陳 琳，周其如，鄧真國

谷城縣第二人民醫(yī)院，湖北 谷城 441705

熱毒寧注射液致過敏反應(yīng)分析

陳 琳，周其如，鄧真國

谷城縣第二人民醫(yī)院，湖北 谷城 441705

目的：對13例熱毒寧注射液致過敏反應(yīng)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，探討其引起過敏反應(yīng)的機(jī)制和特點(diǎn)，為臨床安全合理用藥提供參考。方法：對1994—2013年中國期刊全文數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，對其中涉及熱毒寧注射液致過敏反應(yīng)的12篇文獻(xiàn)中報(bào)道的13例病例報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。結(jié)果：熱毒寧注射液致過敏反應(yīng)對性別無選擇，10歲以下兒童發(fā)生率較高；過敏反應(yīng)均發(fā)生于用藥過程中，出現(xiàn)時(shí)間最短為用藥后2分鐘，最長為連續(xù)用藥6天后出現(xiàn)，大多集中在藥后30分鐘內(nèi)發(fā)生；過敏反應(yīng)主要臨床表現(xiàn)累及多個(gè)系統(tǒng)-器官，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要有皮膚及附件損害、呼吸系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、全身性損害、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、口腔系統(tǒng)和骨骼關(guān)節(jié)系統(tǒng)，其中以皮膚及附件損害為主；所有病例均發(fā)現(xiàn)及時(shí)，立即停藥，進(jìn)行對癥處理，治療和預(yù)后良好，未見死亡病例報(bào)道。結(jié)論：臨床醫(yī)師、藥師應(yīng)重視熱毒寧注射液所致過敏反應(yīng)的發(fā)生，了解其規(guī)律和特點(diǎn)，加強(qiáng)臨床檢測，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

熱毒寧注射液；過敏反應(yīng)；文獻(xiàn)分析

熱毒寧注射液為2005年8月上市的抗菌消炎純中藥制劑，由青蒿、金銀花、梔子3味中藥提取精制而成。組方中的青蒿通過其倍半萜內(nèi)酯、黃酮類、香豆素類、揮發(fā)油成分(青蒿酮)發(fā)揮抗菌、抗病毒、解熱、抗感染、鎮(zhèn)痛及提高免疫力的作用；金銀花含有機(jī)酸(綠原酸等)、環(huán)烯醚萜苷等，有清熱解毒抗感染作用；梔子含苷類物質(zhì)(梔子苷、去羥梔子苷等)，有抗菌、抗病毒、清熱等作用。諸藥合用，具有清熱、疏風(fēng)、解毒功效，現(xiàn)代藥理研究表明，熱毒寧注射液具有解熱、抗病毒、抗菌、增強(qiáng)免疫等藥理作用，臨床主要用于治療外感風(fēng)熱所致感冒、咳嗽，癥見高熱、微惡風(fēng)寒、頭痛身痛、咳嗽、痰黃等呼吸系統(tǒng)疾病，亦可用于上呼吸道感染、急性支氣管炎等。近期研究發(fā)現(xiàn)可用于治療小兒輪狀病毒性腸炎［1］、嬰幼兒秋季腹瀉［2］等。近年來隨著熱毒寧注射液日益廣泛的臨床應(yīng)用，其臨床不良反應(yīng)的報(bào)道越來越多，以過敏反應(yīng)為主，嚴(yán)重者甚至引起過敏性休克。本研究對1994—2013年國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的熱毒寧注射液致過敏反應(yīng)病例進(jìn)行回顧性分析，以探討其引起過敏反應(yīng)的原因和特點(diǎn)，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)中以“熱毒寧注射液”“不良反應(yīng)”“過敏反應(yīng)”為關(guān)鍵詞(1994—2013年)檢索，共檢索到熱毒寧注射液致過敏反應(yīng)文獻(xiàn)12篇，過敏反應(yīng)病例13例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入詳細(xì)記錄1例或數(shù)例使用熱毒寧注射液后發(fā)生過敏反應(yīng)患者信息的個(gè)案或典型病例報(bào)告。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并其他用藥無法判斷藥品不良反應(yīng)(A D R)因果關(guān)系者；2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 方法 采用回顧性研究方法，對上述13例熱毒寧注射液所致過敏反應(yīng)報(bào)道所載病例中患者的性別、年齡、原患疾病、患者過敏史、給藥途徑、給藥劑量與聯(lián)合用藥情況、過敏反應(yīng)發(fā)生時(shí)間及嚴(yán)重程度、過敏反應(yīng)主要臨床表現(xiàn)、過敏反應(yīng)的處理和轉(zhuǎn)歸等信息進(jìn)行整理和歸納，分析其規(guī)律和特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 性別分布 發(fā)生過敏反應(yīng)的13例病例均有性別記載，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，其中男7例，占53.85%；女6例，占46.15%。

