鄭錦仕，李培杰，張志明，雍文興，李 娟

1甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院急診科，甘肅 蘭州 730020；2蘭州大學第二臨床醫(yī)學院急診科

黃芪豬蹄膏治療重癥患者胃排空障礙的機制研究

鄭錦仕1，李培杰2△，張志明1，雍文興1，李 娟1

1甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院急診科，甘肅 蘭州 730020；2蘭州大學第二臨床醫(yī)學院急診科

目的：觀察黃芪豬蹄膏治療重癥患者胃排空障礙的臨床療效。方法：將蘭州大學第二醫(yī)院ICU收治的需要早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的324例患者分為4組：甲氧氯普胺組76例、紅霉素組83例、甲氧氯普胺聯(lián)合紅霉素組84例；黃芪豬蹄膏組81例。4組患者均在收住ICU24小時后的第一個8點鐘給藥，記錄每日胃液潴留量及胃腸喂養(yǎng)情況。結(jié)果：1)第1、2、3、4、5、6、7天聯(lián)合治療組的胃液潴留量明顯少于甲氧氯普胺組和紅霉素組(P＜0.05)，第3、4、5、6、7天黃芪豬蹄膏組的胃液潴留量明顯少于甲氧氯普胺組和紅霉素組(P＜0.05)，但與聯(lián)合治療組比較無顯著差異(P＞0.05)；2）聯(lián)合治療組喂養(yǎng)成功率在3天后明顯高于甲氧氯普胺組和紅霉素組(P＜0.05)，黃芪豬蹄膏組喂養(yǎng)成功率在4天后明顯高于甲氧氯普胺組和紅霉素組(P＜0.01)，但與聯(lián)合治療組比較無顯著差異(P＞0.05)。結(jié)論：黃芪豬蹄膏能改善重癥患者胃排空障礙，與聯(lián)合治療組療效相當，其可能的機制是減少胃液潴留量，提高喂養(yǎng)成功率。

重癥患者；胃排空障礙；黃芪豬蹄膏

危重癥患者嚴重應激后機體代謝率會明顯升高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，導致營養(yǎng)狀況迅速下降及營養(yǎng)不良，是影響危重患者預后的獨立危險因素。同時，大量研究證實，延遲營養(yǎng)治療可導致營養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負平衡，也與危重癥患者不良預后相關(guān)。因此，眾多相關(guān)指南推薦在血流動力學穩(wěn)定、嚴重代謝性酸中毒糾正之后應盡早給予營養(yǎng)支持治療，且只要胃腸道解剖與功能允許，應首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)［1］。已有大量研究證實，與延遲EN比較，早期EN能明顯降低患者死亡率和感染率，能改善營養(yǎng)攝取，降低住院費用［2］。然而，多項研究證實，ICU患者胃腸道功能障礙的發(fā)生率高達62%，主要表現(xiàn)為胃排空障礙，其可導致胃腸液返流誤吸引起肺部感染［3］。因此，如何最大限度降低ICU患者胃腸排空障礙，減少胃液反流誤吸幾率，降低吸入性肺炎的發(fā)生率成為臨床關(guān)注的熱點問題。小劑量紅霉素、甲氧氯普胺單用或聯(lián)合應用具有良好的促胃腸動力作用。然而，紅霉素胃腸道反應較大，易引起嘔吐，且較長期應用有引起腸內(nèi)菌群失調(diào)的可能，甲氧氯普胺可引起錐體外系反應，加重吞咽困難。中醫(yī)學認為胃排空障礙屬“嘔吐”“呃逆”“反胃”等范疇，加之患者病情甚危，氣虛不運、血虛腸燥，治當益氣潤腸?；诖?，本研究采用黃芪豬蹄膏胃管灌注治療胃排空障礙，與小劑量紅霉素、甲氧氯普胺單用及其聯(lián)合治療進行比較，以期明確黃芪豬蹄膏的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年2月至2014年5月在蘭州大學第二醫(yī)院ICU住院治療的需要早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重癥患者胃排空障礙385例，其中61例患者在研究過程中被剔除，包括疾病恢復、有能力經(jīng)口進食、治療過程中死亡、發(fā)生消化道大出血、嚴重腹脹及腹瀉等。按隨機數(shù)字表法將患者分為4組：甲氧氯普胺組76例，紅霉素組83例，聯(lián)合治療組84例，黃芪豬蹄膏組81例。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有治療取得患者或家屬知情同意。4組患者一般情況、APACHEⅡ評分、治療前24小時胃液潴留量、平均血糖水平、機械通氣、血管活性藥物、AST、ALT、BUN、Scr及腦外傷、腦血管病、肺炎等指標比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 4組患者臨床資料比較

