單 瑩，鄧 姍，田秦杰，孫愛軍，陳 蓉，朱 蘭，劉欣燕，彭 萍

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100730

315例宮腔鏡手術(shù)患者臨床特點(diǎn)及手術(shù)熱點(diǎn)問題

單 瑩，鄧 姍，田秦杰，孫愛軍，陳 蓉，朱 蘭，劉欣燕，彭 萍

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100730

目的 探討宮腔鏡手術(shù)患者的臨床特點(diǎn)及宮腔鏡手術(shù)的相關(guān)臨床熱點(diǎn)問題。方法 回顧性分析2014年7月至12月在北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科行宮腔鏡手術(shù)的315例患者資料，總結(jié)其臨床及病理特點(diǎn)，并對(duì)宮腔鏡手術(shù)相關(guān)臨床熱點(diǎn)問題包括PALM-COEIN病因分類，子宮內(nèi)膜息肉的超聲診斷，以及特殊病例子宮腺肌瘤樣息肉、乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療后宮腔占位、子宮瘢痕憩室的特點(diǎn)進(jìn)行分析。結(jié)果 315例宮腔鏡手術(shù)患者中，有異常子宮出血 (abnormal uterine bleeding，AUB)癥狀者172例，無癥狀者143例，AUB患者惡性病變的檢出率明顯高于無癥狀者 (15.7%比2.1%，P=0.000)。育齡期AUB患者128例，進(jìn)行PALM-COEIN病因分類，最常見類型為子宮內(nèi)膜息肉 (AUB-P)(45.3%，58/128)。子宮內(nèi)膜息肉患者160例，陰道超聲用于診斷子宮內(nèi)膜息肉的陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為80%、75%、71%、81%和76%。子宮腺肌瘤樣息肉17例，其中非典型腺肌瘤樣息肉3例;10例患者有乳腺癌手術(shù)史，9例輔助內(nèi)分泌治療，宮腔病理均為良性;剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室患者5例，宮腔鏡下均有特異表現(xiàn)。結(jié)論 宮腔鏡作為微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，對(duì)于診斷和治療AUB和宮腔占位具有重要價(jià)值，對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉、乳腺癌術(shù)后的子宮內(nèi)膜增厚、剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮瘢痕憩室等大多數(shù)良性病變，宮腔鏡檢查明確診斷的同時(shí)可以達(dá)到治療目的。對(duì)宮腔鏡診治諸多熱點(diǎn)問題的探討有助于改善臨床處理策略。

宮腔鏡;異常子宮出血;腺肌瘤樣息肉

Med J PUMCH，2015，6(3):206－211

宮腔鏡手術(shù)可以直觀地評(píng)價(jià)宮腔形態(tài)和結(jié)構(gòu)異常，尋找子宮異常出血的原因，明確宮腔占位的性質(zhì)，同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療，操作方便、簡單、微創(chuàng)，在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛。本研究回顧性分析2014年7月至12月北京協(xié)和醫(yī)院315例宮腔鏡手術(shù)病例的臨床及病理特點(diǎn)，并針對(duì)近年來新出現(xiàn)的一些宮腔鏡手術(shù)熱點(diǎn)臨床問題進(jìn)行探討。

資料和方法

資料

2014年7月至12月在北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科行宮腔鏡手術(shù)的患者315例。手術(shù)指征包括:(1)育齡期異常子宮出血 (abnormal uterine bleeding，AUB);(2)絕經(jīng)后子宮出血;(3)可疑宮腔占位?；颊咝g(shù)前均行全面的病史采集、體格檢查及盆腔檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等檢查，所有患者均行陰道超聲檢查以明確評(píng)估子宮肌層及內(nèi)膜情況，對(duì)可疑宮腔占位的大小進(jìn)行測(cè)量。無前列腺素制劑禁忌的情況下，宮腔占位長徑大于等于1 cm的病例，術(shù)前評(píng)估預(yù)測(cè)治療可能性大者，常規(guī)使用米索前列醇200 μg陰道濕片行宮頸預(yù)處理準(zhǔn)備。