2.2 年齡分布 發(fā)生過敏反應(yīng)的13例病例均有年齡記載，年齡最大者58歲，最小者6個(gè)月，平均年齡 17.28歲，其中0～10歲患者7例，占全部病例報(bào)告的53.85%，見表1。

表1 熱毒寧注射液致過敏反應(yīng)患者年齡分布

2.3 原發(fā)疾病 13例患者中，原發(fā)疾病為上呼吸道感染8例，肺炎2例，發(fā)熱2例，支氣管炎1例。

2.4 患者過敏史 13例患者中，無藥物過敏史4例，有明確青霉素過敏史1例，不詳8例。

2.5 給藥途徑、給藥劑量與聯(lián)合用藥情況 13例患者中，給藥途徑均為靜脈滴注；所有病例均按說明書規(guī)定范圍內(nèi)使用，未見超劑量用藥情況；13例患者中，有6例存在聯(lián)合用藥情況，見表2。

表2 熱毒寧注射液致過敏反應(yīng)患者聯(lián)合用藥情況

2.6 過敏反應(yīng)發(fā)生時(shí)間及嚴(yán)重程度 13例熱毒寧注射液所致過敏反應(yīng)均發(fā)生于用藥過程中，出現(xiàn)時(shí)間最短為用藥后2分鐘，最長為連續(xù)用藥6天后。其中用藥后10分鐘內(nèi)出現(xiàn)過敏反應(yīng)5例，11～30分鐘中出現(xiàn)5例，31分鐘至1小時(shí)中出現(xiàn)1例，1～7天中出現(xiàn)2例。13例過敏反應(yīng)病例中過敏性休克2例，嚴(yán)重過敏反應(yīng)2例，其余9例。

2.7 過敏反應(yīng)主要臨床表現(xiàn) 熱毒寧注射液致臨床過敏反應(yīng)的13例病例報(bào)告涉及多個(gè)系統(tǒng)-器官損害，主要有皮膚及附件損害、呼吸系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、全身性損害、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、口腔系統(tǒng)等。過敏反應(yīng)主要臨床表現(xiàn)以皮膚及附件損害為主，占29.33%，其次為呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、全身性損害和心血管系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、口腔系統(tǒng)和骨骼關(guān)節(jié)系統(tǒng)，見表3。

2.8 過敏反應(yīng)的處理和轉(zhuǎn)歸 13例熱毒寧注射液所致過敏反應(yīng)均發(fā)現(xiàn)及時(shí)，立即停藥，給予對癥治療，預(yù)后良好，未見死亡病例報(bào)道。其中對于輕微的過敏反應(yīng)，立即停藥并進(jìn)行對癥治療，癥狀均很快好轉(zhuǎn)或治愈；出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)或過敏性休克時(shí)，立即停藥，并實(shí)施有效搶救，采取快速吸氧，心電監(jiān)護(hù)，更換輸液器及地塞米松、腎上腺素、鹽酸異丙嗪、多巴胺注射液、維生素C、維生素B6、地西泮、苯巴比妥那、酚妥拉明、氫化可的松琥珀酸鈉等抗過敏藥物對癥治療后治愈或好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 過敏反應(yīng)與患者年齡 從年齡分布看，熱毒寧注射液導(dǎo)致的過敏反應(yīng)多集中在10歲以下兒童，占所有病例的53.85%?？赡芘c此年齡段的兒童易患呼吸道感染疾病，臨床對此類患兒使用熱毒寧注射液治療較多有關(guān)。另外，兒童處于特殊生理時(shí)期，身體各系統(tǒng)、器官尚未發(fā)育成熟，肝臟對藥物代謝作用、腎臟對藥物排泄能力較弱，免疫機(jī)制尚未健全，對藥物不良反應(yīng)耐受力較弱，成為過敏反應(yīng)高發(fā)人群。

