方圣博，董 雷，張永凱，張四喜

關(guān)于“老年人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)使用基本藥物的可行性研究”調(diào)查問卷結(jié)果分析

方圣博，董 雷，張永凱，張四喜*

目的 通過(guò)考察醫(yī)務(wù)和管理人員對(duì)老年人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)使用基本藥物的態(tài)度，評(píng)估政策的可行性，為制定該政策實(shí)施的開展方式、可預(yù)見的問題及解決措施提供支持和參考。方法 抽取遼源地區(qū)100家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)1 018名醫(yī)務(wù)人員和遼源地區(qū)168名管理人員，分別完成《老年人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)使用基本藥物可行性研究》調(diào)查問卷的填寫。結(jié)果 70%的醫(yī)務(wù)人員不同程度地了解國(guó)家基本藥物政策，94%的管理人員認(rèn)為政策具有一定可行性；65%的管理人員認(rèn)為可從高血壓、糖尿病、心臟病等慢病開始免費(fèi)；對(duì)于制止大處方及無(wú)指征用藥，分別有50%和44%的醫(yī)務(wù)人員和管理人員認(rèn)為醫(yī)德考評(píng)與處方權(quán)掛鉤最有效。結(jié)論 醫(yī)務(wù)人員和管理人員一致認(rèn)為老年人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)使用基本藥物具有可行性，應(yīng)積極推行。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；基本藥物；老年人

0 引言

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是提供公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)的重要載體，主要包括縣級(jí)醫(yī)院、城市社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室和村衛(wèi)生室?；舅幬锸侵改軌驖M足人民衛(wèi)生保健優(yōu)先需求的藥品[1]?；舅幬镏贫仁菍?duì)基本藥物制度的遴選、生產(chǎn)、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行有效管理的制度[2]，其目的是保證所需人群在任何時(shí)間和地點(diǎn)，都能獲得質(zhì)量安全、有效的基本藥物，實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的目標(biāo)[3]。近年來(lái)，我國(guó)老齡化人口不斷增多，2010年人口普查數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)65歲以上老年人占總?cè)丝诘?.87%[4]。目前，“看病難，吃藥貴”仍是困擾人們的主要問題，尤其是對(duì)于已退休的收入較少的老年人。因此，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)行老年人免費(fèi)使用基本藥物具有重大意義。本文旨在從醫(yī)務(wù)人員和管理人員角度探討政策的可行性，為其開展實(shí)施提供支持與參考。

1 資料與方法

在2014年6月5日進(jìn)行課題啟動(dòng)會(huì)，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)遼源市衛(wèi)計(jì)委領(lǐng)導(dǎo)、遼源市衛(wèi)計(jì)委基層指導(dǎo)科工作人員、遼源市基本藥物管理中心工作人員、遼源市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心工作人員、遼源市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)、藥劑科主任、醫(yī)保辦主任等168名管理人員完成《管理人員對(duì)‘老年人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中免費(fèi)使用基本藥物的可行性’調(diào)查問卷表》。2014年6月6-20日從遼源地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中抽取二級(jí)以上醫(yī)院10家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院41家、城市社區(qū)9家及村衛(wèi)生室40家，抽取不同崗位的1 018名人員完成《醫(yī)務(wù)人員對(duì)‘老年人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中免費(fèi)使用基本藥物的可行性’調(diào)查問卷表》。通過(guò)實(shí)地調(diào)查方式、以自制的問卷調(diào)查表形式發(fā)放給各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員，由調(diào)查人員進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，將回收來(lái)的1 018份調(diào)查問卷作統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)務(wù)人員調(diào)查問卷情況 調(diào)查問卷內(nèi)容共8道選擇題，分別從醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)家基本藥物政策的了解程度、給患者開藥時(shí)遵循的原則及做法、保障合理用藥措施3個(gè)方面進(jìn)行考察。見表1。

表1 醫(yī)務(wù)人員調(diào)查問卷

2.1.1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)家基本藥物政策的了解程度 調(diào)查顯示，70%的醫(yī)務(wù)人員對(duì)該政策有不同程度的了解，12%非常了解，58%了解。還有22%聽說(shuō)過(guò)，8%不知道?？梢娽t(yī)務(wù)人員對(duì)基本藥物政策的知曉率還有待于提高，而提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)基本藥物制度的知曉率是實(shí)行65歲以上老年人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)使用基本藥物的重要前提，因此，要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員(尤其是醫(yī)生)的基本藥物制度和基本藥物目錄培訓(xùn)。

