王 玉,丁 娜，徐晚峰

單用二甲雙胍血糖控制不佳的2型糖尿病患者加用西格列汀及護理干預(yù)后的療效觀察

王 玉a*,丁 娜a，徐晚峰b

目的 觀察單用二甲雙胍血糖控制不佳的2 型糖尿病患者加用西格列汀并聯(lián)合護理干預(yù)對患者血糖改善及生活質(zhì)量的影響。方法 選擇2013年5-9月來我院就診的單用二甲雙胍至少1 500 mg/d治療3 個月以上，血糖控制不佳的2型糖尿病患者27例，加用西格列汀100 mg/d，持續(xù)治療16周，并進行護理干預(yù)，觀察治療前后空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、低密度膽固醇(LDL)的變化情況。結(jié)果 加用西格列汀治療并聯(lián)合護理干預(yù)16周后，患者FPG、HbA1c 較治療前顯著下降(P<0.05)，但LDL無顯著變化(P>0.05)，16周治療期間無嚴重不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 對單用二甲雙胍血糖控制不佳的2 型糖尿病患者加用西格列汀及相應(yīng)的護理干預(yù)措施后，血糖控制安全、有效，耐受性好。

2型糖尿病;二甲雙胍;西格列汀;護理干預(yù)

0 引言

近年來，糖尿病的發(fā)生率迅速上升，已經(jīng)成為僅次于腫瘤、心血管病之后主要危害人類健康的疾病[1]。我國2006年進行的一項糖尿病治療調(diào)查發(fā)現(xiàn),糖化血紅蛋白(HbA1c)水平低于7.0%的達標率僅為41%[2]。未能達到血糖控制目標與2型糖尿病(T2DM)是一種進行性疾病[3]，必要時需要聯(lián)合使用不同的降糖藥。中國T2DM防治指南(2010年版)[4]建議使用分步治療方案，二甲雙胍作為一線治療藥物，而DPP-4抑制劑作為二線備選治療。一份糖尿病患者飲食依從性的調(diào)查表明，不能很好地控制日常飲食行為者占總調(diào)查人數(shù)的92.65%，依從率極差[5]。糖尿病患者對藥物治療的依從性很低，占總調(diào)查人數(shù)的19.62%[6]。近年研究認為，護理干預(yù)可提高患者對治療的依從性，從而更好地降低血糖，降低或延緩患者并發(fā)癥的發(fā)生[7]。本文選擇單用二甲雙胍血糖控制不佳的2 型糖尿病患者27例，加用西格列汀治療，并聯(lián)合護理干預(yù)，對患者血糖改善及生活質(zhì)量的影響效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取27 例2013年5-9月來我院門診的T2DM 患者，其中男13 例，女14 例;年齡46～74 歲，平均60歲;病程6個月～12年，平均6.4年。BMI 19.3～30.3 kg/m2，平均24.8 kg/m2。納入者符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1999 年糖尿病診斷標準；二甲雙胍單藥(日劑量1 500～2 000 mg)穩(wěn)定劑量治療3 個月以上血糖控制仍未達標者，HbA1c 7.0%～10.0%；排除過去3個月內(nèi)存在新發(fā)或惡化的冠心病或充血性心力衰竭、活動性肝病史、血壓控制不良(即收縮壓>160 mmHg或舒張壓>100 mmHg)、患有嚴重的周圍血管病、惡性腫瘤史、慢性胃腸炎、嚴重肝腎功能不全、貧血、計劃手術(shù)、妊娠期或哺乳期、合并感染、對本研究用藥過敏等患者。