1.2 納入標準 納入：1)凡ICU需要早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持、且血流動力學穩(wěn)定、無EN禁忌癥的患者；2)年齡≥18歲。

1.3 排除標準 排除：1)腸梗阻、腸穿孔患者；2)嚴重腹脹或腹腔間室綜合征患者；3)腹部手術(shù)患者；4)消化道出血患者；5)入住ICU前3天內(nèi)使用過腸動力藥物或紅霉素的患者；6)急性胰腺炎患者；7)需使用阿托品或莨菪類藥物患者；8)血流動力學不穩(wěn)定、妊娠、既往曾行食管或胃部手術(shù)患者。

1.4 治療方法

1.4.1 腸內(nèi)營養(yǎng) 患者入ICU 2小時內(nèi)將成人富爾凱鼻胃管插入胃內(nèi)并拍片證實，抽盡胃內(nèi)容物后行胃腸減壓24小時，記錄24小時胃液潴留量。為保證鼻飼入量一致，前3組在相應時間段內(nèi)分別經(jīng)鼻胃管注入50 mL生理鹽水，共150 mL。4組患者均在入住ICU 24小時后的第一個8點鐘給藥，每日10點鐘至次日10點鐘用輸液泵勻速將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輸入胃內(nèi)(采用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，商品名瑞素，華瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20090096，500 mL/袋)，第1天輸入500 mL，第2天輸入1 000 mL，第3～7天均輸入1 500 mL。每6小時記錄1次胃液潴留量，4次之和為每日胃液潴留總量。同時記錄每日喂養(yǎng)是否成功。腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)成功判定標準：每次胃液潴留量≤250 mL。腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)失敗判定標準：有2次胃液潴留量＞250 mL或1次胃液潴留量＞500 mL。喂養(yǎng)失敗患者退出研究。所有患者在試驗前及試驗第7日8點鐘抽取靜脈血標本檢查生化全項，同時記錄腹痛、腹瀉、錐體外系癥狀等不良反應。

1.4.2 給藥方法 甲氧氯普胺組予甲氧氯普胺(國藥集團容生制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20023103，10 mg/mL)10 mg，靜脈注射，3次/d；紅霉素組予紅霉素(大連美羅大藥廠生產(chǎn)，國藥準字H21021678，0.25g/瓶)0.25g，靜脈注射，2次/d；聯(lián)合治療組予甲氧氯普胺10 mg，靜脈注射，3次/d，加紅霉素0.25g，靜脈注射，2次/d；黃芪豬蹄膏組予黃芪豬蹄膏(甘肅中醫(yī)學院附屬醫(yī)院中藥制劑室生產(chǎn)，50mL/袋)50mL，口服，3次/d，療程均為7天。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件處理，計量資料以(±s)表示，組間多重比較采用LSD-t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 胃液潴留量 第1、2、3、4、5、6、7天聯(lián)合治療組患者胃液潴留量明顯少于甲氧氯普胺組和紅霉素組(P＜0.05)，第3、4、5、6、7天黃芪豬蹄膏組的胃液潴留量明顯少于甲氧氯普胺組和紅霉素組(P＜0.05)，但與聯(lián)合治療組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.2 喂養(yǎng)成功率 聯(lián)合治療組喂養(yǎng)成功率在第3天后明顯高于甲氧氯普胺組和紅霉素組 (P＜0.01)，黃芪豬蹄膏組喂養(yǎng)成功率在第4天后明顯高于甲氧氯普胺組和紅霉素組(P＜0.01)，但與聯(lián)合治療組比較無顯著差異(P＞0.05)；甲氧氯普胺組、紅霉素組、聯(lián)合治療組和黃芪豬蹄膏組因胃潴留終止試驗的患者分別為33例(43%)、31例(37%)、19例(23%)和22例(27%)，見表3。

表2 4組患者胃液潴留量比較(±s) m L

表2 4組患者胃液潴留量比較(±s) m L

注：▲表示與甲氧氯普胺組比較，P＜0.01；*表示與紅霉素組比較，P＜0.05；#表示與甲氧氯普胺組、紅霉素組比較，P＜0.01；△表示與聯(lián)合治療組比較，P＞0.05。

組別 例數(shù) d1 d2 d3 d4 d5 d6 d7甲氧氯普胺組 76 85±17 77±13 74±15 69±12 69±15 60±7 60±9紅霉素組 83 83±14 72±11 70±13 64±11 60±10 57±12 54±10聯(lián)合治療組 84 68±7▲*53±11▲*51±13▲*54±9▲*50±12▲*42±17▲*42±11▲*黃芪豬蹄膏組 81 78±9 67±10 61±12#△51±6#△46±10#△41±5#△41±8#△

