范江榮蔡林張柘鄭勇游景揚

切開復位雙鋼板內固定治療復雜肱骨髁間骨折

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目的 探討切開復位雙鋼板內固定治療肱骨髁間骨折的療效。方法 2009年1月～2012年6月，通過后正中切口，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨或游離肱三頭肌兩側入路，行切開復位內外側雙鋼板內固定治療復雜肱骨髁間骨折21例，根據(jù)AO分型：C2型13例，C3型8例。結果 根據(jù)Mayo肘關節(jié)功能評分標準：優(yōu)5例，良12例，中3例，差1例，優(yōu)良率為80.9%。結論 切開復位雙鋼板治療肱骨髁間骨折，固定牢靠，力學性能穩(wěn)定，能夠早期功能鍛煉，是治療肱骨髁間骨折的較好方法。

肱骨；雙鋼板；切開復位

肱骨髁間骨折是肘關節(jié)的一種嚴重損傷，此類骨折常呈粉碎性，閉合復位困難，開放復位缺乏有效的內固定，處理不當會導致肘關節(jié)僵硬、攣縮、異位骨化等多種并發(fā)癥，筆者對我科自2009年1月～2012年6月利用雙鋼板治療的21例復雜肱骨髁間骨折進行回顧性分析，取得較好療效，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男16例，女5例；年齡17～52歲，平均38歲；致傷原因：高處墜落摔傷11例，交通傷10例；根據(jù) AO分型：C2型13例，C3型8例；本組患者均為閉合性損傷，術前尺神經(jīng)損傷1例，骨筋膜室綜合癥1例，伴多發(fā)骨折3例。受傷至手術時間1～14天，平均6.3天。

1.2 手術方法

采用臂叢或全麻，患者平臥位，上臂近端上氣囊止血帶，患肢置于胸前，取肘后正中切口，顯露并保護尺神經(jīng)，尺骨鷹嘴截骨或肱三頭肌兩側入路，顯露肱骨兩側髁、髁間及遠端關節(jié)面，骨折端顯露后，首先將髁間骨折塊復位克氏針臨時固定，仔細復位關節(jié)面滿意后，選擇1～2枚4.0mm松質骨螺釘貫穿固定，使肱骨髁間骨折轉變?yōu)轺辽瞎钦?，再復位髁上骨折，維持力線，糾正旋轉，復位滿意后內側選用1/3管形鈦板或內側解剖鎖定板固定，外側選用重建鈦板或外側解剖鎖定板固定，術中透視，螺釘應避免穿入遠端關節(jié)面及關節(jié)軟骨下，傷口常規(guī)放置負壓引流管。尺骨鷹嘴截骨處用張力帶克氏針鋼絲固定。

1.3 術后處理

術后常規(guī)應用七葉皂苷鈉消腫，必要時加用甘露醇脫水，24小時內抗生素預防感染，應用吲哚美辛預防異位骨化，術后第2天，拔出負壓引流管，8例骨折粉碎嚴重 C3型患者采用支具或石膏固定2～3周，其余患者術后采用三角巾懸吊，術后1周起開始被動活動，2周后開始主動屈伸肘鍛煉，術后6～10周根據(jù)X線結果開始力量恢復訓練。

1.4 療效判斷

采用 Mayo肘關節(jié)功能評分標準[1]對其臨床療效進行評定，主要包括：疼痛45分：無疼痛，輕度疼痛 (偶爾疼痛)，中度疼痛 (偶爾疼痛，需服止痛藥，活動受限)，重度疼痛：喪失活動能力；運動功能20分：運動弧在100°以上，運動弧在50～100°，運動弧在50°以下；穩(wěn)定性10分：穩(wěn)定(沒有明顯的內翻外翻不穩(wěn))，中度不穩(wěn)(內外翻不穩(wěn)＜10°)，明顯不穩(wěn) (內外翻不穩(wěn)＞10°)；日?；顒?5分:梳頭，吃飯，穿衣穿鞋，個人衛(wèi)生等。優(yōu):90分以上，良:75～89分，中:60～74分，差:小于60分。

2 結果

本組21例患者，隨訪12～30月，平均15.5月，所有骨折均愈合，愈合時間4～6.5個月，無內固定失效。所有患者傷口均一期愈合，無一例感染，3例出現(xiàn)輕度異位骨化(Brook I度)，Mayo肘關節(jié)功能評分：優(yōu)5例，良12例，中3例，差1例，優(yōu)良率為80.9%。典型病例見圖1-2。

