劉躍華

兩種手術(shù)方法治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效比較

劉躍華

目的應(yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘 (PFNA)法和鎖定接骨板法治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，對兩種方法的臨床療效進(jìn)行比較分析。方法80例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者按治療方法不同，依次分為PFNA組和鎖定接骨板組。分別以切口長度、出血量、負(fù)重時間和愈合時間及按黃公怡等評價標(biāo)準(zhǔn)獲得的臨床療效作為臨床評價指標(biāo)，并用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果兩種方法均需嚴(yán)格操作，PFNA組患者的切口長度及出血量優(yōu)于鎖定接骨板組，＜0.05；兩組患者的負(fù)重時間及愈合時間無明顯差異，＞0.05；PFNA組患者的療效明顯優(yōu)于鎖定接骨板組，＜0.05。結(jié)論 代表髓內(nèi)固定的PFNA用于治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折可以獲得更為理想的效果，值得推廣。

PFNA；鎖定接骨板；轉(zhuǎn)子間骨折；療效比較

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于老年患者，由于非手術(shù)治療并發(fā)癥較多，如褥瘡、尿路感染、關(guān)節(jié)攣縮、肺炎以及血栓等，臥床并發(fā)癥一旦發(fā)生，對高齡老年患者來說是致命的[1]?，F(xiàn)多主張手術(shù)治療。本文探討采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）和股骨近端鎖定接骨板兩種方法治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的近期療效，為降低老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的死亡率及致殘率提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月～2012年10月我院收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折行手術(shù)治療的患者80例為研究對象，其中男性47例，女性33例，年齡65～83歲，平均 (70.5±3.72)歲。將患者按不同手術(shù)方式分為PFNA組(40例)和鎖定接骨板組(40例)兩組。骨折采用Evan's分型，PFNA組I型6例，II型12例，III型14例，IV型6例，V型2例；鎖定接骨板組I型4例，II型10例，III型14例，IV型8例，V型例4例。所有患者均為單純閉合性骨折，不伴神經(jīng)血管損傷，未發(fā)現(xiàn)病理性骨折，均無嚴(yán)重的心血管、肝腎以及造血系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)科嚴(yán)重疾病。受傷至手術(shù)時間為3～8天，平均(4.5±2.5)天。兩組患者年齡、性別、致病原因以及疾病分型用兩樣本 檢驗統(tǒng)計分析均無明顯差異 (＞0.05)。

1.2 治療方法

術(shù)前盡快調(diào)整患者的內(nèi)科情況，手術(shù)采用全身或腰硬聯(lián)合麻醉成功后，平臥于牽引床上，患側(cè)臀部墊高，健肢外展，患肢中立位輕度內(nèi)收內(nèi)旋，閉合牽引復(fù)位，透視示骨折對位對線良好。

PFNA組手術(shù)方法：于大粗隆頂端上約5.0cm處，向近端切口長約5.0cm，鈍性分離臀中小肌，找到大粗隆頂點(diǎn)，確定其內(nèi)側(cè)與梨狀窩之間，前、中1/3交界處為進(jìn)釘點(diǎn)開口，透視下于髓腔插入導(dǎo)針，用空心鉆擴(kuò)近端髓腔，用瞄準(zhǔn)器把持主釘，徒手插入PFNA至髓腔，通過瞄準(zhǔn)器調(diào)整主釘深度及旋轉(zhuǎn)，使旋轉(zhuǎn)刀片位于股骨頸中央略偏下。透視確定股骨頭頸內(nèi)導(dǎo)針位置，擴(kuò)外側(cè)皮質(zhì)后取合適長度旋轉(zhuǎn)刀片在解鎖狀態(tài)下可用錘子輕敲使其位置滿意，將刀片鎖定后再安裝遠(yuǎn)端螺釘，根據(jù)需要選靜態(tài)或動態(tài)鎖定。

