劉真真，楊 萌，張一休，戴 晴，李建初，韓 潔，李康寧，張曉燕，徐 雯，牛司華，王紅燕

1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京1007302北京大學(xué)人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京100044

腹腔臟器病變術(shù)前經(jīng)腹超聲檢查漏診及誤診原因

劉真真1，楊 萌1，張一休1，戴 晴1，李建初1，韓 潔1，李康寧1，張曉燕1，徐 雯1，牛司華2，王紅燕1

1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京1007302北京大學(xué)人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京100044

目的 評(píng)估腹腔臟器病變患者術(shù)前經(jīng)腹超聲檢查報(bào)告并分析超聲漏診及誤診的原因。方法 通過病理工作站導(dǎo)出2013年3月1日至8月31日因腹腔臟器 (肝臟、膽囊、膽管、胰腺、脾臟、腎臟、腎上腺和闌尾)病變于北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的住院患者病理資料，評(píng)估相應(yīng)超聲報(bào)告，記錄漏、誤診報(bào)告信息，分析漏、誤診原因。結(jié)果 共評(píng)估超聲報(bào)告1081份，漏、誤診報(bào)告58份 (5.37%，58/1081)，其中肝臟病變6例 (5.77%，6/104)，均為誤診;膽囊和膽管病變6例 (1.30%，6/462)，漏診5例、誤診1例;胰腺病變14例 (19.72%，14/71)，均為漏診;腎臟和腎上腺病變20例 (6.47%，20/309)，漏診11例、誤診9例;闌尾病變12例 (16.00%，12/75)，漏診11例、誤診1例。漏診結(jié)節(jié)樣病變最大徑平均值顯著低于誤診病變 (P=0.001)。結(jié)論 不同腹腔臟器病變因性質(zhì)、部位、體積以及超聲本身的局限性等原因?qū)е鲁暵┰\或誤診，超聲醫(yī)師在臨床工作中應(yīng)做到全面、仔細(xì)、謹(jǐn)慎，了解各腹腔臟器病變的自身特點(diǎn)以及超聲顯像的局限性，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，盡可能避免不必要的錯(cuò)誤。

超聲診斷;質(zhì)量控制;漏診;誤診

Med J PUMCH，2015，6(3):173－178

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，超聲醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為影像醫(yī)學(xué)的重要組成部分，北京協(xié)和醫(yī)院因腹腔臟器病變住院接受手術(shù)的患者幾乎全部在門診或者病房接受過相應(yīng)部位的超聲檢查。本科自2012年開始進(jìn)行超聲診斷腹腔臟器病變漏、誤診率的統(tǒng)計(jì)工作，由于門診患者數(shù)量龐大，流動(dòng)性大，就醫(yī)依從性有限，因而門診病例的隨訪工作仍由超聲醫(yī)生個(gè)人進(jìn)行;而住院病例資料保存完整，有病理學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)作為最終診斷，能夠提供客觀的質(zhì)控依據(jù)。故本研究選擇2013年3月至8月間腹腔臟器病變手術(shù)住院患者，回顧并評(píng)估其術(shù)前超聲報(bào)告，分析漏診及誤診病例的錯(cuò)誤原因，旨在為日后的工作提供幫助。

資料和方法

通過北京協(xié)和醫(yī)院病理工作站調(diào)取2013年3月1日至8月31日因腹腔臟器病變行手術(shù)治療的住院患者病理報(bào)告，檢索部位包括肝臟、膽囊、膽管、胰腺、脾臟、腎臟、腎上腺和闌尾。隨后在超聲工作站中找到與該患者手術(shù)部位相對(duì)應(yīng)的超聲報(bào)告，評(píng)估超聲報(bào)告提示診斷與病理診斷之間的一致性。漏診病例的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為超聲未提示病變。誤診病例的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為超聲診斷與病理診斷的病變性質(zhì)或類型不一致。將誤診病例分為高估、低估和同級(jí)誤診，高估是指病理診斷為良性的病變超聲提示為惡性;低估是指病理診斷為惡性的病變超聲提示為良性;同級(jí)誤診是指病理與超聲診斷均為良性或惡性，但是病理類型不相符。對(duì)于超聲未給出病變病理診斷或者良惡性診斷、僅提示病變存在的病例，不計(jì)入誤診病例。記錄漏診和誤診病例的病灶最大徑、病理診斷、具體超聲報(bào)告內(nèi)容、報(bào)告錯(cuò)誤類型和超聲報(bào)告醫(yī)師年資等。