表3 4組患者喂養(yǎng)成功率比較(±s)

表3 4組患者喂養(yǎng)成功率比較(±s)

注：▲表示與甲氧氯普胺組比較，P＜0.01；*表示與紅霉素組比較，P＜0.01；★表示與甲氧氯普胺組、紅霉素組比較，P＜0.01；#表示與聯(lián)合治療組比較，P＞0.05。

組別 例數(shù) 1 d 2 d 3 d 4 d 5 d 6 d 7 d例數(shù) %例數(shù) %例數(shù) % 例數(shù) % 例數(shù) % 例數(shù) % 例數(shù) %甲氧氯普胺組 76 62 82.58 61 80.26 59 77.63 52 68.42 51 67.11 53 69.74 50 65.79紅霉素組 83 70 84.34 67 80.72 66 79.52 61 73.49 57 68.67 57 68.67 58 69.88聯(lián)合治療組 84 71 84.52 71 84.52 77 91.67▲*75 89.29▲*75 89.29▲*73 86.90▲*75 89.29▲*黃芪豬蹄膏組 81 66 81.48 67 82.72 69 85.19 73 90.12★*75 92.59★#74 91.36★#76 93.83★#

2.3 不良反應 紅霉素組有2例患者用藥后AST、ALT輕度增高，聯(lián)合治療組有4例AST、ALT輕度增高，試驗結(jié)束后3～5天均恢復正常，未予特殊處理。甲氧氯普胺組、紅霉素組、聯(lián)合治療組及黃芪豬蹄膏組分別有3例、7例、4例、3例發(fā)生腹瀉，經(jīng)鹽酸洛哌丁胺或鹽酸卡多曲治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

重癥患者由于病情復雜、危重，多存在血流動力學不穩(wěn)定、高血糖、感染、MODS等影響胃腸道功能的因素，導致胃排空障礙。此外，患者的原發(fā)疾病，如重型顱腦損傷、腦血管病或顱腦手術(shù)可導致患者昏迷，昏迷患者常出現(xiàn)吞咽困難、神經(jīng)源性胃腸功能障礙。各種休克、重要臟器功能不全等所導致的胃腸道缺血、水腫也可引發(fā)胃腸道功能障礙。持續(xù)的胃排空延遲或障礙可引起營養(yǎng)不良，導致胃液返流誤吸引起吸入性肺炎，腸黏膜屏障破壞，腸道細菌移位也可誘發(fā)膿毒癥甚至膿毒性休克，最終導致患者病情加重甚或死亡。因此，如何治療危重癥患者的胃排空障礙是臨床醫(yī)生面臨的重要挑戰(zhàn)。

目前治療胃排空障礙的藥物——胃腸動力藥主要有二類［4-5］：1)多巴胺受體阻滯劑：如甲氧氯普胺、多潘立酮；2)5-羥色胺受體激動劑：如西沙比利、莫沙必利等。對于術(shù)后患者因麻醉未醒或因使用阿片類鎮(zhèn)痛劑引起的胃腸動力障礙，有學者建議可應用阿片受體拮抗劑如納洛酮、愛維莫潘。但是，對于已有明顯胃排空障礙的患者，口服胃腸動力藥物通過胃管內(nèi)給予可能影響藥物吸收和生物利用度，使療效降低或治療失敗。目前尚無臨床研究證實愛維莫潘對顱腦外傷、急性腦卒中、膿毒癥等引起的胃腸功能障礙有效。至此，甲氧氯普胺成為治療危重病患者胃腸功能障礙唯一可選用的靜脈制劑，然而，其臨床療效卻不能令人滿意。新近發(fā)現(xiàn)小劑量紅霉素具有明顯促胃腸動力作用，可改善ICU患者的胃排空障礙［5］。有學者聯(lián)合應用紅霉素和甲氧氯普胺治療胃排空障礙，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥較單一用藥效果更好［5-6］。

