毛錦雯 徐艷 杜益平 郁紅菊

延續(xù)護(hù)理在老年肝癌癌痛患者中的應(yīng)用

毛錦雯 徐艷 杜益平 郁紅菊

肝癌是一種惡性程度高且復(fù)發(fā)率高的腫瘤,隨著社會(huì)老齡化發(fā)展,老年肝癌的發(fā)病率逐年升高,已成為威脅老年健康的第3大疾病[1]。而老年癌痛患者存在癥狀表現(xiàn)不一,對(duì)疼痛的描述有差異,對(duì)疼痛的自我管理不完善等一系列問題[2]。由于我國目前的護(hù)理模式中,住院護(hù)理與家庭護(hù)理完全脫節(jié),致使老年肝癌癌痛患者出院后很難得到正確有效的家庭護(hù)理,因此迫切需要醫(yī)護(hù)人員為其提供一系列后續(xù)治療和延續(xù)性護(hù)理(continuing care)來提高生活質(zhì)量。近年來,延續(xù)性護(hù)理是許多護(hù)理學(xué)者討論的熱點(diǎn),即為有醫(yī)療護(hù)理需求的出院患者提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)、健康指導(dǎo)等服務(wù),及時(shí)有效地解決患者回家后的護(hù)理問題[3]。目前國內(nèi)對(duì)老年腫瘤癌痛患者院外延續(xù)性護(hù)理的研究很少[4],而癌痛作為肝癌患者的一個(gè)重要的臨床表現(xiàn),劇烈的疼痛不僅給患者帶來巨大的痛苦,而且還導(dǎo)致一系列嚴(yán)重并發(fā)癥,為此我科對(duì)2012年1月至2013年12月在我科住院的40例老年肝癌癌痛患者提供延續(xù)性護(hù)理,取得了較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年12月在我科住院的原發(fā)性肝癌癌痛患者80例,其中男58例,女22例,年齡66～86歲。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>65歲;所有病人均經(jīng)病理診斷為原發(fā)性肝癌;有癌性疼痛,疼痛已使用止痛治療,疼痛數(shù)字評(píng)分法>3分[5];患者均無精神異常,具有基本的交流和理解能力;有家屬陪護(hù),家屬均有初中以上文化水平且同意參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):由肝臟穿刺引起的疼痛;陪護(hù)家屬交流能力差;入院時(shí)間<3 d;預(yù)期生存期<3月。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入院對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組各40例,觀察組男28例,女12例,年齡66～84歲,平均(71.11±10.20)歲;對(duì)照組男30例,女10例,年齡67～86歲,平均(70.68±11.03)歲,2組患者在年齡、性別、文化程度、臨床病情等一般資料方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者均簽署醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：入院后責(zé)任護(hù)士常規(guī)癌痛教育2～3次,30 min/次,治療護(hù)理過程中,部分癌痛健康指導(dǎo)可穿插進(jìn)行,時(shí)間不定。患者出院時(shí)行相關(guān)癌痛出院宣教:(1)用藥指導(dǎo):講解止痛藥物相關(guān)知識(shí),三階梯止痛原則;(2)自我觀察:教會(huì)患者及家屬觀察惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)及相關(guān)預(yù)防和處理措施,如有不適可與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系,必要時(shí)及時(shí)就診;(3)復(fù)查指導(dǎo):出院后無病情進(jìn)展或身體不適時(shí)按1月、2月、3月、半年、1年間隔時(shí)間回院復(fù)診;若疼痛加重時(shí)及時(shí)復(fù)診;(4)飲食指導(dǎo):按照高熱量、高蛋白、高維生素的原則搭配飲食,滿足機(jī)體營養(yǎng)需求,多進(jìn)食粗纖維飲食,保持大便通暢;(5)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo):適當(dāng)運(yùn)動(dòng),以慢走為主,不感到疲勞為度,做到勞逸結(jié)合。出院后1周內(nèi)行電話隨訪1次。

1.2.2 觀察組:在常規(guī)出院癌痛宣教基礎(chǔ)上行院外延續(xù)性護(hù)理

1.2.2.1 成立癌痛管理小組:小組由5名護(hù)士和2名醫(yī)生組成,其中副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名,均為腫瘤?？漆t(yī)生；主管護(hù)師1名、護(hù)師2名、護(hù)士2名,均為腫瘤專科護(hù)士,工作>3年。小組中的醫(yī)生和護(hù)士均經(jīng)過癌痛規(guī)范化治療相關(guān)培訓(xùn),有較強(qiáng)專業(yè)理論知識(shí)及良好的溝通能力,具備一定的安全法律常識(shí),能夠認(rèn)識(shí)到患者及家屬是延續(xù)性護(hù)理的主體,醫(yī)護(hù)人員如何幫助他們做到延續(xù)性護(hù)理是工作的重點(diǎn)。針對(duì)患者疼痛相關(guān)知識(shí)、藥物不良反應(yīng)及預(yù)防措施、自我觀察等方面進(jìn)行評(píng)估、干預(yù)和隨訪。