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，應(yīng)用Kolmogorov-Smirnov法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)學(xué)描述采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差;非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)、第25百分位數(shù)和第75百分位數(shù)。應(yīng)用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)中的Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較漏診和誤診結(jié)節(jié)樣病變的最大徑 (除膽管病變和闌尾病變?yōu)檠毓艿婪植嫉膹浡圆∽儯窘M其余臟器病變均為結(jié)節(jié)樣病變)。

結(jié)果

總體情況

共評(píng)估具有相應(yīng)病理診斷結(jié)果的超聲報(bào)告1081份，其中涉及肝臟病變104份、膽囊和膽管病變462份、胰腺病變71份、脾臟病變60份、腎臟和腎上腺病變309份、闌尾病變75份。

經(jīng)過評(píng)估被認(rèn)定為漏診、誤診的超聲報(bào)告共計(jì)58份 (5.37%，58/1081)。出具報(bào)告的超聲醫(yī)師從事超聲工作的年限為1～17年，中位工作年限為4(1，10)年。其中，漏診報(bào)告41份，超聲醫(yī)師從事超聲工作的年限1～17年，中位工作年限為3(1，10)年;誤診報(bào)告17份，超聲醫(yī)師從事超聲工作的年限1～15年，中位工作年限為4(3，5)年。

本組結(jié)節(jié)樣病變漏診25例，病變最大徑1～5 cm，中位數(shù)2(2，3)cm;誤診15例，病變最大徑1～18 cm，平均值 (5.5±4.2)cm。漏診結(jié)節(jié)樣病變最大徑明顯低于誤診病變 (P=0.001)。

各臟器情況

肝臟病變:超聲報(bào)告誤診6例 (5.77%，6/104)，無漏診病例。誤診病例中高估2例，分別將肝膿腫(圖1)和局灶性再生性結(jié)節(jié)提示為“肝癌可能”;低估3例，均將肝癌提示為“肝血管瘤不除外”;同級(jí)誤診1例，將肝黏液性囊腺瘤提示為“肝巨大囊腫”(圖2)。本組病例詳細(xì)資料見表1。

膽囊和膽管病變:超聲報(bào)告漏、誤診共 6例(1.30%，6/462)，其中漏診5例、誤診1例。漏診病例為膽囊頸部、肝總管、膽囊管以及膽總管等部位的腫物，病理診斷均為腺癌，超聲僅提示膽道梗阻產(chǎn)生的間接征象，包括膽囊增大、膽泥淤積、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張等，而未能顯示腫瘤。超聲誤診病例為膽囊腺管狀腺瘤。具體病例資料見表2。

胰腺病變:超聲報(bào)告漏診14例 (19.72%，14/71)，無誤診病例。其中8例為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 (pancreatic neuroendocrine neoplasms，PNENs)，病變最大徑1～2 cm，超聲醫(yī)生年資1～13年。除PNENs以外的胰腺漏診病例資料見表3，包括3例胰腺癌、2例胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腺瘤 (intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)和1例胰腺囊腺瘤。

圖1 女，80歲，因“間斷右上腹痛3個(gè)月”入院，近3年來曾發(fā)作4次膽絞痛，手術(shù)病理為肝膿腫 (累及膽囊及周圍軟組織)

圖2 女，75歲，因“發(fā)現(xiàn)肝囊腫17年、發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石1年余”入院，腹脹2年，加重半年，曾行經(jīng)皮穿刺囊腫置管引流術(shù)、酒精