2.1.2 醫(yī)務(wù)人員在給患者開藥時(shí)遵循的原則及做法 為老年人免費(fèi)開具基本藥物時(shí)，“安全有效”是大部分醫(yī)務(wù)人員首要考慮的因素；當(dāng)患者診斷不明或需確診但拒絕檢查而要求開藥時(shí)，或是要求開具與自身疾病不符的藥物時(shí)，分別有66%和85%的醫(yī)務(wù)人員能夠拒絕開藥，但是仍有24%和12%的人員會(huì)按患者需求或適量少開，表明在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在無(wú)指征用藥問題。當(dāng)患者基本藥物使用金額有結(jié)余時(shí)，84%的醫(yī)務(wù)人員建議患者按規(guī)定辦事，節(jié)約資源。對(duì)于處方用藥時(shí)間應(yīng)遵循的因素，90%醫(yī)務(wù)人員能夠按照處方管理辦法嚴(yán)格開方時(shí)間或是根據(jù)患者病情而定，比例分別占55%和35%，表明絕大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員能夠按照相關(guān)規(guī)定，節(jié)約資源，避免浪費(fèi)。結(jié)果見表2。

表2 開藥時(shí)遵循的原則及做法(%)

2.1.3 保障醫(yī)生合理用藥的方法 大處方及無(wú)指征用藥是過(guò)度醫(yī)療的主要表現(xiàn)之一，高額的醫(yī)藥費(fèi)用給患者帶來(lái)了很多不必要的負(fù)擔(dān)，也造成了醫(yī)藥資源的浪費(fèi)，更破壞了合理用藥的原則[5]。因此，制止大處方及無(wú)指征用藥，約束醫(yī)生合理用藥是十分必要的。表3結(jié)果顯示，半數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為加強(qiáng)醫(yī)德考評(píng)，與處方權(quán)掛鉤對(duì)制止大處方及無(wú)指征用藥最為有效，其次是宣傳教育，然后是與醫(yī)生收入掛鉤。對(duì)于第8題的選擇結(jié)果較為分散，但普遍認(rèn)為出具診斷和生化指標(biāo)以及不合理開藥與醫(yī)生處方權(quán)掛鉤對(duì)約束醫(yī)生合理開藥最有效。通過(guò)這兩道題，可以看出與醫(yī)生處方權(quán)掛鉤可有效保障開藥的合理。結(jié)果見表3。

表3 保障合理用藥措施(%)

2.2 管理人員調(diào)查問卷情況 調(diào)查問卷共8道題，分別從管理人員對(duì)政策實(shí)施的態(tài)度、開展形式、存在的問題及預(yù)防措施3方面進(jìn)行評(píng)估。具體內(nèi)容見表4。

表4 管理人員調(diào)查問卷

2.2.1 管理人員對(duì)政策實(shí)施的態(tài)度 94%受訪者持積極態(tài)度，認(rèn)為非?？尚械恼?3%，在一定范圍有一定可行的占41%，說(shuō)明衛(wèi)生行政和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人員都十分認(rèn)可該政策，認(rèn)為具有較高的可行性，應(yīng)積極推行。

2.2.2 開展形式 政策開展的模式，選擇結(jié)果比較分散。是否能全部無(wú)條件免費(fèi)有待于進(jìn)一步探討。如果不能實(shí)現(xiàn)全部免費(fèi)，絕大多數(shù)認(rèn)為應(yīng)從高血壓、心臟病等慢性病開始，其次是白血病等重大疾病，比例分別占65%和27%。表明慢病、重病是亟待解決的重點(diǎn)。但是否會(huì)按病種免費(fèi)或按病種設(shè)上限等方式還有待考察研究。結(jié)果見表5。

表5 開展形式(%)

2.2.3 存在的問題及解決措施 資金缺口補(bǔ)償、難于管理、藥品可及性差和資源浪費(fèi)是實(shí)施過(guò)程中可能存在的問題。其中資金缺口補(bǔ)償和難于管理被認(rèn)為是最大的障礙，分別占46%和41%。同時(shí)，藥物濫用也是實(shí)施該政策中非常值得警惕的問題。題6～題8針對(duì)藥品可及性、藥物濫用及資源浪費(fèi)問題提出了解決方法。70%的管理人員認(rèn)為，定點(diǎn)生產(chǎn)、政府統(tǒng)一采購(gòu)是保障藥品可及性最理想的措施。對(duì)于制止大處方及無(wú)指征藥物濫用現(xiàn)象，44%認(rèn)為采取醫(yī)德考評(píng)、與處方權(quán)掛鉤最有效，其次是績(jī)效考核，再次是宣傳教育，與醫(yī)務(wù)人員調(diào)查問卷結(jié)果略有所不同。為了避免資源浪費(fèi)，加強(qiáng)管理、定期進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)、杜絕大處方及無(wú)指征用藥是著手的重點(diǎn)，此外，還應(yīng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)百姓進(jìn)行合理用藥宣傳。結(jié)果見表6。

