王武章

老年肺結核影像學特點

王武章

王武章 主任醫(yī)師

結核病是危害人類生命健康的主要疾病之一,歷史悠久,后果嚴重。我國是全球22個結核病高負擔國家之一[1],隨著人口老齡化,老年肺結核的發(fā)病率及死亡率逐年上升[2],且誤診、漏診率較高,臨床診療不典型。早發(fā)現(xiàn)、早診斷及積極、全程治療對老年肺結核的防治工作具有重要意義。本文對老年肺結核的影像學特點進行總結、分析,以進一步了解老年肺結核的影像學表現(xiàn),便于提高診斷率。

1 老年肺結核的影像學特點

老年肺結核除了具有肺結核的典型影像學表現(xiàn)外,大部分具有不典型的特點,其主要特點總結如下。

1.1 雙肺多發(fā)病變,范圍廣,累及肺葉多 有文獻指出老年肺結核病變分布廣,受累肺野數(shù)量多,多為兩肺發(fā)病,約占76.3%[3],分析原因,其病理基礎是老年人免疫力低下,T細胞和B細胞功能減退,直接影響肺的防御功能,老年人多數(shù)合并肺部慢性疾病，更加破壞了肺的防御功能。當毒力強大的結核桿菌入侵人體后,由于老年人機體免疫力低下,不能及時、有效地殺滅細菌使病灶局限化，結核桿菌在體內(nèi)大量繁殖,釋放大量的菌體蛋白,故形成了病菌不易被限制在局部而廣泛浸潤的特點。

1.2 發(fā)病部位不典型 以滲出浸潤為主的繼發(fā)性肺結核好發(fā)于上葉尖段和下葉背段,尤其是上葉的尖后段多見。而老年型肺結核的發(fā)病部位不同于此,病灶大多位于中、下肺野[3],另有報道表明老年患者累及肺下部比例較中青年患者明顯提高[4]。張大鵬[5]報道共有49.44%符合這一特征,其中單純中、下肺野病灶占35%,兩肺廣泛分布在中、下肺野的占14.44%，另有文獻報道該數(shù)據(jù)為22%～26%[6]。

1.3 病灶性質(zhì)、形態(tài)多樣,以浸潤性和慢性纖維空洞型為多 老年患者多為繼發(fā)性肺結核,當機體功能衰退時,潛伏在人體內(nèi)的結核病灶會“死灰復燃”。病灶新老不一,多種多樣,各種性質(zhì)病灶可同時存在,以浸潤性和慢性纖維性病變尤為普遍。曾輝[4]研究表明多形態(tài)混合病灶同時存在者占62%,條索纖維狀病灶占20%。王會軒等[7]的統(tǒng)計結果顯示慢性纖維空洞型肺結核占老年組病例的32%,而占中青年組4%,兩者差異有顯著意義。老年肺結核往往合并多種慢性肺部疾病,如慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺大泡等,也增加了病變的復雜性。

1.4 常出現(xiàn)空洞和支氣管播散 老年人由于抵抗力下降,結核桿菌經(jīng)支氣管侵入肺組織后可迅速繁殖,毒力增強,容易形成干酪樣壞死性肺炎,液化后經(jīng)支氣管排出而形成空洞,排出的干酪樣物質(zhì)是結核桿菌在肺內(nèi)擴散蔓延的來源[5],干酪樣壞死物中所含的大量結核桿菌可通過支氣管播散到同側和對側肺內(nèi),造成病灶廣泛分布于兩肺野。支氣管播散常表現(xiàn)為沿支氣管周圍小結節(jié)狀模糊影[8]。文獻報道在老年肺結核中有76.69%的患者出現(xiàn)支氣管和血行播散,主要見于空洞型肺結核及干酪樣肺炎[9]。

1.5 血行播散型肺結核表現(xiàn)不典型 老年患者免疫力相對低下,使粟粒狀病灶以急性滲出為主,失去了典型粟粒結核以增殖為主的特點[10]。張大鵬[5]報道的11例血行播散型肺結核中,3例呈典型的“三均勻”分布,8例呈不典型分布,不典型者表現(xiàn)為不均勻分布,或局限于一側肺野。劉勇等[11]的研究中3例血行播散型肺結核,其中僅1例呈典型的“三均勻”表現(xiàn),2例呈不均勻分布。

1.6 易合并感染及其他病變 老年肺結核常合并肺部感染、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、肺心病等,王會軒等[7]報道老年組有合并癥者占56.5%,而中青年組僅為3%。另有研究表明合并慢性阻塞性肺部疾病最多,其次為肺部感染[5]。另有研究顯示所選病例中近90%合并內(nèi)科疾病,合并>2種疾病者占78.1%,所有合并癥中肺部感染最常見,慢性阻塞性肺疾病次之[12]。

1.7 常合并結核性胸膜炎 老年肺結核同時合并結核性胸膜炎的發(fā)生率較高。表現(xiàn)為一側或雙側胸腔少量或中量積液,部分伴有胸膜黏連、肥厚。結核的基本病變?yōu)槔w維素滲出及漿液性滲出,結核性胸膜炎的胸腔積液是漿液性滲出的病變,包裹性胸腔積液的形成是由于纖維素的滲出使胸膜黏連,將積液包裹成為包裹性胸腔積液。結核病變引起的胸膜肥厚,較少為縱隔胸膜肥厚[13]。張大鵬[5]報道的180例患者中,結核性胸膜炎單發(fā)22例,占33.33%,與其他文獻報道的35.96%相近[14]。