鎖定接骨板組手術(shù)方法：做股外側(cè)縱行切口，依次切開皮膚、皮下軟組織、闊筋膜張肌，鈍性分開股外側(cè)肌，充分顯露股骨大粗隆及股骨上段，進(jìn)一步將骨折端復(fù)位。按股骨粗隆生理解剖弧度，骨膜外試放鎖定加壓鋼板，位置良好，用細(xì)克氏針鉆入鎖定板預(yù)留的針孔，作臨時同定，導(dǎo)向器引導(dǎo)下，向股骨頸打入3枝導(dǎo)針，正側(cè)位片示3枝導(dǎo)針均在股骨頸中心位置附近，依次拔導(dǎo)針，分別鉆骨孔、測深、攻絲旋入2枚平行鎖定釘和1枚股骨頸方向長斜釘，檢查鋼板與股骨近端外側(cè)緊貼，據(jù)骨折線位置，旋入股骨螺釘。

固定完畢，兩組手術(shù)均沖洗術(shù)野，切口放置引流管接負(fù)壓瓶。觀察切口引流情況，術(shù)后24～48小時拔除引流管，患肢開始主被動屈髖屈膝并結(jié)合CPM機(jī)行功能康復(fù)練習(xí)，根據(jù)患者一般狀況，鼓勵早期助行器協(xié)助患肢免負(fù)重行走練習(xí)。定期復(fù)查，骨折臨床愈合則患肢逐漸部分負(fù)重練習(xí)，循序漸進(jìn)。

圖2 鎖定接骨板組手術(shù)前后正位片

圖1 PFNA組手術(shù)前后正位片

1.3 臨床評價指標(biāo)

兩組患者拆線后，進(jìn)行18個月的隨訪，記錄患者的骨折愈合及患肢功能康復(fù)情況。分別以兩組患者的手術(shù)切口長度、出血量、負(fù)重時間、愈合時間及療效作為臨床評價指標(biāo)。臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)按黃公怡等[2]評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，骨折愈合良好，無髖內(nèi)翻或外旋畸形，行走無痛，下蹲達(dá)到或接近正常范圍，功能恢復(fù)到骨折前狀態(tài)；良，骨折愈合良好，髖關(guān)節(jié)有輕旋內(nèi)翻，患肢縮短在2cm以內(nèi)，行走無痛，需或不需用手杖支持，功能恢復(fù)接近正常；差，骨折愈合差，有重度髖內(nèi)翻或外旋畸形，髖關(guān)節(jié)疼痛，功能明顯受限，不能負(fù)重或行走。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 計量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組患者的治療結(jié)果，采用兩樣本均數(shù) 檢驗統(tǒng)計分析，見表1。

表1 兩組患者臨床治療結(jié)果比較

表明與鎖定接骨板組比較，PFNA組切口小、手術(shù)出血少，操作微創(chuàng)，差異有顯著性，在術(shù)后患肢開始負(fù)重時間及骨折愈合時間方面兩組無顯著差異。

2.2 療效比較

表2 兩組患者的臨床療效比較

臨床療效方面兩組比較有顯著差異，PFNA組患者療效優(yōu)良率明顯高于鎖定接骨板組。PFNA組療效差2例，1例骨折復(fù)位欠佳，術(shù)后髖內(nèi)翻畸形，行走障礙，另1例高齡患者功能鍛煉不配合，術(shù)后屈髖攣縮畸形，負(fù)重困難。鎖定接骨板組療效差8例，術(shù)后髖內(nèi)翻2例，肢體短縮＞2cm2例，內(nèi)固定斷裂失效1例，骨折延遲愈合1例、內(nèi)固定切割松動移位2例，該8例術(shù)后患肢功能均明顯受限。

3 討論

伴隨人口老齡化進(jìn)程加速，股骨轉(zhuǎn)子間骨折已成為老年人群中的一種常見疾病。近幾年由于技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步，手術(shù)安全性有了很大的提高，手術(shù)比非手術(shù)治療的風(fēng)險更小[3]。

