床上要注意鑒別是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素造成的白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高還是感染加重所致的白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2012年12月期間在本院內(nèi)科就診的患者74例，其中，男43例，女31例。按照病種及治療方案分為3組，非感染激素組(n=15)，選擇無任何感染證據(jù)患者。其中，包括甲狀腺功能亢進(jìn)癥13例，甲狀腺功能減退癥1例，垂體前葉功能減低癥1例。在治療過程中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(潑尼松15 mg每日3次，應(yīng)用3 d后，第4天起減量至10 mg每日3次，繼續(xù)應(yīng)用4 d)。感染非激素組(n=29)，指有明確細(xì)菌感染證據(jù)，且治療過程中未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者。其中，包括細(xì)菌性肺炎23例，慢性阻塞性肺疾病合并感染4例，矽肺合并感染1例，肺癌合并感染1例。感染激素組(n=30)，指有明確細(xì)菌感染證據(jù)，且治療過程中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(甲基潑尼松龍40 mg每日1次，應(yīng)用3 d后，第4天起減量至20 mg每日1次，繼續(xù)應(yīng)用4 d)。其中，包括慢性阻塞性肺疾病合并感染19例，支氣管哮喘合并感染7例，細(xì)菌性肺炎7例，矽肺合并感染1例。兩激素組在應(yīng)用激素劑量方面大致相等，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素總量約為200 mg(換算為甲基潑尼松龍計(jì)量)。非感染激素組年齡較兩感染組偏小(P<0.05)；在性別比例上3組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩感染組與非感染激素組比較，存在并發(fā)癥患者例數(shù)較多，見表1。

1.2 方法 在患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素0、3、7 d時(shí)分別采集患者外周靜脈血，分別檢測得到白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、外周血中性粒細(xì)胞形態(tài)等指標(biāo)。WBC計(jì)數(shù)測定采用邁瑞公司生產(chǎn)的BC-5180全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀，CRP測定采用普朗公司生產(chǎn)的FIA8000免疫定量分析儀，同時(shí)應(yīng)用瑞氏染色法制作外周血涂片，觀察中性粒細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變。

表13 組患者一般情況比較

*:P<0.05，與非感染激素組比較。

2 結(jié)果

2.1 糖皮質(zhì)激素對患者外周血WBC的影響 非感染激素組在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后WBC升高(P<0.01)；與治療同期感染非激素組比較，感染激素組在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3 d和7 d后WBC顯著升高(P<0.01)；兩激素組在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3 d和7 d后WBC無顯著差異(P>0.05)，見圖1。

*：P<0.05，**：P<0.01。

圖1 糖皮質(zhì)激素對WBC計(jì)數(shù)的影響

2.2 糖皮質(zhì)激素對患者CRP的影響 在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后感染激素組CRP顯著下降(P<0.01)，且隨著用藥時(shí)間延長CRP水平逐漸降低(P<0.01)，與同期感染非激素組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 糖皮質(zhì)激素對患者CRP水平的影響

*:P<0.01，與治療0 d時(shí)比較。

*：P<0.05，**：P<0.01。

圖2 糖皮質(zhì)激素對外周血白細(xì)胞形態(tài)的影響

2.3 糖皮質(zhì)激素對外周血白細(xì)胞形態(tài)的影響 非感染激素組應(yīng)用糖皮質(zhì)激素前、后桿狀核中性粒細(xì)胞百分比無顯著差異(P>0.05)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素7 d時(shí)較應(yīng)用糖皮質(zhì)激素前分葉核中性粒細(xì)胞百分比升高(P<0.05)；感染非激素組應(yīng)用糖皮質(zhì)激素7 d時(shí)較應(yīng)用前桿狀核中性粒細(xì)胞百分比降低(P<0.01)，分葉核中性粒細(xì)胞百分比升高(P<0.05)；感染激素組應(yīng)用糖皮質(zhì)激素7 d時(shí)較應(yīng)用前桿狀核中性粒細(xì)胞百分比顯著降低(P<0.01)，分葉核中性粒細(xì)胞百分比在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后升高(P<0.05)，且應(yīng)用7 d時(shí)高于應(yīng)用3 d時(shí)(P<0.05)，見圖2。

3 討論

臨床上經(jīng)常采用外周血WBC計(jì)數(shù)作為快速診斷感染的重要指標(biāo)，根據(jù)異常結(jié)果的判定標(biāo)準(zhǔn)，大于10.0×109/L時(shí)才被認(rèn)為是存在細(xì)菌感染[3]。本研究表明，非感染激素組在應(yīng)用激素后WBC顯著升高(P<0.01)，兩激素組在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3 d和7 d后WBC無顯著差異(P>0.05)，說明外周血WBC計(jì)數(shù)不隨應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)間的延長而持續(xù)升高。有研究表明，糖皮質(zhì)激素具有促進(jìn)骨髓制造中性粒細(xì)胞的功能，使血液中中性粒細(xì)胞增多[1]，由于外周血WBC的數(shù)量主要受中性粒細(xì)胞影響，故外周血WBC計(jì)數(shù)也相應(yīng)增加。本研究也驗(yàn)證了這個(gè)結(jié)論。