表1 住院手術(shù)患者中肝臟病變超聲誤診病例的病理診斷和超聲診斷

脾臟病變:無漏診及誤診病例。手術(shù)原因包括脾功能亢進(jìn)和腹腔其他臟器惡性腫物 (包括胰腺、胃、腹膜后等部位)行手術(shù)治療，病理表現(xiàn)包括脾臟淤血等，超聲表現(xiàn)為脾臟增大或巨脾，超聲診斷與病理診斷均相符。

腎臟和腎上腺病變:超聲報(bào)告漏、誤診共20例(6.47%，20/309)，其中漏診11例、誤診9例。漏診病例中包括7例腎臟病變 (4例腎透明細(xì)胞癌、2例腎盂癌和1例血管平滑肌脂肪瘤)和4例腎上腺病變(3例腺瘤，1例海綿狀血管瘤)，病變均發(fā)生在患者左側(cè);病變最大徑1～5 cm，平均值 (2.5±1.2)cm。超聲低估病例2例，分別將腎癌提示為“錯(cuò)構(gòu)瘤”和“腎囊腫”;高估6例，分別將嗜酸細(xì)胞腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤和腎囊腫 (圖3)提示為“占位，腎癌不除外”。超聲同級(jí)誤診1例，將腎結(jié)核提示為腎結(jié)石。超聲誤診病例資料見表4。

表2 住院手術(shù)患者中膽囊和膽管病變超聲誤診及漏診病例的病理診斷和超聲診斷

表3 住院手術(shù)患者中胰腺病變 (除胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤外)超聲漏診病例的病理診斷和超聲診斷

圖3 男，40歲，因“查體發(fā)現(xiàn)左腎占位2 d”收入院，患者腹腔鏡術(shù)中見腫物位于左腎中部偏下腹側(cè)，大小約2 cm×1.5 cm，切除腫物病理為 (左)腎組織，內(nèi)見小囊腫

闌尾病變:超聲報(bào)告漏、誤診共12例 (16.00%，12/75)，其中漏診11例、誤診1例。漏診病例中10例急性闌尾炎，1例慢性闌尾炎。急性闌尾炎中1例合并胰腺癌晚期、結(jié)腸轉(zhuǎn)移癌和卵巢轉(zhuǎn)移癌;另1例合并結(jié)腸克羅恩病和低位小腸梗阻;其余均為急性單純性闌尾炎。1例誤診病例系闌尾炎穿孔盆腔膿腫形成，超聲提示“子宮后方炎性包塊，來源于右側(cè)附件可能”(圖4)。

表4 住院手術(shù)患者中腎臟病變超聲誤診病例的病理診斷和超聲診斷

圖4 女，12歲，因“中下腹痛7 d，發(fā)現(xiàn)盆腔腫物4 d”入院，外院超聲和CT均提示盆腔包塊，惡性不除外;患者被收入婦科病房、以“盆腔膿腫”進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中診斷為“闌尾炎穿孔”

討論

本研究為超聲檢查質(zhì)量控制工作的階段性總結(jié)，通過與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照，評(píng)估超聲漏診和誤診發(fā)生率以及不同腹腔臟器中漏診和誤診出現(xiàn)的特征。

漏診

膽管來源的腫物因病灶體積小、呈彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、腸氣遮擋等原因有時(shí)不能直接被超聲顯示，導(dǎo)致膽管腫瘤的漏診，但此類病變合并的膽道梗阻征象常常為經(jīng)腹超聲檢查所提示，能夠?yàn)榕R床進(jìn)一步診斷提供有力的依據(jù)。

胰腺病變以漏診為主，本組漏診病例中有8例為PNENs，最大徑均在2 cm以下。PNENs是近年來發(fā)病率不斷升高的一類疾病［1］。腫瘤起源于具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的胰腺細(xì)胞，其病理分型多樣。影像學(xué)定位診斷對(duì)于該病的診斷具有重要作用，常用成像方法包括小腸造影、超聲內(nèi)鏡、計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振成像、111銦標(biāo)記的奧曲肽掃描以及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像 (positron emission tomography，PET)等［2］。其他胰腺漏診病例腫物最大徑為1～3 cm，均為小體積病變。漏診原因主要包括腸氣干擾、患者體型肥胖、病變位于胰腺尾部等。建議在今后的實(shí)際工作中，對(duì)于小體積胰腺病變可以加做飲水后掃查 (幫助排空胃內(nèi)氣體)、坐位檢查 (使肝臟下移作為透聲窗)、右側(cè)臥位檢查 (利用脾臟作為透聲窗)等特殊的檢查方式進(jìn)行更加全面的掃查，盡量避免漏診。