手術(shù)方法

靜脈麻醉下采用Storz宮腔鏡進(jìn)行檢查，必要時(shí)改用治療鏡進(jìn)行手術(shù)。宮腔鏡檢查時(shí)膨?qū)m液為5%葡萄糖，治療時(shí)采用單極電凝，膨?qū)m液為5%甘露醇，膨?qū)m壓力100～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一般情況

315例患者年齡19～82歲，平均年齡 (45±13)歲。存在AUB癥狀的患者172例，其中育齡期患者128例，絕經(jīng)后患者44例;無AUB癥狀、超聲可疑宮腔占位患者143例，其中育齡期患者86例，絕經(jīng)后患者57例。

病理結(jié)果

315例患者中，最常見為子宮內(nèi)膜息肉，共160例 (50.8%);非特異性病變 (增殖、分泌期內(nèi)膜) 55例 (17.5%);子宮內(nèi)膜癌22例，子宮內(nèi)膜不典型增生 8例，共 30例 (9.5%);黏膜下肌瘤 40例(12.7%);子宮內(nèi)膜癌孕激素治療后改變 19例(6.0%);子宮內(nèi)膜增生 (單純?cè)錾?、?fù)雜增生)5例 (1.6%);剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室5例 (1.6%);子宮腺肌癥1例 (0.3%)。

30例子宮內(nèi)膜癌及子宮內(nèi)膜不典型增生患者中，27例 (90%)有AUB。育齡期無AUB的患者病理均為良性，與AUB患者的內(nèi)膜癌檢出率 (14.8%)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.000)。絕經(jīng)后患者中，有AUB和無AUB患者內(nèi)膜癌或不典型增生的檢出率分別為18.2%和5.3%(P=0.054)(表1)。

育齡期異常子宮出血病例病因的PALM-COEIN分類構(gòu)成比

128例育齡期AUB患者中，按構(gòu)成比例高低排序如下:子宮內(nèi)膜息肉 (AUB-P)58例 (45.3%);子宮內(nèi)膜惡性病變 (AUB-M)19例 (14.8%);排卵障礙 (AUB-O)17例 (13.3%);黏膜下肌瘤 (AUB-L) 16例 (12.5%);內(nèi) 膜 因 素 (AUB-E)12 例(9.4%);不能分類 (AUB-N)5例 (3.9%);子宮腺肌癥 (AUB-A)1例 (0.8%);沒有歸入凝血功能異常 (AUB-C)和醫(yī)源性 (AUB-I)因素的病例。

子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)病理診斷與術(shù)前超聲的符合率

在160例子宮內(nèi)膜息肉患者中，114例患者術(shù)前超聲診斷子宮內(nèi)膜息肉，和術(shù)后病理一致，46例術(shù)前超聲未能提示，術(shù)后經(jīng)病理診斷;非子宮內(nèi)膜息肉的155例患者中，29例術(shù)前超聲提示子宮內(nèi)膜息肉。陰道超聲用于診斷子宮內(nèi)膜息肉的陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為80%和75%，敏感性和特異性分別為71%和81%，準(zhǔn)確性為76%。29例超聲誤診為子宮內(nèi)膜息肉的患者中，16例病理為非特異性表現(xiàn)，如增殖期或分泌期子宮內(nèi)膜，占所有非特異性表現(xiàn)患者的29.1%(16/55)。

表1 不同年齡段和癥狀患者子宮內(nèi)膜癌及不典型增生的檢出率比較

表2 乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療后宮腔占位患者特點(diǎn)

特殊類型息肉腺肌瘤樣息肉的病例特點(diǎn)

160例子宮內(nèi)膜息肉患者中，子宮腺肌瘤樣息肉患者17例，占10.6%，其中9例患者有AUB，5例為育齡期異常出血，4例為絕經(jīng)后出血，另8例患者僅發(fā)現(xiàn)占位而無癥狀。腺肌瘤樣息肉患者年齡27～70歲，平均 (51.3±12.8)歲，息肉長度 (17.6±4.5)mm;普通子宮內(nèi)膜息肉患者143例，平均年齡 (45.6±14.3)歲，息肉長度 (15.4±8.0)mm，兩組患者年齡和息肉長度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.115，0.690)。在腺肌瘤樣息肉患者中，有3例病理為非典型腺肌瘤樣息肉(atypical adenomyomatous polyp，APA)，均為絕經(jīng)后患者，宮腔鏡診斷術(shù)后均定期隨診。

乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療后宮腔占位的病例特點(diǎn)

本組病例中有10例既往有乳腺癌手術(shù)史、后期發(fā)現(xiàn)宮腔占位性病變的患者，平均年齡 (46.2±5.3)歲。其中9例均接受選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑枸櫞酸托瑞米芬的內(nèi)分泌輔助治療，用藥時(shí)間8～48個(gè)月，平均 (22.3±15.8)月。3例患者有AUB癥狀，7例患者無癥狀，僅超聲提示子宮內(nèi)膜厚度異?；蚩梢勺訉m內(nèi)膜息肉。術(shù)后病理6例為子宮內(nèi)膜息肉，2例分泌期子宮內(nèi)膜，1例子宮內(nèi)膜單純?cè)錾?例子宮內(nèi)膜腺肌瘤樣息肉 (表2)。

子宮瘢痕憩室的病例特點(diǎn)

在128例育齡期AUB患者中，5例歸入AUB-N的病因均是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室?；颊邔m腔鏡手術(shù)時(shí)距前次剖宮產(chǎn)2～8年，臨床表現(xiàn)均為月經(jīng)后陰道少量出血，3例患者術(shù)前僅通過陰道超聲檢查明確診斷，另2例患者行生理鹽水宮腔超聲造影檢查。超聲均提示子宮前壁下段肌層菲薄，肌層厚度0.15～0.26 cm。4例患者宮腔鏡檢查后行開腹瘢痕憩室的修補(bǔ)，1例患者行腹腔鏡結(jié)合陰式憩室修補(bǔ)。5例患者術(shù)后AUB癥狀均明顯改善。

討論

出血癥狀對(duì)子宮內(nèi)膜惡性病變的預(yù)測(cè)意義

育齡期AUB和絕經(jīng)后出血是常見的婦科患者就診原因，對(duì)此類患者而言，最重要的是盡早診斷或排除惡性病變。本組病例表明，宮腔鏡檢查病例中，惡性病變 (含癌前病變，下同)的總體檢出率約10%。而無論是育齡期婦女還是絕經(jīng)后婦女，存在AUB癥狀對(duì)內(nèi)膜惡性病變有較明顯的預(yù)測(cè)指示意義［1-4］。本研究中無AUB的育齡期患者宮腔占位以子宮內(nèi)膜息肉多見，未出現(xiàn)惡性病變，而發(fā)生AUB的患者惡性病變的發(fā)生率為14.8%;絕經(jīng)后出血患者惡性病變的檢出率為18.2%，無出血患者檢出率為5.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一方面需要擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證，另一方面提示絕經(jīng)后內(nèi)膜惡性病變可能沒有異常出血，但仍有內(nèi)膜增厚或占位，需要結(jié)合超聲、腫瘤標(biāo)志物等謹(jǐn)慎評(píng)估，綜合判斷。

PALM-COEIN病因分類用于育齡期非妊娠婦女異常子宮出血的使用體會(huì)

2011年，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟 (International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)修訂了 AUB的定義，同時(shí)將育齡期婦女的AUB按病因分類，并根據(jù)病因的英文字母縮寫提出了PALM-COEIN分類系統(tǒng)，國內(nèi)也采納了該標(biāo)準(zhǔn)［5-7］。提出這一分類系統(tǒng)的目的是給廣大臨床醫(yī)生提供一個(gè)較為統(tǒng)一實(shí)用的方法，在對(duì)AUB患者進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估的基礎(chǔ)上，對(duì)其病因進(jìn)行歸類，且有利于研究和交流。

FIGO提出和推廣PALM-COEIN分類系統(tǒng)這一概念已有4年，但這一分類方法在我國的臨床工作中尚未廣泛普及。根據(jù)筆者對(duì)128例育齡期非妊娠AUB患者的回顧性病因歸類的經(jīng)驗(yàn)來看，多數(shù)病例可以明確分類，尚無明確分類的病例僅涉及5例子宮瘢痕憩室(占4%)。此分類系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是便于記憶，對(duì)鑒別診斷有明確的指示作用。