圖1 a術前CT;圖1b術后1月;圖1c術后12月;圖1d,e術后功能

圖2 a術前正側位

圖2 b術后正側位

圖2 c術后功能

3 討論

3.1 手術入路的選擇

肱骨髁間骨折手術入路通常采用肱三頭肌舌形瓣入路、肱三頭肌兩側入路以及經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路，也有學者報道選用肱三頭肌劈開入路，各有優(yōu)缺點。舌形瓣入路是肱骨遠端骨折的經(jīng)典入路之一，基層醫(yī)院仍在有應用，但術中破壞伸肘肌術后需較長時間外固定，不能早期功能鍛煉。肱三頭肌兩側入路能良好顯露雙側髁部骨折，對于內固定物的植入特別是內外側雙鋼板的植入較為便利，優(yōu)點是創(chuàng)傷小，不破壞肱三頭肌完整性，能早期功能鍛煉，缺點是對肱骨滑車顯露欠佳。尺骨鷹嘴截骨入路能夠充分顯露肱骨遠端關節(jié)面，有利于骨折的復位與固定，避免損傷肱三頭肌，縮短軟組織愈合時間，利于早期功能鍛煉。筆者認為：肱骨髁間骨折手術入路的選擇，應在術前經(jīng)過詳細的影像學檢查，特別是高質量的三維CT重建檢查，明確肱骨遠端關節(jié)面骨塊的構成及移位情況，若肱骨滑車關節(jié)面骨塊翻轉移位或明顯缺損需行植骨維持肱骨滑車寬度，則建議性尺骨鷹嘴截骨入路，可以清晰顯露關節(jié)面，缺點是人為造成鷹嘴骨折，存在骨不連、再移位等風險，有些患者難以接受。也有學者認為打斷尺骨鷹嘴，必然造成新的創(chuàng)傷，遠期會增大肘關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生的概率[2]。

3.2 雙鋼板的選擇及優(yōu)點

肱骨髁間骨折內固定的方法較多，如交叉克氏針及螺釘固定，"Y"型鋼板固定，張力帶固定，以及AO推薦的雙鋼板固定等。SelfJ[3]等通過生物力學試驗證明雙鋼板固定較其他方法牢固性最佳，以往AO組織提倡的內側和后外側雙鋼板90°雙平面固定已逐漸被很多骨科醫(yī)師接受，近年來有關平行雙鋼板固定的生物力學研究和臨床報道逐漸增多，Penzkofer等[4]及Windolf等[5]分別采用人工骨和尸體骨，肱骨髁間骨折模型，通過生物力學研究發(fā)現(xiàn)在肘關節(jié)伸直位時平行鋼板固定強度優(yōu)于垂直鋼板，在肘關節(jié)屈曲位時兩者固定強度無明顯差別。林紹儀等[6]通過雙側平行鋼板固定也取得了滿意療效。本組病例中，采用平行雙鋼板固定10例，垂直雙鋼板固定11例，均無內固定松動、滑脫失效病例，2組術后肘關節(jié)功能優(yōu)良率基本相當，故筆者認為雙鋼板無論垂直放置還是平行放置均能達到有效固定。對于鋼板的選擇，筆者早期病例選用內側1/3管型鋼板，外側重建鋼板固定，雖也取得滿意效果但術中要根據(jù)內外髁解剖特點，反復折彎鋼板，且對于遠端螺釘?shù)姆较蚣伴L度難以把握，隨著近年來肱骨遠端內外側解剖鎖定板的研究，筆者應用后感覺鋼板服貼程度明顯加強，且對于遠端螺釘不必追求嚴格雙皮質固定，依然達到堅強固定及早期功能鍛煉的要求。

3.3 術后并發(fā)癥及預防

復雜肱骨髁間骨折術后最常見并發(fā)癥為肘關節(jié)功能障礙，良好的復位及固定是基礎，早期功能鍛煉是恢復良好功能的保證，鍛煉應以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔，屈肘為主，伸肘為輔，兼顧前臂旋轉功能鍛煉[7]，但術后活動太過早則加重患肢腫脹，引發(fā)傷口愈合問題，一般我們主張術后1周患肢腫脹明顯消退后開始主被動屈伸鍛煉。尺神經(jīng)醫(yī)源性損傷并不多見，術中需動作輕柔，注意保護，即使發(fā)生大多由于術中牽拉所致，術后一般可自行恢復。術中常規(guī)對尺神經(jīng)予以前置可有效減少瘢痕卡壓及與鋼板摩擦所致遲發(fā)性尺神經(jīng)炎。肘關節(jié)異位骨化發(fā)生率較其他關節(jié)部位常見，術后需規(guī)律服用吲哚美辛，降低異位骨化發(fā)生率。

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10.3969/j.issn.1672-5972.2015.03.025

swgk2014-08-0145

范江榮（1981-）男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科。

2014-08-18)

1咸寧市中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖北咸寧437100；2武漢大學中南醫(yī)院骨科，湖北武漢430071