1.2 方法 所有研究對象服用二甲雙胍劑量保持不變，加用磷酸西格列汀100 mg/d(默沙東公司)，晨服。并接受如下護理指導(dǎo)，包括認知干預(yù)：提高患者對糖尿病的認知程度，指導(dǎo)患者正確服用降糖藥物，定時定量，不隨意加減藥物，使患者了解長期治療的重要性。勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠與休息；心理護理：護理人員應(yīng)熱情耐心地為患者服務(wù)，視患者為親人，并調(diào)動家屬的積極性，消除患者壓抑、煩躁等不良情緒，工作生活之余，參加一定的社交和娛樂活動，適當(dāng)料理家務(wù)，保持積極樂觀情緒，增加對生活的情趣和對生活的信心，可大大提高其治療依從性[8]；運動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者血糖<13.3 mmol/L 才可進行運動，但不宜空腹過多運動，外出運動時要隨身攜帶加餐食物[9]，根據(jù)患者的年齡、病情及身體狀況進行適當(dāng)?shù)捏w育運動，活動時間宜選擇在餐后1 h，如慢跑、散步、太極、體操、登山等有氧運動，循序漸進，持之以恒，外出隨身攜帶糖尿病急救卡；飲食指導(dǎo)：選擇高纖維、低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白為主的食物,每天定時定量，均衡飲食，戒煙限酒[10]，飲食療法需要在糖尿病的治療過程貫穿始終。治療護理16周。治療前后監(jiān)測空腹血糖(FPG)、HbA1c、低密度膽固醇(LDL-c)。

1.3 觀察指標 對比治療護理16周前后患者FPG、HbA1c、LDL-c的變化。采用自動生化分析儀測定FPG、LDL，采用親和色譜微柱法測定HbA1c。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 治療后，患者FPG、HbA1c下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中HbA1c降低0.5%，F(xiàn)PG降低0.53 mmol/L。LDL改變差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 使用西格列汀治療16周后各項指標的變化

注：與治療前比較，*P< 0.05

2.2 不良反應(yīng) 治療期間發(fā)生尿路感染2例，均為既往反復(fù)發(fā)生尿路感染的女性患者，常規(guī)治療護理后好轉(zhuǎn)，考慮該不良反應(yīng)與藥物無必然關(guān)系。無低血糖發(fā)生(血糖<3.9 mmol/L或癥狀性低血糖)，無頭痛、乏力、腹痛等不良反應(yīng)。治療結(jié)束后肝腎功能、血常規(guī)、心電圖均正常。

3 討論

T2DM是一種慢性進行性疾病，預(yù)計到2030年，T2DM在全球成年人中的患病率將由6.6%上升到7.8%[11]。我國糖尿病患病率也在快速升高[12]。糖尿病治療需終身用藥，護理干預(yù)可使患者接受飲食、運動、心理等護理指導(dǎo)，提高患者對醫(yī)務(wù)人員的依從性。

西格列汀是一種口服活性、選擇性DPP-4抑制劑，是一種新型的抗糖尿病藥物[13]，與傳統(tǒng)降糖藥物相比，具有完全不同的降血糖機制，以腸促胰島素為主要目標，以血糖依賴性方式刺激胰島素分泌，從而降低高血糖；可以延遲胃排空時間，使服藥者長時間擁有飽腹感，減少進食量，維持血糖平穩(wěn)、減少低血糖發(fā)生；還可以控制體重，是新型的較理想的治療藥物[14-15]，為T2DM的治療開辟了新的途徑。西格列汀是我國第一個批準的DPP-4 抑制劑，該藥先后被美國FDA 和中國SFDA 批準用于T2DM的治療。多項臨床試驗顯示，西格列汀在T2DM的治療中，無論是單用還是與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，都可有效降低血糖，而且具有不增加患者體重，較少引起低血糖的優(yōu)點[16-21]。許琪等[22]發(fā)現(xiàn)，格列美脲單用或聯(lián)合二甲雙胍血糖控制不佳的T2DM 患者加用西格列汀100 mg/d 后，能有效地控制血糖，改善B細胞功能，且耐受性良好。DPP-4 抑制劑除能降低血糖外，還能提高db/db糖尿病小鼠坐骨神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，其作用獨立于降糖之外[23]，表明DPP-4 抑制劑很可能對糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變有效。在動物試驗中發(fā)現(xiàn)，西格列汀可以改善MSG 大鼠胰島敏感性，并增加糖負荷后胰島素的分泌，升高胰島B細胞數(shù)量及比例，從而改善胰島局部氧化應(yīng)激及纖維化程度[24]。