AUB-C和AUB-I分別指凝血異常和醫(yī)源性因素，屬于非器質(zhì)性病變，并非宮腔鏡檢查的指征，因此128例宮腔鏡檢查的病例中沒有歸入這兩個(gè)病因的病例，但是作為術(shù)前化驗(yàn)常規(guī)，所有病例都是經(jīng)過凝血功能篩查的。

AUB-O和AUB-E的劃分均需要結(jié)合病史，如患者無規(guī)律可循的月經(jīng)周期，或有基礎(chǔ)體溫、孕酮水平等無排卵證據(jù)，則可以判斷為排卵障礙，同時(shí)若宮腔鏡檢查并診刮的病理除外了AUB-P、AUB-L、AUB-M，尤其為增殖期內(nèi)膜時(shí)，應(yīng)明確歸類為AUB-O，但病理為分泌期內(nèi)膜時(shí)，則存在爭議，在排除器質(zhì)性改變后，如果基礎(chǔ)體溫提示黃體功能不足或超聲監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)未破裂卵泡黃素化的證據(jù)，則仍為AUB-O。AUB-E沒有病理依據(jù)，僅能在既往“排卵型功血”病史的基礎(chǔ)上，根據(jù)治療后反應(yīng) (以月經(jīng)過多為代表，如使用氨甲環(huán)酸等藥物，出血量明顯減少則支持該病因分類)判斷，同時(shí)排除其他因素。遵循上述原則，本組AUB患者分別有17例和12例歸入AUB-O和AUB-E。

AUB-A診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是手術(shù)病理，對(duì)于大多數(shù)保守治療的患者并不可行，臨床上主要結(jié)合痛經(jīng)病史和超聲或磁共振成像予以診斷［6］。宮腔鏡下腺肌癥表現(xiàn)不典型的病例在識(shí)別上有一定困難。本組病例中僅1例是根據(jù)超聲典型的腺肌癥特點(diǎn)，結(jié)合病史和增殖期子宮內(nèi)膜的病理結(jié)果歸入AUB-A。

雖然目前看來回顧性病因歸類對(duì)于實(shí)際臨床工作指導(dǎo)意義有限，但這一病因分類系統(tǒng)的最大優(yōu)勢(shì)是給臨床醫(yī)生提供了一個(gè)比較清晰便捷的診斷思路和鑒別診斷綱目，有助于完善檢查評(píng)估，減少漏診誤診，值得進(jìn)一步推廣使用。

超聲提示子宮內(nèi)膜息肉的誤區(qū)

就術(shù)前超聲提示息肉的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度而言，其相對(duì)于病理診斷的陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為80%和75%，敏感性和特異性分別為71%和81%，準(zhǔn)確性為76%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［8-9］。在所有術(shù)后病理為非特異性結(jié)果中，術(shù)前超聲提示宮腔息肉者占29.1% (16/55)，超聲影像多表現(xiàn)為宮腔多發(fā)中高回聲或回聲不均，內(nèi)見直徑不足1 cm的低回聲占位等，此類患者更適合行孕激素撤退的試驗(yàn)性內(nèi)分泌治療后復(fù)查超聲，或可避免不必要的有創(chuàng)手術(shù)。