2 老年肺結核的影像學鑒別診斷

2.1 伴有支氣管結核的實變性病變的鑒別

2.1.1 炎性病變:老年人感染后臨床表現(xiàn)較重,多有高熱、呼吸困難、白細胞計數(shù)增高等表現(xiàn)。CT掃描示病灶呈散在或大片密度增高影,邊緣模糊,內(nèi)可見支氣管充氣征。但是炎性病變一般不伴有鈣化灶及周圍衛(wèi)星灶,實變組織內(nèi)支氣管走行尚自然,管腔一般無明顯異常。肺結核伴有支氣管結核時常由于支氣管內(nèi)膜的破壞及周圍病灶的牽拉而表現(xiàn)出支氣管不規(guī)則擴張的征象。

2.1.2 實變型肺泡癌:肺泡癌患者常表現(xiàn)為大量的白色泡沫痰。CT掃描常表現(xiàn)為大片實變密度影內(nèi)板,支氣管充氣征及空泡征,支氣管走行略僵直,病灶內(nèi)無支氣管擴張、空洞和鈣化灶,常伴有肺門和縱隔淋巴結腫大。

2.1.3 實變型淋巴瘤:通常表現(xiàn)為從肺門沿支氣管血管束軸向分布的邊界不清的腫塊和結節(jié),邊緣不夠清晰,其中多見支氣管充氣征,侵犯氣管時表現(xiàn)為氣管彌漫性狹窄。此外,?？梢姺伍T及縱隔淋巴結腫大。

2.2 空洞征象的鑒別

2.2.1 癌性空洞:形態(tài)、大小不規(guī)則,多呈偏心型厚壁空洞,洞壁內(nèi)無或少見鈣化,洞內(nèi)壁常見壁結節(jié), 洞外壁形態(tài)不規(guī)則,可見分葉及毛刺征,病灶周圍無衛(wèi)星灶,增強掃描常示洞壁呈不均勻強化。

2.2.2 肺膿腫性空洞:肺膿腫起病急,病情重。急性肺膿腫常表現(xiàn)為大小不一的厚壁空洞,洞內(nèi)可見氣液平面,病灶周圍見片狀浸潤影,密度較淡薄,增強掃描洞壁明顯強化。慢性肺膿腫一般為邊界清楚的厚壁空洞,形態(tài)尚規(guī)則,多為單發(fā)大空洞,與膿腫相連或鄰近的支氣管多有不同程度支氣管擴張或新的播散病灶。

2.2.3 真菌感染性空洞:人體抵抗力降低時易感染真菌,多見曲霉菌感染,典型的曲霉菌表現(xiàn)為肺空洞或空腔性病變內(nèi)球形內(nèi)容物,空洞壁和內(nèi)容物之間可見新月狀或環(huán)形透亮區(qū),可隨體位變化。

2.3 結核瘤的鑒別

2.3.1 周圍型肺癌:周圍型肺癌的腫塊多表現(xiàn)為大小不一,邊緣不規(guī)則,呈深分葉和細短毛刺,腫塊周圍可見血管聚集征和胸膜凹陷征,腫塊內(nèi)可見空泡征及空氣支氣管征,增強掃描示癌性腫塊不均勻強化。

2.3.2 轉移瘤:常為多發(fā),大小不等,邊緣光滑,以中、下肺野多見,病灶周圍無衛(wèi)星灶。如有原發(fā)病灶時鑒別較容易。

2.3.3 炎性假瘤:常無癥狀,影像學表現(xiàn)為肺實質(zhì)內(nèi)圓形或橢圓形腫物,可有淺分葉,邊緣銳利,密度均勻,少數(shù)有空洞或鈣化。

2.4 粟粒型肺結核的鑒別

2.4.1 肺粟粒狀轉移瘤:乳腺癌、甲狀腺癌的肺轉移常呈粟粒狀,但分布多以中、下肺野為主,大小、密度不均勻,邊緣略清晰,具有漸進性增大的特點。

2.4.2 塵肺：矽肺最常見,以雙肺中、下肺野為著。矽肺的斑點影不規(guī)則,密度較高,邊緣銳利,多沿支氣管走行分布。肺間質(zhì)內(nèi)多見網(wǎng)狀陰影,職業(yè)史及接觸史對塵肺的診斷具有較大意義。

2.4.3 特發(fā)性含鐵血黃素沉著病:多有心臟病史,為肺內(nèi)多次少量出血,影像學表現(xiàn)為肺中、下野斑片狀、斑點狀陰影,密度較高,邊緣清晰。

2.4.4 肺泡微石征: 原因不明,多無癥狀,晚期癥狀明顯。影像表現(xiàn)為雙肺布滿細小顆粒狀高密度鈣化影,以肺門為中心向外分布,外帶稀疏。

總之,由于老年肺結核具有臨床癥狀不典型、并發(fā)癥多、治療效果較差、誤診、漏診率較高等與中青年人結核不同的特點,尤其需要引起臨床重視。

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.07.002

2015-05-04)