PFNA是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折牢靠的內(nèi)固定方式。股骨螺釘瞄準(zhǔn)器的使用使螺釘定位更加精確，手術(shù)過程中，縮短手術(shù)時間，由股骨大轉(zhuǎn)子進(jìn)針，減少了對髖部外展機(jī)群的損傷，減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷和縮短住院時間，均有利于患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)[4]。與傳統(tǒng)髓內(nèi)固定不同，PFNA在近端采用一枚螺旋刀片，以錘擊方式打入股骨頭頸內(nèi)，無需事先擴(kuò)孔，不造成骨質(zhì)丟失并且對周圍骨質(zhì)進(jìn)行壓縮，使疏松骨質(zhì)變得結(jié)實，對內(nèi)植物的把持力更強(qiáng)，穩(wěn)定性更好，可較好防止旋轉(zhuǎn)和塌陷，起到抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定的作用。生物力學(xué)測試顯示了其良好的力學(xué)性質(zhì)。PFNA的外翻6°解剖型夾角設(shè)計及非擴(kuò)髓操作使手術(shù)過程更簡單，縮短手術(shù)時間，符合目前微創(chuàng)外科的要求，更適用于老年患者。

PFNA的操作注意事項：術(shù)前復(fù)位非常重要。力爭解剖復(fù)位，小轉(zhuǎn)子不必刻意強(qiáng)求復(fù)位；入針點(diǎn)的選擇非常重要，不能偏內(nèi)。另外擴(kuò)頂端皮質(zhì)用套筒保護(hù)下高速緩慢進(jìn)入可防止粗隆處骨塊分離；植入主釘時用瞄準(zhǔn)器把持徒手進(jìn)入，避免暴力捶擊，防止骨折進(jìn)一步移位，如復(fù)位不良可用克氏針撬撥復(fù)位固定，同時注意防止股骨頭頸部旋轉(zhuǎn)；螺絲刀片在股骨頭頸中的位置，正位位于股骨頭頸中線偏下，側(cè)位位于股骨頸正中，如此可獲較大的抗切出力。螺旋刀片為擊打置入，填壓股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨，故骨量能盡可能得到保留，刀片周圍松質(zhì)骨的密度相對提高，因此能有效提高PFNA的即刻固定強(qiáng)度[5]。

股骨近端鎖定接骨板的優(yōu)勢：（1）鎖定接骨板分左右側(cè)，與股骨近端解剖形狀相符合，鋼板與股骨近端皮質(zhì)有良好的貼附性，鋼板為鈦合金材質(zhì)，與骨的彈性模量相近，無須進(jìn)一步預(yù)彎，有利于手術(shù)操作；（2）其近端股骨頸固定的3枚鎖定螺釘為6.5 mm空心松質(zhì)骨螺釘，螺釘在股骨頸至股骨頭內(nèi)立體交叉，3釘為立體椼架式結(jié)構(gòu)，兩兩之間與鋼板構(gòu)成三角形，3枚空心鎖定螺釘釘尾不在一個冠狀面上，具有很強(qiáng)的穩(wěn)定性，不容易松動或拔出，有效減少了螺釘在股骨頭內(nèi)的切割；（3）近端為空心釘設(shè)計，使用鎖定導(dǎo)向器和導(dǎo)針的雙重導(dǎo)向設(shè)計，術(shù)中沿導(dǎo)針直接擰入帶自攻螺紋的螺釘，減少了對股骨頭頸內(nèi)松質(zhì)骨量的進(jìn)一步破壞[6]。股骨近端解剖型鎖定鋼板近端較寬大，對轉(zhuǎn)子間粉碎骨折能進(jìn)行多角度、多方位固定；其穩(wěn)定性不再依賴單純的摩擦力，而是依靠螺釘螺紋與接骨板緊密地聯(lián)合成一個整體實現(xiàn)的。因此特別適用于股骨外側(cè)皮質(zhì)不完整、骨質(zhì)疏松的患者[7]。

嚴(yán)格按照操作規(guī)程，在為螺釘打孔時應(yīng)使用中置導(dǎo)向器，如果螺釘擰入角度偏差大于5°，就不能與鋼板很好地鎖定，降低內(nèi)固定物的穩(wěn)定性，導(dǎo)致螺釘松動，從而使內(nèi)固定物失效[8]。股骨近端鎖定鋼板是偏心的髓外釘板固定系統(tǒng)，在抗剪切力方面稍差于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，在慢性不穩(wěn)定和持續(xù)旋轉(zhuǎn)剪力持續(xù)作用引起疲勞張力增加時，鎖定螺釘頭部也會發(fā)生斷裂[9]。