3.2 過敏反應(yīng)與原患疾病、患者過敏史 13例病例均為上呼吸道感染疾病患者，均能遵照其適應(yīng)證用藥。分析患者既往過敏情況，過敏史不詳病例占所有病例報(bào)告的61.54%，說明醫(yī)護(hù)人員可能未充分重視患者過敏史或A D R報(bào)告質(zhì)量尚有待提高，提示臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)詢問患者的過敏史，并提高報(bào)告質(zhì)量。此外，患者即使無藥物過敏史，使用熱毒寧注射液后發(fā)生過敏反應(yīng)的幾率仍然較大，甚至引發(fā)過敏性休克，說明熱毒寧注射液致過敏反應(yīng)與患者有無既往藥物過敏史無明顯關(guān)聯(lián)性。分析原因：熱毒寧注射液為中藥制劑，有效成分復(fù)雜，純度不高、制劑質(zhì)量不穩(wěn)定等可能是其致過敏反應(yīng)的主要原因。發(fā)生機(jī)制可能為變應(yīng)原進(jìn)入機(jī)體，致敏后產(chǎn)生A g-I gE-細(xì)胞，使細(xì)胞膜穩(wěn)定性下降，通透性增加，細(xì)胞內(nèi)顆粒脫出，釋放多種生物活性介質(zhì)，從而引起血管擴(kuò)張，通透性增加，平滑肌痙攣，腺體分泌增加，進(jìn)而出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、胸悶及呼吸困難、過敏性休克等過敏反應(yīng)。因此，臨床上對于過敏體質(zhì)患者，應(yīng)盡量減少或者不用此制劑，若必須使用此制劑，可采用特異性脫敏療法，即改變抗原進(jìn)入人體的途徑，誘導(dǎo)產(chǎn)生I g G，后者與變應(yīng)原結(jié)合，阻斷其與I gE結(jié)合，以達(dá)到防治的目的；而對于無藥物過敏史的患者，也要充分重視，尤其用藥30分鐘后要密切觀察患者的不良反應(yīng)情況，一旦出現(xiàn)，需立即停藥，進(jìn)行對癥治療，以確保用藥安全。

3.3 過敏反應(yīng)與給藥劑量 熱毒寧注射液說明書中對兒童和成人的用藥劑量有明確規(guī)定，3～5歲，最高劑量不超過10m L；6～10歲，10m L/次；11～13歲，15m L/次；14～17歲，20m L/次；成人20m L/次。說明書中對溶媒、滴速及用藥次數(shù)都分別進(jìn)行了限定。本研究中13例過敏反應(yīng)病例均在說明書規(guī)定范圍內(nèi)使用，未見超劑量用藥情況。提示熱毒寧注射液致過敏反應(yīng)與藥物劑量無關(guān)，為劑量非依賴性，在說明書規(guī)定的推薦劑量下仍可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)，甚至是過敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)。原因?yàn)樵撨^敏反應(yīng)為B型不良反應(yīng)，是與藥品本身藥理作用無關(guān)的異常反應(yīng)，其特點(diǎn)是與使用劑量無關(guān)，一般難以預(yù)測，發(fā)生率低，死亡率高，而且時(shí)間關(guān)系明確。因此，患者發(fā)生過敏反應(yīng)時(shí)，減少熱毒寧注射液的用藥劑量通常不會改善癥狀，因此必須停藥，并及時(shí)采取救治措施。