1.2.2.2 電話隨訪:分別于患者出院后第3天、第1周后每2周進(jìn)行,每次20～30 min,隨訪均由癌痛管理小組成員執(zhí)行、記錄,及時(shí)了解患者的疼痛控制情況,爆發(fā)痛次數(shù)、有無并發(fā)癥出現(xiàn);提醒和督促患者按時(shí)按量服藥。發(fā)現(xiàn)疼痛控制不佳者,囑其及時(shí)返院治療,同時(shí)改為每天電話隨訪。疼痛控制平穩(wěn)后改為1次/周,每次隨訪后均詳細(xì)登記,及時(shí)總結(jié)反饋。

1.2.2.3 繪制疼痛曲線表:采用我院自行設(shè)計(jì)的疼痛曲線表來描述疼痛控制情況。教會(huì)家屬使用五指法評(píng)估,量化后將所得數(shù)字在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)劃“×”表示,并以紅線連續(xù)。慢性疼痛評(píng)估2次/d,暴發(fā)痛隨時(shí)記錄,口服止痛藥60 min后評(píng)估,將評(píng)估數(shù)值在紅“×”后再用紅色虛線連接。疼痛曲線表可以動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛控制效果。

1.2.2.4 家庭訪視:由癌痛小組成員于患者出院后的每1月至少家庭訪視1次,每次訪視時(shí)間為30～60 min。訪視內(nèi)容包括了解患者疼痛控制程度、疼痛評(píng)估方法、疼痛曲線表繪制、有無并發(fā)癥發(fā)生及處理方法,如有問題及時(shí)糾正和指導(dǎo),并增加電話隨訪和家庭訪視次數(shù)。將家庭訪視內(nèi)容及時(shí)、準(zhǔn)確記錄和反饋。

1.2.2.5 建立疼痛隨訪檔案：內(nèi)容包括:(1)患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、藥物不良反應(yīng)以及疼痛評(píng)分;(2)患者的心理狀態(tài),自我評(píng)分記錄情況;(3)患者遵醫(yī)行為的評(píng)估以及生活方式。

1.3 效果評(píng)價(jià) 患者出院后3月由癌痛小組護(hù)士采用訪談和問卷調(diào)查(出院患者采用電話隨訪,家庭訪視或郵寄問卷完成問卷調(diào)查)相結(jié)合的方法分別從疼痛控制評(píng)價(jià),患者滿意度以及肝癌疼痛相關(guān)知識(shí)掌握情況3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定。問卷填寫方式為由護(hù)士提問,患者回答。

1.3.1 疼痛控制評(píng)價(jià):采用疼痛數(shù)字分級(jí)法(numerical rating scale,NRS)對(duì)患者出院后第3月進(jìn)行疼痛控制程度評(píng)分,0分:無痛;1～3分:輕度疼痛;4～6分:中度疼痛;7～10分:重度疼痛。

1.3.2 滿意度評(píng)價(jià):采用我科自行設(shè)計(jì)的護(hù)士工作滿意度測(cè)評(píng)表對(duì)所有癌痛患者出院后第3月隨訪時(shí)進(jìn)行調(diào)查測(cè)評(píng)?？偡譃?00分，≥90分為滿意，70～89分為基本滿意，<70分為不滿意。調(diào)查內(nèi)容以出院后對(duì)護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量和人員素質(zhì)為主。

1.3.3 肝癌疼痛相關(guān)健康知識(shí)掌握情況:2組患者均使用自行設(shè)計(jì)的肝癌疼痛相關(guān)健康知識(shí)問卷表,問卷經(jīng)過臨床腫瘤和疼痛科專家三輪修改及結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)研究而成。內(nèi)容包括引起肝癌疼痛的原因,疼痛評(píng)分[6],止痛藥物相關(guān)知識(shí),藥物不良反應(yīng)以及預(yù)防措施、自我觀察,共6個(gè)部分,20個(gè)知識(shí)點(diǎn),共計(jì)100分,知曉內(nèi)容≥80分為掌握,60～79分為基本掌握,<60分為未掌握。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 分類資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法比較,等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者疼痛控制程度比較 2組患者疼痛控制程度比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),觀察組疼痛控制程度顯著高于對(duì)照組。見表1。