二甲雙胍的作用方式主要是通過對抗胰島素抵抗從而減少肝糖輸出并增加肌肉和脂肪中胰島素刺激的葡萄糖攝取[25]。由于T2DM的主要缺陷是胰島素抵抗和胰島素分泌受損，推薦將二甲雙胍與胰島素促分泌劑聯(lián)合使用[26]。糖尿病的病因及發(fā)病機制復(fù)雜，單藥治療往往不能使血糖值達標或維持良好的血糖控制。二甲雙胍單藥治療療效不佳的患者，聯(lián)合其他口服降糖藥可明顯改善血糖[27]。此外，二甲雙胍具有心血管保護作用[28]，是目前唯一被糖尿病指南推薦為有明確心血管獲益證據(jù)的降糖藥物[29]。

二甲雙胍聯(lián)合DPP-4抑制劑在降低FPG、HbA1c效果強于兩藥單用[30]，但對心血管危險因素、低血糖、胃腸道作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義[31]。二甲雙胍聯(lián)合DPP-4抑制劑的療效與二甲雙胍聯(lián)合磺脲類藥物的療效相同，但體重增加和低血糖發(fā)生的風(fēng)險均低于二甲雙胍聯(lián)合磺脲類藥物[32]。目前，二甲雙胍與DPP-4抑制劑的聯(lián)合使用較多。二甲雙胍和西格列汀聯(lián)合應(yīng)用可以廣泛地應(yīng)對T2DM的重要病理生理學(xué)缺陷。有益的中性體重效應(yīng)和低血糖相關(guān)安全性使這種聯(lián)合給藥對二甲雙胍單藥治療后不能有效控制血糖的患者有效。

有研究表明，糖尿病的健康教育是患者學(xué)習(xí)糖尿病知識、提高依從性的有效途徑[33]。依從性是指患者對規(guī)定的醫(yī)療護理措施可接受和服從的客觀行為和程度，即遵醫(yī)行為[34]。沙春玉等[35]研究認為，在常規(guī)治療糖尿病的基礎(chǔ)上加以有效的護理干預(yù)，其治療的依從性明顯提高，為患者更好地控制自身血糖打下基礎(chǔ)[36]。而糖尿病患者的遵醫(yī)行為與健康知識水平呈正相關(guān)關(guān)系，生活行為習(xí)慣、精神、心理等因素對糖尿病患者的依從性都有影響[37]，所以除了要求患者規(guī)范用藥外，還必須干預(yù)患者的生活行為習(xí)慣，調(diào)適患者心理狀態(tài)，以提高患者的健康知識水平，從而積極主動地配合治療[38]。本研究顯示，通過16周的護理干預(yù)，能更好地改善患者的血糖，維持LDL-c水平，降低HbA1c，從而進一步延緩胰島素抵抗所致的心、腦血管等病變。說明護理干預(yù)在糖尿病治療中的重要性、實用性和可行性，糖尿病的護理干預(yù)不僅要求護理人員有專業(yè)知識，還要了解心理學(xué)、人文知識、行為醫(yī)學(xué)等綜合知識，更要具備較強的責(zé)任心，較好的耐心和良好的語言表達能力與人際交往能力。護理干預(yù)采取與患者一對一的方式，對患者實施藥物、行為及心理等一系列的綜合指導(dǎo)，重視與患者溝通的技巧，開展主動服務(wù)，使患者在院期間系統(tǒng)學(xué)習(xí)，了解糖尿病相關(guān)知識，提升自我管理水平[39]，提高患者對護理人員的信任度，建立緊密的護患關(guān)系[40],有助于控制血糖，提高患者生活質(zhì)量，減少家庭及社會醫(yī)療負擔(dān)，具有廣闊的應(yīng)用前景。

[1] Edlin M.Compliance focus，education aid in diabetes management[J].Manag Healthcare Execut，2006，16(11)：41.

[2] Pan CY,Yang WY,Jia WP,et al.management of Chinese patients with type 2 diabetes,1998-2006:the Diabcare-China survey[J].Curr Med Res & Opin，2009，25(1):39-45.