腎臟腫瘤和腎上腺病變超聲漏診病變的一個(gè)突出特征是均發(fā)生在左側(cè)。這與左腎、腎上腺周邊多為腸管包繞、不利于腫瘤顯像有關(guān)，而右側(cè)有肝臟作為透聲窗，有利于小病變的顯示。這提示在今后的日常工作中應(yīng)當(dāng)更加重視左腎、腎上腺的掃查，并通過加壓、多角度掃查排除腸氣干擾，盡量避免漏診;同時(shí)，在診斷信心不足時(shí)應(yīng)建議患者進(jìn)行其他檢查。

誤診

肝臟腫物病理類型多樣，良性與惡性病變的影像學(xué)特征重疊較多，易發(fā)生超聲誤診，例如肝膿腫 (最大徑7 cm)被誤診為膽囊癌 (圖1)，高分化肝細(xì)胞肝癌、介入治療后肝癌和肝轉(zhuǎn)移癌被誤診為血管瘤等。此類病例的正確診斷需要超聲醫(yī)生具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患者的臨床病程、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及多種影像學(xué)檢查 (超聲造影、增強(qiáng)CT、PET-CT等)綜合判斷。另1例肝臟囊腺瘤被誤診為肝囊腫，回顧其超聲聲像圖特征 (病灶巨大、內(nèi)部可見網(wǎng)狀不規(guī)則中等回聲)系肝臟囊腺瘤的典型征象［3］，其誤診原因主要是發(fā)病率低、超聲檢查醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足。

對(duì)于腎臟腫瘤定性診斷不準(zhǔn)確的病例，分析其共性為超聲易將良性實(shí)性腎臟腫物高估為惡性病變，其中主要包括嗜酸細(xì)胞腺瘤、不典型的血管平滑肌脂肪瘤，或形態(tài)飽滿、有“占位效應(yīng)”的正常腎組織或變異 (腎柱或腎柱肥大)。上述良性病變超聲聲像圖表現(xiàn)與腎細(xì)胞腎癌之間存在著相似之處。文獻(xiàn)報(bào)道，腎嗜酸細(xì)胞腺瘤病理特點(diǎn)之一是具有中央放射狀或星狀瘢痕結(jié)構(gòu)，如果能夠在超聲檢查時(shí)仔細(xì)辨認(rèn)，可能有助于正確判斷;超聲造影可以顯示病變中央的放射狀無增強(qiáng)區(qū)域，同樣有助于鑒別診斷［4-5］。對(duì)于腎臟血管平滑肌脂肪瘤的診斷，超聲誤診原因與腫瘤內(nèi)脂肪與血管、平滑肌比例以及分布有關(guān)，典型病變以脂肪為主，超聲成像為中高回聲，容易診斷;而不典型病例脂肪含量少、或脂肪分布不均、或合并出血壞死，使得腫物呈低回聲或不均勻混合回聲甚至無回聲，導(dǎo)致超聲誤診［6-7］。

本組中尚有1例闌尾炎穿孔合并盆腔膿腫形成、超聲誤診為附件區(qū)病變的病例，值得超聲醫(yī)師重視。此病例的發(fā)生部位使得影像學(xué)極易將其來源判斷錯(cuò)誤(闌尾來源誤診為婦科來源);而結(jié)合患者的病史特征(青春期未婚女性)，應(yīng)當(dāng)考慮到闌尾炎的可能。

