戚艷 李同霞

支氣管鏡檢查在老年菌陰肺結(jié)核診斷中的注意事項(xiàng)及護(hù)理

戚艷 李同霞

李同霞 主任醫(yī)師

我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì),目前我國(guó)老年肺結(jié)核發(fā)病率仍較高,情況嚴(yán)重,老年患者已經(jīng)成為最主要的傳染源。但老年肺結(jié)核起病隱匿,病情復(fù)雜,合并癥多,臨床表現(xiàn)不典型,結(jié)核菌素陰性率高,是一個(gè)容易被忽視的人群,如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí),可成為家庭最主要和最隱蔽的傳染源,同時(shí)也成為影響肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)率及控制指標(biāo)的最主要人群。因此,關(guān)注老年結(jié)核病人群,正確及時(shí)的診斷,對(duì)結(jié)核病的防治工作意義重大。

有文獻(xiàn)報(bào)道老年肺結(jié)核誤診、漏診率高達(dá)60%～70%[1-2]。很多老年人即使出現(xiàn)呼吸道癥狀也未首先考慮到結(jié)核,有時(shí)合并癥也會(huì)掩蓋肺結(jié)核的癥狀,如合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)的病人,可長(zhǎng)期、反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀。老年不典型肺結(jié)核的X線影像與肺炎、肺癌的鑒別診斷尤為困難,極易造成誤診。

早在1998年就有專(zhuān)家提出,對(duì)于臨床表現(xiàn)和(或)胸部影像學(xué)表現(xiàn)不典型、痰菌檢查陰性的可疑肺結(jié)核患者,支氣管鏡檢查已成為目前診斷和鑒別診斷的重要手段[3]。而目前廣泛采用的電子支氣管鏡由于直徑較小,可彎曲度較大,操作 更加方便,更適宜于在臨床應(yīng)用。

1 支氣管鏡在老年菌陰肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用

有大量國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,支氣管鏡檢查可極大地提高菌陰肺結(jié)核的診斷率[4-5]。國(guó)內(nèi)也有很多關(guān)于應(yīng)用支氣管鏡檢查來(lái)診斷老年肺結(jié)核的報(bào)道,均表示明顯提高了老年肺結(jié)核的診斷率,確診率達(dá)到89.7%～100%[6-10]。

但是,支氣管鏡檢查為有創(chuàng)性檢查,有一定的風(fēng)險(xiǎn)性,常可出現(xiàn)各種并發(fā)癥,重者可導(dǎo)致患者死亡[11]。老年患者心肺功能減退,常合并有COPD、冠心病等多種基礎(chǔ)疾病,支氣管鏡檢查的危險(xiǎn)性較其他年齡組更大?？┭⒑碇夤墀d攣和低氧血癥是支氣管鏡檢查中較常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理至關(guān)重要。

1.1 咯血 支氣管鏡活檢術(shù)后出現(xiàn)少量咯血屬正?，F(xiàn)象, 表現(xiàn)為痰中帶血或少量血痰, 原因是支氣管黏膜擦傷, 活檢或細(xì)胞刷檢時(shí)黏膜損傷, 一般不必特殊處理, 1～3 d可自愈, 大咯血可能與凝血機(jī)制、病變組織血管豐富, 鉗夾撕拉等有關(guān)。應(yīng)注意預(yù)防和觀察支氣管鏡活檢術(shù)后咯血, 一旦出現(xiàn)大咯血,立即搶救, 并采取有效的護(hù)理措施: (1) 去枕平臥,頭偏向患側(cè), 清除鼻腔,口咽內(nèi)的積血,保持呼吸道通暢。(2)消除患者的恐懼、 緊張情緒, 避免用力咳嗽。(3)建立靜脈通道,給予止血藥,必要時(shí)輸血。(4)嚴(yán)密觀察生命體征的變化, 避免休克、窒息的發(fā)生,備好搶救藥品、器械[12]。

1.2 喉支氣管痙攣 常發(fā)生于支氣管哮喘患者, 因哮喘患者氣道易受激惹, 另外聲門(mén)氣管麻醉不良,患者過(guò)度恐懼、緊張等亦常為誘發(fā)因素。有哮喘史的患者可在術(shù)前予以氨茶堿0.25 g 預(yù)防性靜推或舒喘靈氣霧劑吸入,必要時(shí)術(shù)中氨茶堿 0.25 g加入5%葡萄糖250 ml中靜滴維持。主要表現(xiàn)為呼吸困難、 缺氧,若不嚴(yán)重,可通過(guò)加注射麻醉藥予以緩解,若痙攣癥狀加劇,應(yīng)拔出支氣管鏡,讓患者平臥,加大吸入氧流量,并做好心理護(hù)理,減輕患者緊張情緒,增強(qiáng)對(duì)檢查的信心,積極配合[13]。

1.3 低氧血癥 在操作前后給予鼻導(dǎo)管吸氧,流量為 2 L/min 左右,對(duì)預(yù)防術(shù)中低氧血癥的發(fā)生效果較好。但是部分患者合并COPD、心血管疾病者有時(shí)出現(xiàn)低氧血癥,操作時(shí)間越長(zhǎng),下降幅度越大。觀察患者反應(yīng),當(dāng)患者出現(xiàn)明顯紫紺、呼吸困難、氧飽和度(SpO2) <90%時(shí),立即停止操作,提高吸入氧濃度,直到缺氧改善[13-14]。