[3] Turner RC,Cull CA,Frighi V,et al.Glycemic control with diet,sulfonylurea,metformin,or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus:progressive requirement for multiple therapies(UKPDS 49).UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group[J].JAMA，1999，281(21):2005-2012.

[4] China Diabetes society.Type 2 Diabetes Treatment Guideline.Beijing.

[5] 石煥階.68 例糖尿病患者飲食依從性的調(diào)查分析[J].中國藥業(yè)，2013，22(6)：82.

[6] 劉軍祥，葉運莉，李愛珍.糖尿病病人藥物治療依從性影響因素調(diào)查[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，34(14)：2671.

[7] 陳寶如.護理干預(yù)對2 型糖尿病病人治療依從性的影響[J].全科護理，2010，8(3):683-684.

[8] Chatterjee JS.From compliance to concordance in diabetes [J].J Med Ethics，2006，32：507-510.

[9] 成紅英，江幸鉆，梁小敏.甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥物治療2型糖尿病的護理[J].現(xiàn)代護理，2010，7(22):152.

[10]馬連芝.談2 型糖尿病的護理體會[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2010，2(2):243.

[11]International Diabetes Federation.The Diabetes Atlas.Fourth Edition.Brussels:International[C].Diabetes Federation，2009.

[12]Yang WY,Lu JM,Wen JP,et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med，2010，362:1090-1101.

[13]Deacon CF，Holst JJ.Dipeptidy peptidase Ⅳ inhibitors: apromising new therapeutic approach for the management of type 2 diabetes[J].Int J Biochem Cell Biol，2006，38(5/6):831-844.

[14]段麗君，張揚，江霞.西格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療初診2 型糖尿病的效果觀察[J].中國綜合臨床，2013，29(4)：279-282.

[15]吳德云，馬維青，汪滬光，等.2 型糖尿病患者單用二甲雙胍血糖控制不佳加用肽基肽酶-4 抑制劑西格列汀療效觀察[J].臨床薈萃，2011，28(20)：1762-1764.

[16]張紅霞,原杰,秦潔,等.西格列汀對中年2型糖尿病患者胰島功能的影響[J].中國醫(yī)藥,2013,8(7):938-940.

[17]Aschner P，Katzeff HL，Guo H，et al.Efficacy and safety of monotherapy of sitagliptin compared with metformin inpatients with type 2 diabetes[J].Diabete Obes Metab，2012，12(1):1-10.

[18]Herman DW，Johnson J，Teng R，et al.Eifficacy and safety of initial combination therapy with type 2 diabetes: a 54-week study[J].Curr Med Res Opin，2009，25(3):569-583.

[19]Hermansen K，Kipnes M，Luo E，et al.Eifficacy and safety of the dipeotidyl peptidase-4 inhibitor sitagliptin in patienswith type 2 diabetes mellitus in a dequately controlled alone or on gimepiride and metformin[J].Diabetes Obes Metab，2007(9):733-745.

[20]Vils ΦⅡ T，Rosenstock J，Yki-Jarvinen H，et al.Eifficacy and safety of sitagliptin when added to insulin therapy inpatients with type 2 diabetes[J].Diabetes Obes Metab，2012，12(2):167-177.

[21]伍華,陳敏,邵麗香,等.西格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療初發(fā)2型糖尿病的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥,2013,8(z1):18-19.

[22]許琪，鄭雪瑛，陳慎仁.格列美脲單用或聯(lián)合二甲雙胍控制不佳的2型糖尿病患者加用西格列汀的療效觀察[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3(15):19-20.

[23]程茅薇，顧萍，馬健，等.西格列汀對db/db 糖尿病小鼠坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)速度的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(6C):2055-2058.

[24]徐冬川.手把區(qū)域多肽( HRP) 及西格列汀對肥胖MSG 大鼠胰島結(jié)構(gòu)及功能的影響[D].汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院碩士學(xué)位論文，2013:2-4.

[25]Bailey CJ,Tumer RC.Drug therapy:metformin[J].N Engl J Med,1996,334:574-579.