3.4 過敏反應(yīng)與聯(lián)合用藥 13例患者中有6例存在聯(lián)合用藥情況，但案例中患者單獨(dú)應(yīng)用所聯(lián)合的藥物時(shí)并未出現(xiàn)類似不良反應(yīng)，故推測為熱毒寧注射液所致，因?yàn)闊岫緦幾⑸湟簽橹兴帍?fù)方制劑，其有效成分的含量及性質(zhì)較為復(fù)雜，尤其是中藥注射劑本身的特點(diǎn)及特殊性決定了與其他藥物配伍時(shí)容易發(fā)生各種物理、化學(xué)變化。因此使用時(shí)盡量采用5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液，避免與其他藥物同時(shí)使用，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.5 過敏反應(yīng)與發(fā)生時(shí)間和嚴(yán)重程度 病例報(bào)告統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，一半以上的病例是在用藥后初期階段出現(xiàn)過敏反應(yīng)，尤其是用藥后30分鐘內(nèi)發(fā)生率最高，占76.92%；也有連續(xù)用藥一段時(shí)間后才發(fā)生的，最長為連續(xù)用藥6天后出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)［3］。可見，熱毒寧注射液致過敏反應(yīng)可為速發(fā)型或遲發(fā)型，以速發(fā)型居多，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)觀察用藥后30分鐘內(nèi)患者的不良反應(yīng)，及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理，防止嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生；對于遲發(fā)型過敏反應(yīng)，由于藥物變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生需要致敏期，致敏期長短不一，一般為1小時(shí)至10天，也可能更長，因此對長期使用該藥的患者需密切關(guān)注其A D R的發(fā)生。13例過敏反應(yīng)病例中過敏性休克患者2例，嚴(yán)重過敏反應(yīng)2例，其余過敏反應(yīng)9例，提示要重視熱毒寧注射液引起的過敏反應(yīng)，對于其在用藥過程中可能出現(xiàn)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)甚至過敏性休克要制定完善的應(yīng)對措施。

3.6 過敏反應(yīng)發(fā)生機(jī)制分析 1)熱毒寧注射液為中藥復(fù)方制劑，各中藥成分的質(zhì)量直接關(guān)系到中藥注射液的質(zhì)量，而中藥質(zhì)量受產(chǎn)地、生長年限、采收季節(jié)、入藥部位、加工炮制、儲藏等因素影響，質(zhì)量差異較大［4］；2)由于中藥有效成分較復(fù)雜，提取過程中有效單體純度不夠，在制劑過程中因添加助溶劑、穩(wěn)定劑引起理化性質(zhì)發(fā)生改變，可引起不良反應(yīng)；3)金銀花的有效成分綠原酸是半抗原，具致敏性，通過綠原酸與蛋白質(zhì)上的氨基結(jié)合形成免疫原性復(fù)合物而致敏；另外綠原酸性質(zhì)不穩(wěn)定，在提取、純化、儲存過程中可能發(fā)生變化，從而引起變態(tài)反應(yīng)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，綠原酸過敏反應(yīng)表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹、藥物熱、過敏性哮喘、急性肺水腫，嚴(yán)重時(shí)可致過敏性休克，甚至死亡［5］；4)熱毒寧注射液不宜與其他藥物在同一容器內(nèi)混合使用，特別是青霉素類、氨基糖苷類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物等，否則可產(chǎn)生渾濁或沉淀，從而引起過敏反應(yīng)；5)患者過敏史、個(gè)體差異等因素也是導(dǎo)致熱毒寧注射液過敏反應(yīng)發(fā)生的影響因素。

