傅要武陳宗建吳有坤文飛*

關(guān)節(jié)鏡治療難治性髕前滑囊炎 30 例臨床分析

傅要武1陳宗建1吳有坤1文飛2*

目的探討改進(jìn)關(guān)節(jié)鏡下治療難治性髕前滑囊炎的療效。方法自2009年6月～2014年5月對(duì)我院30例復(fù)發(fā)髕前滑囊炎患者，男22例，女8例。囊腫最大為8cm×12cm，最小為4cm×5cm，全部病例均在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，平均手術(shù)時(shí)間為30分鐘，術(shù)后固定2周。膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)價(jià)按采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale, VAS）評(píng)分、膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）對(duì)術(shù)前、術(shù)后3、6、12、24、36個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果術(shù)后隨訪(fǎng)，全部患者均無(wú)感染，無(wú)腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，全部病例術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛顯著緩解，活動(dòng)顯著改善。僅有1例患者殘留有膝前疼痛，1例患者局部皮膚有麻木感。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下保守治療髕前滑囊炎，美容效果和功能效果滿(mǎn)意，適合臨床開(kāi)展。

髕前滑囊炎；改進(jìn)關(guān)節(jié)鏡；囊內(nèi)切除

髕前滑囊炎臨床較為常見(jiàn)，多由于跪傷及髕前頂撞或是非特異性炎癥所致。傳統(tǒng)的外科開(kāi)放手術(shù)治療不當(dāng)容易引起皮膚凹陷，麻木等[1,2]。2009年6月～2014年5月對(duì)30例經(jīng)保守治療無(wú)效或是手術(shù)切除失敗而復(fù)發(fā)的難治性髕前滑囊炎患者，采用改進(jìn)關(guān)節(jié)鏡下囊內(nèi)切除方法，取得滿(mǎn)意療效，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共30例，平均年齡(33.5±11.1)歲，其中男22例，女8例。有明確外傷史26例、無(wú)明誘因4例。病史3～18個(gè)月，反復(fù)穿刺并注射醋酸潑尼松無(wú)效27例，外科手術(shù)失敗復(fù)發(fā)3例。囊腫最大為8cm×12cm，最小為4cm×5cm，全部病例均在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，平均手術(shù)時(shí)間為30分鐘。

1.2 手術(shù)方法

采用施樂(lè)輝直徑4.0mm30°廣角關(guān)節(jié)鏡，射頻汽化儀和30°角氣化電極?；颊咂脚P位，采用硬膜外阻滯麻醉。常規(guī)使用止血帶，在囊腫旁切開(kāi)2個(gè)5mm的皮膚切口，作為置入關(guān)節(jié)鏡和手術(shù)器械的入口通道。鈍性穿刺錐和鏡鞘插入囊腔內(nèi)，吸出囊液，注入灌注液 (生理鹽水3000mL+0.1%腎上腺素1mL)，鏡下依次探查囊腔，在關(guān)節(jié)鏡直視下用刨削器將滑囊內(nèi)纖維素沉積而成的游離顆粒、粘連帶、纖維條索等徹底刨削、吸凈；增生肥厚的滑囊后壁予以完全刨削切除，直至見(jiàn)到正常組織；滑囊前壁的只做適當(dāng)刨削，切除苔癬樣增生滑膜組織，防止皮膚破裂。射頻氣化電極刀固縮和止血的作用，囊腔內(nèi)徹底沖洗干凈，然后放置負(fù)壓引流管，彈力繃帶加壓包扎，患肢使用下肢長(zhǎng)腿支具外固定制動(dòng)兩周。2周后逐步行患肢功能鍛煉。

圖1 滑囊內(nèi)壁苔鮮樣;圖2滑裹內(nèi)部纖維增生粘連束帶;圖3刨削增生滑膜內(nèi)壁及囊腔中粘連帶

圖4 刨削滑膜內(nèi)壁及囊腔中粘連帶;圖5刨除囊腔后壁及前壁滑膜層;圖6徹底刨除囊腔后壁、對(duì)前壁只刨磨滑膜層

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

所有病人門(mén)診隨診，平均隨訪(fǎng)36個(gè)月。根據(jù)臨床檢查皮膚麻木、疼痛、腫脹、感染、傷口愈合情況及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，同時(shí)聯(lián)合核磁共振(MRI)和彩色超聲檢查進(jìn)行聯(lián)合評(píng)價(jià)。膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)價(jià)按采用視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)術(shù)前、術(shù)后3、6、12、24、36個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果見(jiàn)表1。與術(shù)前比較，＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全部病例術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛顯著緩解，活動(dòng)顯著改善。核磁共振(MRI)和超聲檢查均未見(jiàn)滑膜增厚。1例患者殘留有膝前疼痛，考慮為周?chē)浗M織損傷較大，有殘存滑囊未清理完全等因素可能；有1例患者局部皮膚有麻木感，治愈率為94%。前滑囊內(nèi)手術(shù)結(jié)果表明，手術(shù)切除效果良好。(圖1-6，彩圖見(jiàn)插頁(yè))。