[26]Nathan DM,Buse JB,Davidson MB,et al.medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus:a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy:a consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the study of diabete[J].Diabetologia,2009,52:17-30.

[27]McIntosh B,Cameron C,Singh SR,et al.Second-line therapy in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin monotherayt:a systematic review and mixed-treat-ment comparison meta-analysis[J].Open Med,2011,5:e35-e48.

[28]UK Prospective Diabetes Study(UKPDS0Group).Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes(UKPDS34) [J].Lancet,1998,352:854-865.

[29]Garber AJ,Abrahamson MJ,Barzilay JI,et al.American Association of Clinical Endocrinologists comprehensive diabetes management algorithm 2013 consensus statement-executive summary[J].Endocr Pract,2013,19:536-557.

[30]Pratley RE,Fleck P,Wilson C.Efficacy and safety of initial combination therapy with alogliptin plus metformin versus either as monotherapy in drug-naive patients weth type 2 diabetes: a randomized,double-blind,6-month study[J].Diabetes Obes Metab,2014,16:613-621.

[31]Wu D,Li L,Liu C.Efficacy and safety of dipeptidyl peptidase 4 inhibitors and metformin as initial combination therapy and as monotherapy in patients with type 2diabetes mellitus: a meta-analysis[J].Diabetes Obes Metab,2014,16:30-37.

[32]Matthews DR,Dejager S,Ahren B,et al.Vildagliptin add-on to metformin produces similar efficacy and reduced hypoglycaemic risk compared with glimepiride,with no weight gain:results from a 2-year study[J].Diabetes Obes Metab,2010,12:780-789.

[33]方瓊英，張秀玲.糖尿病現(xiàn)狀與健康教育[J].全科護理，2012，10(5)：1337.

[34]劉雙，李柏巖，張春梅.健康教育對提高糖尿病依從性的影響[J].中國中醫(yī)藥資訊，2011，3(20)：534.

[35]沙春玉，王艷，張平.護理干預(yù)對老年糖尿病患者代謝指標及生活質(zhì)量的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(36):116-117.

[36]Funnell MM，Anderson RM.The problem with compliance in diabetes[J].JAMA，2000，284：1709.

[37]方沛.護理干預(yù)在糖尿病患者血糖控制及情緒改變中的作用[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2013，17(15):1920.

[38]周佳.糖尿病患者遵醫(yī)行為的調(diào)查研究[J].中華護理雜志，2009，24(11):1111.

[39]Cox RH，Carpenter JP，Bruce FA，et al.Characteristics of low-income African-American and Caucasian adults that are important in self-management of type 2 diabetes[J].J Community Health，2004，29(2):155-170.

[40]柴玉勤.糖尿病護理中健康教育的應(yīng)用體會[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(28):5966.

Efficacy of sitagliptin and nursing intervention added to patients with type 2 diabetes inadequately controlled by metformin alone

WANG Yua*,DING Naa，XU Wan-fengb

(a.Department of First Gastroenterology，b.Department of Second Endocrinology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004，China)

Objective To observe the improvement of blood sugar and quality of life by sitagliptin and nursing intervention added to patients with type 2 diabetes inadequately controlled by metformin alone.Methods 27 patients inadequately controlled with metformin at least 1 500 mg per day and more than 3 months were enrolled and added with sitagliptin 100 mg once daily and nursing intervention for 16 weeks from May to September in 2013 in our hospital.The levels of fasting plasma glucose(FPG),hemoglobin A1c(HbA1c) and Low-density slipoprotein(LDL) were compared after treatment．Results FPG and HbA1c reduced significantly after 16 weeks treatment of sitagliptin and nursing intervention (P<0.05).No significant difference was found in LDL before and after treatment(P>0.05).There was no serious adverse effects.Conclusion Sitagliptin and nursing intervention added to patients with type 2 diabetes mellitus indequately controlled by meformin alone is efficacious and safe.

Type 2 diabetes mellitus;Metformin;Sitagliptin;Nursing intervention

2014-09-21

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，a.第一消化內(nèi)科，b.第二內(nèi)分泌科,沈陽 110004

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201503030