子宮腺肌瘤樣息肉的臨床特點(diǎn)及治療方法

子宮內(nèi)膜腺肌瘤樣息肉是子宮內(nèi)膜息肉中一種較為罕見的亞型，除具有子宮內(nèi)膜息肉的一般特點(diǎn)外，間質(zhì)內(nèi)含有平滑肌纖維是其重要病理特點(diǎn)［10］。研究認(rèn)為其發(fā)生與長期的雌激素刺激相關(guān)，其他高危因素包括肥胖及他莫昔芬的使用［11］。文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病年齡平均41.7歲［11-13］，本組患者平均年齡51歲，高于文獻(xiàn)報(bào)道。臨床表現(xiàn)和超聲影像上均與子宮內(nèi)膜息肉相似，缺乏特異性，病理檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。本組17例腺肌瘤樣息肉患者中，3例為APA，均為絕經(jīng)后患者，占17.6%，病理特點(diǎn)是內(nèi)膜腺體雜亂無章地分布在平滑肌束中，腺體形態(tài)不規(guī)則，但沒有明顯異型性［14-15］。有學(xué)者對(duì)2006年前發(fā)表的APA病例報(bào)道共136例進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，發(fā)現(xiàn)APA復(fù)發(fā)率30.1%，癌變率8.8%，高于子宮內(nèi)膜息肉的癌變率 (0.8%)，且近年來陸續(xù)有APA伴發(fā)子宮內(nèi)膜癌報(bào)道［16］。盡管如此，目前認(rèn)為該病腺上皮異型性程度較輕，有生育要求者，通常在病灶完整切除后，可參照子宮內(nèi)膜非典型增生治療方法，給予大劑量高效孕激素，定期進(jìn)行診刮，在內(nèi)膜正常后積極助孕［17］。沒有生育要求者是否直接切除子宮尚有待于積累大量病例進(jìn)一步研究，但至少要對(duì)患者進(jìn)行密切隨訪。本組3例患者均未行子宮切除，目前仍在定期密切隨診中。

乳腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療患者子宮內(nèi)膜的監(jiān)測(cè)

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤，與體內(nèi)雌激素水平有明確相關(guān)性，他莫昔芬、托瑞米芬等是選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，通過降低雌激素水平或阻斷雌激素作用來減少乳腺癌復(fù)發(fā)。目前推薦乳癌術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療5～10年以減少復(fù)發(fā)。研究提示，他莫昔芬會(huì)增加絕經(jīng)后患者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，具有劑量、時(shí)間依賴性，但在初始用藥的2～3年內(nèi)，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與普通人群相當(dāng)［18-21］。結(jié)合本院資料，9例內(nèi)分泌治療后內(nèi)膜增厚的患者中8例治療時(shí)間都在3年以內(nèi)，沒有發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，但樣本量較小，需擴(kuò)大樣本長期隨診。

對(duì)于乳腺癌術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的患者，監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜的時(shí)間間隔和診斷標(biāo)準(zhǔn)均尚有爭議。文獻(xiàn)報(bào)道，使用他莫昔芬和托瑞米芬6個(gè)月后即可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚，而且這種增厚狀態(tài)持續(xù)存在于治療過程中，但病理可以是萎縮性改變。結(jié)合本研究資料及文獻(xiàn)綜述，如果用藥前已經(jīng)對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行過全面評(píng)估，每3～6個(gè)月監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜的厚度可能過于頻繁［22］。沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦對(duì)使用他莫昔芬的患者進(jìn)行子宮內(nèi)膜癌篩查，尤其是在用藥的前2～3年內(nèi)，不必過于擔(dān)心會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。美國婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)推薦絕經(jīng)后使用他莫昔芬的患者每年進(jìn)行婦科檢查即可，但當(dāng)有AUB癥狀時(shí)要全面評(píng)估［23］。他莫昔芬對(duì)于育齡期患者子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率的影響尚無定論。因此，相關(guān)臨床問題都值得關(guān)注和隨訪研究。

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室的診治

隨著近些年剖宮產(chǎn)率的升高，剖宮產(chǎn)手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥也隨之增多，一些新的疾病逐漸引起關(guān)注，子宮瘢痕憩室就是其中之一，表現(xiàn)為經(jīng)期淋漓不盡、經(jīng)間和繼發(fā)不孕等，超聲表現(xiàn)為子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層中有三角形、楔形或囊腫形缺陷，其發(fā)生原因不明，可能與產(chǎn)科因素、手術(shù)縫合技巧及后位子宮相關(guān)。本組病例均有典型的出血癥狀。輔助檢查首選經(jīng)陰道超聲，通過鹽水增強(qiáng)缺陷對(duì)比，可以增加檢查的敏感度和特異度，本組2例患者采用了此方法診斷。宮腔鏡檢查可以直視下診斷，鏡下表現(xiàn)為子宮峽部或下段可見囊性或楔形凹陷，其內(nèi)通常有血液或纖維環(huán)包繞［24］。本組5例患者宮腔鏡檢查均可看到下段的憩室，患者均有生育要求，明確診斷后4例選擇了開腹瘢痕切除憩室修補(bǔ)，初步隨診AUB癥狀均得到明顯改善，還需進(jìn)一步隨診妊娠結(jié)局。