3.7 不良反應(yīng)防范措施 為避免或減少熱毒寧注射液不良反應(yīng)，促進(jìn)臨床合理用藥，臨床醫(yī)師、藥師應(yīng)重視其不良反應(yīng)，了解其過敏反應(yīng)發(fā)生的原因和特點(diǎn)，在臨床用藥時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1)使用該藥前詳細(xì)閱讀說明書注意事項(xiàng)、用法用量、適應(yīng)證，以及規(guī)定用溶劑，詢問患者是否有藥物過敏史，對曾有藥物過敏史患者要禁用或慎用；體質(zhì)較虛弱的患兒盡量不用此藥，避免不良反應(yīng)的發(fā)生；2)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，辨證施治，對癥下藥，熱毒寧注射液藥性寒涼，主要用于熱證，不適用于寒涼型病證或體質(zhì)的患者，否則容易引起不良反應(yīng)；3)嚴(yán)格控制超量使用和超療程用藥；4)熱毒寧注射液單獨(dú)使用，盡量不與其他藥物配伍，以免發(fā)生理化配伍禁忌；5)加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，輸液后要密切觀察患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)患者有不適癥狀，應(yīng)立即停藥，及時(shí)實(shí)施救治；6)首次使用熱毒寧注射液時(shí)，宜選用小劑量，濃度不宜過高，滴速不宜過快，應(yīng)特別注意3～5歲兒童日劑量不得超過10m L，應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液50～100m L稀釋，以每分鐘30～40滴，每天1次給藥為宜；7)即用即配，避免配制后的液體時(shí)間過長導(dǎo)致含量降低，甚至變色、析出沉淀；8)在靜脈滴注該藥前應(yīng)備齊一些常用抗過敏及預(yù)防其他可能出現(xiàn)的A D R的藥物等，如抗組胺藥、腎上腺素、地塞米松、氧氣等；9)使用前應(yīng)仔細(xì)檢查藥品，注意有效期及失效期，如外觀混濁不清、有絮狀物、變色及沉浮、漏氣、安瓿有裂縫則不能使用；10)應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步研究產(chǎn)品生產(chǎn)工藝，盡可能去除與治療目的無關(guān)的雜質(zhì)和易致敏物質(zhì)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

［1］ 胡世民.熱毒寧注射液佐治嬰幼兒輪狀病毒性腸炎療效分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2010，12(5):818.

［2］ 吳夕芳.熱毒寧注射液治療小兒秋季腹瀉療效觀察［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2010，12(3):510.

［3］ 韋又嘉.熱毒寧致嚴(yán)重過敏反應(yīng)1例［J］.中國藥物警戒，2009，6(1)：54.

［4］ 李愛民.中藥注射液的共同不良反應(yīng)及避免措施［J］.山西醫(yī)藥雜志，2009，38(11):1060．

［5］ 黃芳華.綠原酸及其中藥注射劑的安全性問題狀況分析［J］.中國中藥雜志，2008，33(22):2716-2719．

Analyseson Anaphylaxis Induced by ReDuNing Injection

CHEN Lin,ZHOUQiru,DENG Zhenguo
The Second People′s Hospital of Gucheng County,Gucheng 441705,China

Objective:To analyze the 13 cases of anaphylaxis caused by ReDuNing injection to explore its mechanism and characteristics as the clinical references of safe and reasonablemedication.Methods:By searching literature in Chinese journal full-textdatabases from 1994 to 2013,13 cases related to anaphylaxis of ReDuNing injection in 12 piecesof literaturewere statistically analyzed.Results:There isno gender differenceof anaphylaxis induced by ReDuNing injection and the higher incidence presented in children under 10 years old;the occurrence of anaphylaxiswere all during themedicating processes,the shortestwas 2minutes,the longestwas 6 days andmost were less than 30m inutes aftermedicine adm inistration;themajor clinicalmanifestations of anaphylaxiswere involving organs of different systems,which were complexed and varied,mainly including the impairment of skins and accessories,respiratory system,gastrointestinal system,system ic damage,nervous system,cardiovascular system,oralsystem aswellas bone and jointsystem,among which the skins and accessorieswere damaged first;since all the caseswere found timely andmade an immediatewithdrawal and treatmentaccording to the symptoms,the treatmenteffectand prognosiswere good and no deadly caseswere reported.Conclusion:The doctors and pharmacistsshould pay attention to theanaphylaxis caused by ReDuNing injection to learn the know ledge about its regularity and characterand the clinical testshould be strengthened so as to prevent theoccurrenceofadverse reactions.

ReDuNing injection；anaphylaxis；literature analyses

R285

A

1004-6852(2015)03-0093-04

2014-02-27

陳琳(1973—)，女，主治醫(yī)師。研究方向：腎病的診治。