2.2 2組患者滿意度比較 將2組患者對(duì)護(hù)士工作滿意度進(jìn)行比較,觀察組滿意率為92.5%,不滿意率為0;對(duì)照組滿意率僅為40%,不滿意率高達(dá)22.5%,2組比較,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患者疼痛相關(guān)知識(shí)掌握情況比較 觀察組患者接受了延續(xù)性護(hù)理后對(duì)疼痛相關(guān)知識(shí)掌握情況與對(duì)照組相比有顯著提高,2組比較,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表1 2組患者疼痛控制程度比較(n,%,n=40)

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

表2 2組患者滿意度比較(n,%,n=40)

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

表3 2組患者疼痛相關(guān)知識(shí)掌握情況比較(n,%,n=40)

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

3 討論

3.1 對(duì)患者后續(xù)治療的影響 疼痛是肝癌一個(gè)重要的臨床表現(xiàn),伴隨時(shí)間長,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。而實(shí)施延續(xù)性護(hù)理在一定程度上可以保證癌痛治療不因環(huán)境的轉(zhuǎn)移而終止或中斷。彭翠娥等[7]研究表明,延續(xù)護(hù)理時(shí)間延長,病人對(duì)疾病的認(rèn)知、行為和現(xiàn)狀的掌握情況越好,更能增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心,為后續(xù)疾病的治愈奠定基礎(chǔ)。本研究通過教會(huì)患者及家屬每天對(duì)癌痛程度進(jìn)行評(píng)分記錄;繪制曲線圖,做到動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)治療效果,避免盲目減藥或自行停藥。由表1可見,觀察組在疼痛控制方面明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),由此可見,延續(xù)性護(hù)理對(duì)患者后續(xù)治療有著很重要的影響。

3.2 對(duì)改善護(hù)患關(guān)系的影響 院外延續(xù)性護(hù)理促進(jìn)了醫(yī)護(hù)人員與家屬的有效溝通,從而進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo),做出個(gè)性化的治療和護(hù)理。由表2可見,通過延續(xù)性護(hù)理,患者及家屬的滿意度明顯升高。另外老年患者大部分不愿住院,在家休養(yǎng)時(shí)間長,通過實(shí)施延續(xù)性護(hù)理,可以使患者心里得到安慰,同時(shí)也減輕家屬的焦慮、憤怒等負(fù)面情緒[8]。因此延續(xù)性護(hù)理為改善護(hù)患關(guān)系建立了良好的基礎(chǔ)。

3.3 對(duì)提高患者生活質(zhì)量的影響 Almaawiy等[9]研究表明在其他家庭護(hù)理不變的情況下,享受更多的延續(xù)性護(hù)理最終可提高患者的生活質(zhì)量。本研究對(duì)出院3月的老年肝癌癌痛患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理,教會(huì)患者及家屬使用癌痛曲線表,通過電話隨訪和家庭訪視了解癌痛控制程度,肝癌癌痛相關(guān)健康知識(shí)掌握情況,建立疼痛隨訪檔案,同時(shí)解決患者及家屬在自我護(hù)理過程中遇到的問題(如疼痛評(píng)估、并發(fā)癥處理不準(zhǔn)確等)。從表1和表3可看出觀察組無論在疼痛控制方面還是在癌痛相關(guān)知識(shí)掌握方面都明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。所以院外延續(xù)性護(hù)理可對(duì)老年肝癌癌痛患者提供不間斷護(hù)理，有效保障患者治療、護(hù)理的完整性和連續(xù)性,提高生活質(zhì)量。

3.4 對(duì)老年癌痛患者院外延續(xù)性護(hù)理的思考 目前本研究顯示,院外延續(xù)性護(hù)理在老年肝癌癌痛患者中取得較好效果。但在本研究過程中又發(fā)現(xiàn),由于患者是老年人,家屬也非專業(yè),電話隨訪和家庭訪視有時(shí)了解到的情況不夠及時(shí)、準(zhǔn)確。作者認(rèn)為對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn),聯(lián)合社區(qū)實(shí)施院外延續(xù)性護(hù)理,具有醫(yī)院所不及的優(yōu)勢(shì),即更專業(yè)、便利、高效益[10], 更加符合對(duì)老年癌痛患者病情復(fù)雜性和特殊性的要求。隨著社會(huì)的進(jìn)步、老齡化發(fā)展、腫瘤發(fā)病率高的特點(diǎn),對(duì)老年癌痛患者實(shí)施院外延續(xù)性護(hù)理是一個(gè)趨勢(shì)。本研究中采取了一些措施,也取得了一定效果。但老年癌痛患者實(shí)施院外延續(xù)性護(hù)理尚待在以后的臨床護(hù)理實(shí)踐中不斷探索和社會(huì)的大力支持。

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210002江蘇省南京市，中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院干部腫瘤科

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R 473.1; R 735.7

B

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.07.028

2014-08-07)