2 支氣管鏡檢查的護(hù)理

為了順利完成檢查,減少并發(fā)癥的發(fā)生,在給老年肺結(jié)核患者進(jìn)行操作時(shí)需嚴(yán)格掌握禁忌證。對(duì)具有下列情況之一者,嚴(yán)禁進(jìn)行支氣管鏡檢查:一般情況極差,體質(zhì)十分虛弱者;肺功能?chē)?yán)重?fù)p害,呼吸明顯困難者;嚴(yán)重心臟病,心功能不全或頻發(fā)心絞痛,明顯心律紊亂者;嚴(yán)重高血壓,主動(dòng)脈瘤,有破裂危險(xiǎn)者;近期有大咯血,哮喘急性發(fā)作者;出、凝血機(jī)制異常者。同時(shí)還需加強(qiáng)護(hù)理。

2.1 術(shù)前護(hù)理 老年患者多身體虛弱,合并其他疾病多,對(duì)支氣管鏡檢查缺乏認(rèn)識(shí),所以在檢查之前,就會(huì)產(chǎn)生一定程度的恐懼害怕心理,擔(dān)心該檢查對(duì)自己產(chǎn)生較大的傷害,擔(dān)心自己的身體在檢查中會(huì)出現(xiàn)各種不適,使得患者極易產(chǎn)生焦慮緊張的情緒,如果這些負(fù)性心理情緒得不到及時(shí)有效的疏導(dǎo)和排解,則會(huì)影響支氣管鏡檢查的進(jìn)行。針對(duì)這些特點(diǎn),應(yīng)做到“二充分、一適度”:用通俗的語(yǔ)言讓患者充分認(rèn)識(shí)到支氣管鏡檢查的必要性,讓其充分了解檢查過(guò)程,介紹檢查過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題時(shí)要適度介紹,避免患者過(guò)度畏懼而拒絕檢查。

2.2 術(shù)中護(hù)理 平臥位,監(jiān)護(hù)心率、血壓、呼吸、SpO2,同時(shí)準(zhǔn)備好搶救藥品和器械。在進(jìn)入聲門(mén)處停留 1 min, 告知患者會(huì)有嗆咳、憋氣感,囑其精神放松,張口呼吸,不能抬頭或搖頭,操作者及時(shí)清除患者口腔分泌物, 保持上呼吸道通暢。必要時(shí)可以放一些輕松的音樂(lè),并利用談話分散患者注意力,不斷安慰患者,用形體和語(yǔ)言讓患者產(chǎn)生安全心理,必要時(shí)讓家屬陪伴。

2.3 術(shù)后護(hù)理 老年患者依賴(lài)性強(qiáng),體質(zhì)差,操作結(jié)束后由醫(yī)護(hù)人員陪同,給予安慰及耐心解釋。讓患者側(cè)臥,以免麻醉后惡心嘔吐的分泌物誤吸,給患者帶來(lái)不必要的痛苦,待生命體征平穩(wěn)后,才能將患者安全送回病房。并向病房?jī)?nèi)醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)介紹需繼續(xù)觀察的內(nèi)容。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后心理護(hù)理可提高老年患者的依從性。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生[12，15-19]。

2.4 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后吸氧的必要性 楊丹等[20]報(bào)道在老年患者護(hù)理過(guò)程中應(yīng)充分注意在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后常規(guī)氧氣吸入(2 L/min)。術(shù)前10 min開(kāi)始吸氧 2 L/min,術(shù)中監(jiān)測(cè)的SpO2與術(shù)前無(wú)顯著差異。有報(bào)道術(shù)中吸氧可增加老年患者的依從性,減少并發(fā)癥的發(fā)生[21-22]。因此對(duì)老年結(jié)核病人術(shù)前和術(shù)中低流量吸氧是必要的和有益的,術(shù)后吸氧的時(shí)間可根據(jù)患者的具體情況來(lái)定。

2.5 其他 (1)術(shù)中用紗布遮擋雙眼,避免不良視線刺激和分泌物掉落眼中。(2)術(shù)前半小時(shí)避免用刺激性的消毒液擦拭地面、臺(tái)面。(3)檢查時(shí)動(dòng)作要輕柔、 熟練,避免頻繁或一次性長(zhǎng)時(shí)間的反復(fù)吸引,以免加劇患者咳嗽[23]。(4)迅速有目的地檢查主要病變部位,縮短檢查時(shí)間。(5)肺部有炎癥而咳嗽劇烈者可消炎數(shù)天后再行鏡檢,術(shù)后常規(guī)抗炎治療。對(duì)于血運(yùn)豐富的新生物作活檢時(shí)出血機(jī)會(huì)較多,活檢前用1∶20000腎上腺素 2～5 ml 注入相應(yīng)支氣管內(nèi)使小血管收縮,減少出血,活檢時(shí)出血重復(fù)上述藥物,或經(jīng)纖支鏡注入冰鹽水,也可用稀釋的凝血酶(凝血酶 200 μg 加入生理鹽水 20 ml),必要時(shí)可經(jīng)全身應(yīng)用止血藥。

綜上所述,老年肺結(jié)核具有臨床表現(xiàn)不典型、X線影像特征不典型、合并癥多的特點(diǎn),導(dǎo)致老年菌陰肺結(jié)核診斷比較困難。支氣管鏡檢查可提高老年肺結(jié)核的診斷率,因此支氣管鏡檢查在老年肺結(jié)核的早期診斷中具有較高的價(jià)值。雖然支氣管鏡檢查具有一定的風(fēng)險(xiǎn),但是掌握好適應(yīng)證、禁忌證,做好老年菌陰肺結(jié)核患者的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的心理護(hù)理,做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中和術(shù)后的觀察和護(hù)理,選用技術(shù)熟練者操作,提早預(yù)防和處理操作中出現(xiàn)的各種問(wèn)題,就可預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此，支氣管鏡檢查對(duì)老年肺結(jié)核患者是安全的,在老年菌陰肺結(jié)核的診斷中具有重要意義。

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