本研究分析的病例僅選擇住院手術(shù)患者，對(duì)于研究超聲的整體診斷水平存在一定的選擇偏倚，研究結(jié)果存在一定的局限性。

綜上所述，病變體積小、病變位置隱蔽、腸道氣體遮擋等因素更容易造成漏診，本組病例中膽道病變、胰腺尾部病變、左腎上腺腫物、左腎腫物以及闌尾炎性病變的漏診原因即屬此類;病變的影像學(xué)特征不典型、病變的病理類型少見、檢查醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足等因素更容易造成誤診，本組病例中肝臟腫物、腎臟腫物和胰腺腫物的誤診即體現(xiàn)了這一特征。在未來的工作中，超聲醫(yī)師在進(jìn)行超聲檢查和診斷時(shí)，應(yīng)該注意兩個(gè)方面:一方面是對(duì)于病變的觀察應(yīng)盡量仔細(xì)、全面、謹(jǐn)慎，并通過尋找合適的透聲窗、改變患者體位、加壓掃查、多角度掃查等方法避免漏診;另一方面，由于病變病理特征的復(fù)雜性和超聲顯像的局限性，對(duì)于病變的定性診斷要謹(jǐn)慎，充分結(jié)合病史、化驗(yàn)以及其他影像學(xué)檢查，爭(zhēng)取作出準(zhǔn)確診斷、盡量減少誤診。今后超聲科將繼續(xù)開展超聲報(bào)告的質(zhì)量控制工作，為提高臨床工作水平而不懈努力。

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Causes of Missed Diagnosis and Misdiagnosis of Abdominal Organ Lesions in Preoperative Transabdominal Ultrasound

LIU Zhen-zhen1，YANG Meng1，ZHANG Yi-xiu1，DAI Qing1，LI Jian-chu1，HAN Jie1，LI Kang-ning1，ZHANG Xiao-yan1，XU Wen1，NIU Si-hua2，WANG Hong-yan1

1Department of Ultrasound，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China2Department of Ultrasound，Peking University People's Hospital，Beijing 100044，China

ObjectiveTo analyze the causes of missed diagnosis and misdiagnosis of abdominal organ lesions through reviewing preoperative transabdominal ultrasound reports．MethodsData of the patients who received abdominal operation for abdominal organ lesions(including liver，gallbladder，biliary tract，pancreas，spleen，kidney，adrenal gland，and appendix)in Peking Union Medical College Hospital within the period from March 1 to August 31 in 2013 were exported from pathological workstation．The preoperative ultrasound reports of these patients were reviewed．The missed diagnosis and misdiagnosis cases were recorded，and causes of the mistakes were analyzed．ResultsAltogether 58 cases of missed diagnosis or misdiagnosis were identified from 1081 ultrasound reports(5.37%，58/1081)，including 6 liver lesions(5.77%，6/104，all misdiagnosed)，6 gall-bladder and biliary tract lesions(1.30%，6/462，5 missed and 1 misdiagnosed)，14 pancreatic lesions (19.72%，14/71，all missed)，20 kidney and adrenal lesions(6.47%，20/309，11 missed and 9 misdiagnosed)，and 12 appendical lesions(16.00%，12/75，11 missed and 1 misdiagnosed)．The average maximum diameter of the missed nodular lesions was significantly smaller than that of the misdiagnosed lesions(P= 0.001)．ConclusionsMissed diagnosis and misdiagnosis of ultrasound are attributable to various causes，including the nature，location，and size of abdominal organ lesions and the limitation of transabdominal ultrasound technology．The clinical ultrasound examination should be carried out very carefully and thoroughly．Ultrasound radiologists should have a thorough understanding of characteristics of different organ lesions and the limitation of ultrasound technique，in order to avoid missed diagnosis and misdiagnosis in clinical practice．

ultrasound diagnosis;quality control;missed diagnosis;misdiagnosis

DAI Qing Tel:010-69155497，E-mail:qingdai_2000@yahoo．com

R445.1

A

1674-9081(2015)03-0173-06

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.03.003

2015-01-27)

戴 晴 電話:010-69155497，E-mail:qingdai_2000@yahoo．com