綜上，宮腔鏡是與腹腔鏡并駕齊驅(qū)的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，具有不可替代的獨(dú)特視野，是現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)必須具備的診療技能之一。宮腔鏡對(duì)于診斷和治療AUB和宮腔占位具有重要的價(jià)值，在手術(shù)獲得病理明確診斷的基礎(chǔ)上，對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、乳腺癌術(shù)后的子宮內(nèi)膜增厚、剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮瘢痕憩室等大多數(shù)良性病變，宮腔鏡檢查術(shù)中還可以同時(shí)達(dá)到治療目的。育齡期婦女AUB的PALM-COIEN病因分類系統(tǒng)的最大優(yōu)勢(shì)是給臨床醫(yī)生提供了一個(gè)比較清晰便捷的診斷思路和鑒別診斷綱目，有助于完善檢查評(píng)估，減少漏診誤診，值得進(jìn)一步推廣使用;陰道超聲是術(shù)前診斷子宮內(nèi)膜息肉的首選方法;乳腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療患者術(shù)后隨診過程中應(yīng)警惕AUB癥狀;剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的治療效果有待大樣本臨床觀察。隨著病例的積累，將對(duì)本文涉及的很多宮腔鏡診治熱點(diǎn)問題有更深入的理解，從而進(jìn)一步改善臨床處理策略。

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Clinical Characteristics of 315 Hysteroscopic Patients and Relevant Inconclusive Questions in Hysteroscopy

SHAN Ying，DENG Shan，TIAN Qin-jie，SUN Ai-jun，CHEN Rong，ZHU Lan，LIU Xin-yan，PENG Ping

Department of Obstetrics and Gynecology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of hysteroscopic patients and to discuss some inconclusive questions in hysteroscopy．MethodsA total of 315 patients who underwent hysteroscopy in Peking Union Medical College Hospital from July to December，2014 were included in this retrospective study．Clinical and pathological features of these patients were summarized．Clinically relevant inconclusive questions including PALM-COEIN classification，ultrasonic diagnosis of endometrial polyp，case characteristics of adenomyomatous polyp，intrauterine space-occupying lesion induced by adjuvant endocrine therapy for breast cancer，and uterine scar diverticulum were analyzed based on the data of these patients．ResultsAmong the 315 patients，172 cases presented with abnormal uterine bleeding(AUB)，and the other 143 were asymptomatic．Malignant lesions were more common in AUB patients compared with asymptomatic patients(15.7%vs．2.1%，P= 0.000)．In the AUB patients，128 were of reproductive age，in whom the most common condition was endometri-al polyps(58 cases，45.3%)according to PALM-COEIN classification system．All together 160 cases of endometrial polyps were identified．The positive predictive value，negative predictive value，sensitivity，specificity，and accuracy of transvaginal ultrasound in diagnosing endometrial polyps were 80%，75%，71%，81%，and 76%，respectively．Seventeen patients had adenomyomatous polyp，including 3 with atypical pathological features;10 patients had history of surgically treated breast cancer，9 of whom received adjuvant endocrine therapy，and all had benign results of endometrial pathological examination;5 patients had scar diverticulum after cesarean section，all with specific hysteroscopic demonstrations．ConclusionsAs a minimally invasive technique，hysteroscopy plays an important role in diagnosis and treatment of AUB and intrauterine space-occupying lesion．For most benign lesions，such as endometrial polyps，endometrial hyperplasia following postoperative endocrine therapy of breast cancer，and cesarean scare diverticulum，hysteroscopy allows therapeutic operation while confirming diagnosis．Investigation into hot topics in diagnosis and treatment with hysteroscopy could help to optimize clinical strategies．

hysteroscopy;abnormal uterine bleeding;adenomyomatous polyp

DENG Shan Tel:010-69156204，E-mail:2587054758@qq．com

R711

A

1674-9081(2015)03-0206-06

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.03.009

2015-04-09)

鄧 姍 電話:010-69156204，E-mail:2587054758@qq．com