關(guān)于兩種內(nèi)固定方式，討論頗多。Sadowski等[10]的研究表明，髓內(nèi)固定在穩(wěn)定性方面明顯強(qiáng)于髓外固定，尤其對粉碎性不穩(wěn)定骨折更有優(yōu)勢，因其不必對骨折端進(jìn)行過多剝離，對碎骨折塊無固定要求。髓內(nèi)固定系統(tǒng)為中心型固定，力量傳導(dǎo)為內(nèi)膨脹擠壓式，可有效增加骨折固定的整體穩(wěn)定性，表明髓內(nèi)固定明顯優(yōu)于髓外固定系統(tǒng)，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，因此髓內(nèi)固定越來越廣泛被廣大醫(yī)患所接受[11]。股骨近端解剖型鎖定鋼板固定牢靠，對骨折端血運(yùn)影響小，對骨折端有較強(qiáng)的支撐作用，抗旋轉(zhuǎn)作用強(qiáng)，但因其力臂較長，術(shù)后不宜過早負(fù)重而導(dǎo)致鋼板折斷[12]。PFNA的手術(shù)適應(yīng)癥較廣，其適用于老年骨質(zhì)疏松、骨折粉碎不穩(wěn)定、不能耐受長時間手術(shù)的患者。但敬德春[13]報導(dǎo)提出髓內(nèi)系統(tǒng)主要適用于梨狀窩處無骨折及粗隆下骨折不超過8cm的骨折，對合并大粗隆粉碎性骨折或后內(nèi)側(cè)骨折不適用。PFNA對于股骨干前弓過大、髓腔狹窄或 Evan's V型粉碎性骨折且股骨近端髓腔大的患者應(yīng)慎用[14]。

鎖定接骨板和PFNA是目前臨床上較為常用的治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的兩種內(nèi)固定方式，分別代表髓外和髓內(nèi)固定兩種方法。本次臨床研究發(fā)現(xiàn)，PFNA組患者的切口長度及出血量均明顯少于鎖定接骨板組(＜0.05)；兩組患者的負(fù)重時間和骨折愈合時間沒有顯著性差異，但PFNA組的患者稍優(yōu)于鎖定接骨板組；PFNA組患者的療效明顯優(yōu)于鎖定接骨板組(＜0.05)。

總之，研究結(jié)果進(jìn)一步證實，只要把握好適應(yīng)癥，代表髓內(nèi)固定的PFNA用于治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折可以獲得更為理想的效果。

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The effective comparisons between two operation methods on treating intertrochanteric fractures of femur

Liu Yuehua.Department of orthopaedics,Bei Jing Yanhua Hospital,Beijing,102500,China

Objective The aim of this thesis is to make comparisons and analysis of the clinical effect between PFNA and locking plate method on treating intertrochanteric fractures of femur.Methods The research method was to divide the 80 intertrochanteric fractures of femur patients into 2 groups according to different treating ways:one with PFNA,the other the locking plate method.The author applied operative incision lengths,blood loss,weightbearing time,healing time and clinical effect as the indexes of clinical evaluation.And the results were analyzed by statistical software SPSS13.0. Results The two methods must be operated under strict procedures.The final result is that for the operative incision length and the blood loss,PFNA group is better,＜0.05.The weightbearing time and the healing time for the two groups are almost the same,＞0.05.The clinical effect of the PFNA group is obviously much better than the Locking Plate group,＜0.05.Conclusion Therefore,the conclusion of this thesis is that applying PFNA of intramedullary fixation on treating intertrochanteric fracture old patients could get more desired effect,which is really worth promoting.

PFNA;Locking Plate;Intertrochanteric fracture;Effective comparisons

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.03.017

swgk2014-06-0111

劉躍華(1970-)男，本科，副主任醫(yī)師。工作方向：骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷臨床。

2014-06-10)

北京燕化醫(yī)院骨科，北京102500