表1 髕前滑囊炎患者術(shù)前、術(shù)后VAS及關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)評(píng)分結(jié)果

表1 髕前滑囊炎患者術(shù)前、術(shù)后VAS及關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)評(píng)分結(jié)果

評(píng)分VAS ROM (°) 90±4.3術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月0.5±0.35 120±8.0 124±7.5術(shù)后24個(gè)月6.5±1.01.1±0.9 110±6.5 113±7.1 0.7±0.840.3±0.54術(shù)后36個(gè)月0.2±0.32 126±8.2

3 討論

傳統(tǒng)髕前滑囊炎手術(shù)多采用硬膜外阻滯麻醉下行開(kāi)放式滑囊切除治療，滑囊長(zhǎng)期慢性炎癥存在，滑囊前壁與覆蓋滑囊的皮膚常發(fā)生粘連，切除前壁易損傷皮下血管、神經(jīng)組織。甚至可能將皮膚剝穿，造成皮膚缺血而發(fā)生萎縮，髕骨粘連，感覺(jué)減退，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等不可避免的并發(fā)癥。另外，較大的切口易形成瘢痕，并伴有觸痛。為減少術(shù)后髕前軟組織的損害，提出了術(shù)中只切除囊腫后壁、前壁不切出的手術(shù)方式，但是仍難達(dá)到理想的效果，術(shù)后復(fù)發(fā)也較高[3-6]。楊等[7]采用中藥結(jié)合手術(shù)治療治療髕前滑囊炎的方法，但療程較長(zhǎng)，見(jiàn)效慢，方法仍沒(méi)有取得好的效果。

在探討難治性髕前滑囊炎的手術(shù)治療中，我們借鑒了kerr等報(bào)道關(guān)節(jié)鏡鏡下切除皮下囊腫技術(shù)。隨著微創(chuàng)治療觀(guān)念深入，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已應(yīng)用于醫(yī)學(xué)多個(gè)領(lǐng)域，同時(shí)對(duì)治療疾病取得滿(mǎn)意療效[8]，據(jù)報(bào)道[9]用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療四肢關(guān)節(jié)滑囊炎、鵝足滑囊炎，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，術(shù)后功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)；Yamakado等人[10]首次使用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行了跟下滑囊炎的手術(shù)治療，并通過(guò)MRI檢查手術(shù)效果良好。有報(bào)道采用手術(shù)采用囊外穿刺進(jìn)針完整剝離囊腫或是在囊外建立工作通道，再通過(guò)摘除滑囊，實(shí)踐中這種方法復(fù)雜、繁瑣、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，不能完全避免刨穿皮膚組織并發(fā)癥發(fā)生[11,12]。

作者采用關(guān)節(jié)鏡直視下囊內(nèi)切除的方法治療髕前滑囊炎，取得了十分理想的效果。我們對(duì)髕前滑囊炎前壁做適當(dāng)切除，只破壞囊內(nèi)滑膜層，最大極限是不要超過(guò)囊壁層，術(shù)中使用等離子電刀止血時(shí)盡可能在深層使用，避免髕前下方使用電刀，減少髕下周?chē)窠?jīng)導(dǎo)致局部皮膚麻木或皮膚壞死。術(shù)后放置負(fù)壓引流管，并加壓包扎。術(shù)后給予短期膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，局部固定，減少進(jìn)一步微損傷，有利于殘余囊壁纖維組織粘連，囊腔前后組織粘連而閉合囊腔空隙，從而達(dá)到防止復(fù)發(fā)效果。本組病例有1例患者殘留有膝前疼痛，考慮為周?chē)浗M織損傷較大，有殘存滑囊未清理完全等因素可能；有1例患者局部皮膚有麻木感，究其原因可能為神經(jīng)存在變異，故需注意對(duì)周?chē)浗M織的保護(hù)。

臨床研結(jié)果表明，對(duì)于難治性、較大的髕前滑囊炎 (直徑＞5cm)，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療可作為首選；臨床中對(duì)后壁完整刨除，對(duì)前壁做適當(dāng)切除，只破壞囊內(nèi)滑膜層，術(shù)中盡可能在深層使用使用等離子電刀止血時(shí)，避免在在髕前下方使用，術(shù)后放置負(fù)壓引流管并加壓包扎短期制動(dòng)，達(dá)到良好手術(shù)效果，值得臨床推廣。

[1] 張羽飛，王福生，王立德，等.關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療髕前滑囊炎[J].中國(guó)矯形外科雜志，2003，11(7):456-457.