CRP是一種敏感的急性期反應(yīng)物，在肝臟內(nèi)合成，其水平的升高常由于感染的存在和慢性炎癥[4]。當(dāng)人體組織受損有炎癥時(shí)，肝細(xì)胞及活化的巨噬細(xì)胞就會(huì)產(chǎn)生白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF)，從而刺激機(jī)體產(chǎn)生CRP[5-9]。有研究表明，CRP是一種特異性和靈敏度都相對較高的一項(xiàng)感染指標(biāo)[10]。在感染發(fā)生時(shí)CRP可升高數(shù)十倍，能在24 h內(nèi)迅速上升至500 mg/L，由于其半衰期較短，炎癥控制后可迅速下降，99%的健康人小于10 mg/L[11-12]。因而其濃度與炎癥的嚴(yán)重程度及感染類型密切相關(guān)[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者感染情況好轉(zhuǎn)后，即使WBC計(jì)數(shù)仍高于正常，但其CRP卻呈下降趨勢，因而可以通過CRP來反映患者的感染情況，同時(shí)對糖皮質(zhì)激素造成的WBC升高進(jìn)行鑒別。

外周血涂片檢查簡單、易行，具有重要診斷價(jià)值[13]。通過外周血涂片觀察中性粒細(xì)胞形態(tài)是臨床上經(jīng)常使用的診斷血液疾病及感染的重要手段。在感染發(fā)生時(shí)，特別是化膿性感染時(shí)，外周血涂片出現(xiàn)相對不成熟的桿狀核中性粒細(xì)胞，或同時(shí)出現(xiàn)晚、中、早幼粒細(xì)胞等早期細(xì)胞，也就是出現(xiàn)核左移。本研究發(fā)現(xiàn)，與非激素組比較，激素組外周血涂片中桿狀核中性粒細(xì)胞比例無顯著升高，而多分葉成熟粒細(xì)胞增多，即出現(xiàn)核右移。與感染造成的中性粒細(xì)胞核左移不同，由此也可對應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后的WBC升高與感染加重相鑒別。

本研究發(fā)現(xiàn)，可以通過CRP和外周血涂片對感染造成的WBC升高與糖皮質(zhì)激素造成的WBC升高進(jìn)行鑒別，當(dāng)臨床上感染并使用激素的患者出現(xiàn)白細(xì)胞升高無法辨別其原因時(shí)，可以進(jìn)行這2項(xiàng)檢查來鑒別診斷。因此，可預(yù)防抗菌藥物的濫用，并有效節(jié)約衛(wèi)生資源。

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How to identify the increase of peripheral white blood cells caused by glucocorticoid and infection

ZhangYanhong,WangHui,HuXuan,YuanChangyou

(DepartmentofInternalMedicine,TianjinHuaxingHospital,Tianjin300270,China)

Objective To distinguish the increase of white blood cells after glucocorticoid is the adverse reaction of glucocorticoid or infection aggravated.If we can analyse it properly,the abuse of antimicrobials and waste of medical could be avoid resource.Methods 74 patients which were in our hospital from 2011.1 to 2012.12 were recruited into this study.They were divided into three groups，including non-infection with glucocorticoid(n=15),infection without glucocorticoid(n=29) and infection with glucocorticoid(n=30) according to disease and therapies.After being treated 0 day,3 days,7 days,venous blood of patients were collected to detect white blood count,CRP and morphology of leukocyte.Results The group of non-infection with glucocorticoid applied glucocorticoid after 3 days and 7days,WBC was increased significantly(P<0.01,respectively).And compare with the group of infection without glucocorticoid,more band neutrophils could be seen in peripheral blood smear of the other two(P<0.05).While there was no difference on level of CRP between the groups of infection without glucocorticoid and infection with glucocorticoid(P>0.05).Conclusion Glucocorticoid rise the count of WBC in peripheral blood especially the neutrophil.We can evaluate infectious status by the level of CRP and the count of band neutrophils in peripheral blood smear.

glucocorticoid；count of leukocyte；percent of neutrophile；CRP；morphology of leukocyte

張彥紅(1971-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事重癥醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.08.021

R446

A

1671-8348(2015)08-1075-02

2014-10-01

2014-12-26)