西醫(yī)學中的胃腸功能統(tǒng)屬于中醫(yī)脾、胃、大腸、小腸等功能范疇?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。大腸者，傳道之官，變化出焉。小腸者，受盛之官，化物出焉?！泵鞔_表明飲食物的攝入、受納、吸收、排泄有賴于脾、胃、大腸、小腸的功能。這一過程與西醫(yī)學中胃腸蠕動，推進食糜的移動，使食物在小腸吸收，大腸排泄相似。胃腸功能障礙的基本病位在脾胃，但與大腸、小腸、心、肝、腎等臟腑密切相關(guān)。臟腑之間這種息息相關(guān)的關(guān)系在重癥患者中表現(xiàn)尤為突出，在危重病胃腸功能障礙中，有“牽一發(fā)而動全身”之勢。中醫(yī)認為本病患者長期臥床，“久臥傷氣”，脾胃運化乏力，氣虛不運、血虛腸燥，屬本虛標實證，治宜益氣潤腸、祛邪扶正，“六腑以通為順”，故重癥患者胃腸功能障礙的治則治法當著眼于“通”字。黃芪豬蹄膏由黃芪、豬蹄組成，方中黃芪可補氣扶正，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)黃芪有增強機體免疫功能、保肝、利尿、抗衰老、抗應激、降壓和較廣泛的抗菌作用［7］。豬蹄性平，味甘咸，可和血脈、潤腸燥，與黃芪共奏益氣潤腸、祛邪扶正之功，是中醫(yī)“通法”在重癥患者中運用的具體體現(xiàn)，也是創(chuàng)新之處。

本研究表明，與甲氧氯普胺組和紅霉素組相比，黃芪豬蹄膏組和聯(lián)合治療組胃液潴留量最少、喂養(yǎng)成功率最高(P＜0.01)，但與聯(lián)合治療組比較，黃芪豬蹄膏組起效較慢，在給藥后第3天胃液潴留量明顯減少，第4天喂養(yǎng)成功率明顯提高，與聯(lián)合治療組比較，胃液潴留量及喂養(yǎng)成功率均無明顯差異(P＞0.05)。表明黃芪豬蹄膏治療胃排空障礙的療效與聯(lián)合應用紅霉素和甲氧氯普胺相當，優(yōu)于單藥治療。而紅霉素組和甲氧氯普胺組胃液潴留量比較無明顯差異(P＞0.05)，與一些研究結(jié)論不一致，有研究認為，紅霉素的治療效果優(yōu)于甲氧氯普胺。分析原因，可能與本組患者顱腦外傷、急性腦卒中患者較多，這些患者胃排空障礙原因更多源于中樞因素。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，各組行腸內(nèi)營養(yǎng)前24小時胃液潴留量越多的患者，其胃腸功能越差、恢復越慢，胃腸喂養(yǎng)成功率越低。

總之，本研究結(jié)果顯示黃芪豬蹄膏能改善重癥患者胃排空障礙，其可能機制是減少胃液潴留量，提高喂養(yǎng)成功率。盡管其起效較慢，但一旦起效，則治療作用持久明顯，且沒有西藥治療引起的副作用，值得臨床進一步研究推廣。

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Study on the Mechanism of HuangQi ZhuTi Ointment in Treating Severe Patients with Delayed Gastric Emptying

ZHENG Jinshi1,LI Peijie2△,ZHANG Zhiming1,YONG Wenxing1,LI Juan1
1 Emergency Department of University Hospital of Gansu Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730020,China;
2 Emergency Department of Second Clinical Medical College of Lanzhou University

Objective:To observe clinical effects of HuangQi ZhuTi ointment in treating severe patients with delayed gastric emptying.Methods:All 324 patients admitted to ICU of Lanzhou University the second hospital were divided into four groups:metoclopramide group(76 patients);erythromycin group(83 cases);metoclopramide(10 mg) combined with erythromycin(0.25g)group(84 cases);HuangQi ZhuTi ointment(81 cases).Daily gastric retention and gastrointestinal feeding were recorded after the patients in four groups were medicated in the first 8am when they were admitted to ICU in 24 hours.Results:1)Combination therapy group was less than metoclopramide group and erythromycin group obviously in gastric retention at the first,second,third,forth,fifth,sixth and seventh day (P＜0.05),HuangQi ZhuTi ointment group was less than metoclopramide group and erythromycin group in gastric retention significantly at the third,forth,fifth,sixth and seventh day(P＜0.05),but there was no significant difference compared with combination therapy group (P＞0.05);2)combination therapy group was higher than metoclopramide group and erythromycin group in feeding success rate in three days obviously (P＜0.05),HuangQi ZhuTi ointment was higher than metoclopramide group and erythromycin group in feeding success rate obviously in four days(P＜0.01),but there was no significant difference compared with combination therapy group (P＞0.05).Conclusion:HuangQi ZhuTi ointment could improve delayed gastric emptying of severe patients,equivalent to clinical effects of combination therapy group,its mechanism might be reducing gastric retention and improving feeding success rate.

severe patients;delayed gastric emptying;HuangQi ZhuTi ointment

R721

B

1004-6852(2015)11-0090-04

2014-12-24

鄭錦仕(1964—)，男，主治醫(yī)師。研究方向：急危重癥的中醫(yī)藥治療。

△通訊作者：李培杰(1962—)，男，碩士研究生導師，教授，主任醫(yī)師。研究方向：心臟急救和危重病醫(yī)學。