[2] 李宏亮，李淑媛，肇剛，等.局部關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療踝關(guān)節(jié)大骨兵的療效分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，37(3):203-206.

[3]J.B.Quayle,M.P.Robinson.A useful procedure in the treatment of chronic olecranon bursitis[J].Injury,1977-1978,9(4):299-302.

[4] Douglas R.Kerr,Charles W.Carpenter.Arthroscopic resection of olecranon and prepatellar bursae[J].Arthroscopy:The Journal of Arthroscopic&Related Surgery,1990,6(2):86-88.

[5] 謝發(fā)清，張媛.綜合治療創(chuàng)傷性髕前滑囊炎38例[J].江蘇中醫(yī)藥，2004，25(9):39.

[6] 陳志偉，羅俊標(biāo)，劉春磊.退變型股骨髁間窩撞擊綜合征的關(guān)節(jié)鏡治療[J].生物骨科材料與臨床研究，2011，(1):36-38.

[7] YANG R,KUANG LH,HENG DF,et al.Treatment of 13 casestraumatic bursitis with debridement under arthroscopy[J].Chin JMin Inv Surg,2005,5(2):166.

[8] 段圓慧，田孟強(qiáng)，劉軍，等.關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療四肢關(guān)節(jié)滑囊炎[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013，13(8):738-742.

[9] 閆昌葆，陳百成，邵德成，等.關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療鵝足滑囊炎的初步報(bào)道[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2009，23(9):1045-1047.

[10]Yu-ChihHuang,Wen-LinYeh.Endoscopictreatment ofprepatellar bursitis[J].International Orthopaedics(SICOT),2011,35:355-358.

[11]Yamakado K.Subcalcaneal bursitis with plantar fasciitis treated by arthroscopy[J].Arthroscopy Technique,2013,2(2):135-139.

[12]Epstein DM,Capeci CM,Rokito AS.Patella tendon rupture after arthroscopic resection of the prepatellar bursa-a case report[J]. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases,2010,68(4): 307-10.

Arthroscopic intracapsular resection treatment of 30 cases refractory prepatellar bursitis

Fu Yaowu1,Chen Zhongjian1,Wu Youkun1,et al.1Department ofOrthopaedics,Rongchang County Hospital of Traditional Chinese Medicine,Rongchang Chongqing,402460;2 Kunming Medical University biomedical engineering center,KunmingYunnan,650500,China

Objective To investigate the efficacy of the arthroscopic intracapsular resection treatment of refractory prepatellar bursitis.Methods From June 2009 to May 2014 in our hospital,30 cases of recurrent prepatellar bursitis patients (male 22 cases,female 8 cases).A maximum Cyst was 8cm×12cm,minimum was 4cm×5cm.All cases were operated in arthroscopic treatment and the average operation time was 30 minutes.Postoperative knee extension was fixed for 2 weeks.Knee joint pains were valuated with a visual analog scale(visual analogue scale,VAS)score and preoperative, postoperative 3,6,12,24,36 months follow-up functions were evaluated with joint activity (ROM).Results Postoperative follow-up,all patients have no infection,recurrence.One patient had residual anterior knee pain.One patient with local skin numbness.No other swelling and joint activities were normal and all patients had no recurrence and infection.All patients were shown to have anterior knee skin depressions in different degrees,no local residual scar,no joint swelling, and joint activities were normal.Postoperative knee pains of all cases were relieved and activities were significantly improved.Conclusion Arthroscopic improvement treatment of prepatellar bursitis have better curative effect,prevent the complication of skin and is more suitable for clinical development.

Prepatellar bursitis;Improvement of arthroscopy;Intracapsular resection

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.03.018

swgk2015-04-0086

傅要武(1970-)男，碩士研究生，副主任醫(yī)師。工作方向：關(guān)節(jié)外科

*[通訊作者]文飛(1986-)男，研究生，主治醫(yī)師。工作方向：骨組織生物工程。

2015-04-22)

1重慶市榮昌縣中醫(yī)院，重慶榮昌402460；2昆明醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程中心，云南昆明650500