3 討論

3.1 可行性 調(diào)研結(jié)果顯示，94%的管理人員認(rèn)為該政策具有可行性。醫(yī)務(wù)人員中70%非常了解或了解基本藥物政策，為政策的實(shí)施提供重要保障，但還有30%的醫(yī)務(wù)人員只是聽說(shuō)過(guò)或完全不知道基本藥物政策，表明提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員對(duì)基本藥物政策的知曉仍是目前需要解決的重點(diǎn)。尤其是在農(nóng)村地區(qū)，受文化程度、環(huán)境等因素的影響，醫(yī)務(wù)人員對(duì)基本藥物政策的認(rèn)知還不高[6]。建議定期到基層開展培訓(xùn)，普及基本藥物制度和基本藥物目錄，并提高醫(yī)生推薦使用基本藥物的意識(shí)。

表6 可預(yù)見的問題及解決措施(%)

3.2 從調(diào)查結(jié)果看開展模式 開展模式選擇結(jié)果不統(tǒng)一，各種模式都有其優(yōu)越性和局限性。①設(shè)定上限，按額度免費(fèi)。優(yōu)點(diǎn)：不限病種，患者可根據(jù)自身疾病用藥，同時(shí)本年若有結(jié)余，可并入下年以節(jié)約資源。缺點(diǎn)：對(duì)于患大病、重病、低收入患者，不能從根本上解決他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。②按病種免費(fèi)。優(yōu)點(diǎn)：可滿足絕大多數(shù)患者需求，減輕用藥負(fù)擔(dān)。缺點(diǎn)：資金補(bǔ)償，難于監(jiān)管是最主要的問題。③按病種設(shè)定上限。優(yōu)點(diǎn)：既能有針對(duì)地使大眾受惠，又能節(jié)省資金補(bǔ)償，節(jié)約資源。缺點(diǎn)：惠及面仍有一定局限性，不能滿足低收入老年人的需求。④全部無(wú)條件免費(fèi)。優(yōu)點(diǎn)：可大幅度全面降低用藥費(fèi)用，給老年人及家庭減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。缺點(diǎn)：資金補(bǔ)償缺口巨大，易造成藥物濫用，可行性較低。綜合來(lái)看，在政策實(shí)施起始階段，按病種設(shè)上限模式更符合我國(guó)國(guó)情，可從老年人常見病、高發(fā)病、慢病開始，在實(shí)踐中摸索，逐步實(shí)現(xiàn)全部免費(fèi)。

3.3 存在的問題及解決措施 推行該政策可出現(xiàn)資金缺口補(bǔ)償、藥品可及性差、藥物濫用和資源浪費(fèi)等問題。①資金缺口，一方面，來(lái)源于部分藥物利潤(rùn)微薄，藥企生產(chǎn)積極性較差，導(dǎo)致不能保障基本藥物保質(zhì)保量地供應(yīng)[7]。對(duì)此政府要對(duì)現(xiàn)行基本藥物供應(yīng)體系進(jìn)行完善和補(bǔ)充，建立專項(xiàng)補(bǔ)償制度。另一方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員月收入較低，據(jù)調(diào)查顯示平均在3 000元以下[8]，實(shí)行免費(fèi)使用基本藥物后，會(huì)影響基層醫(yī)生的收入，需加大對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的補(bǔ)助，提高他們使用基本藥物的積極性。②藥品可及性是指人人有可承擔(dān)價(jià)格的藥品，能安全、切實(shí)地獲得適當(dāng)、高質(zhì)量以及文化上可接受的藥品，并方便地獲得合理使用藥品相關(guān)信息的機(jī)會(huì)[9]。涉及藥品的可供應(yīng)性、可負(fù)擔(dān)性和可持續(xù)性等方面[10]。為了保障基本藥物的可及性，定點(diǎn)生產(chǎn)，政府統(tǒng)一采購(gòu)被認(rèn)為是最理想的措施，優(yōu)點(diǎn)是可保障藥品保質(zhì)保量地供應(yīng)，有效解決患者負(fù)擔(dān)不起或藥廠因利薄減產(chǎn)問題，是值得嘗試的好方法。③藥物濫用和資源浪費(fèi)是實(shí)行免費(fèi)政策后較難避免的問題。從醫(yī)生角度，一方面為了追逐利益，給患者使用大處方；另一方面為了迎合患者急于治好病的心理或需求，開過(guò)量的處方或?yàn)槠溟_具與其疾病不符的藥物。從患者角度，可能更傾向于名氣響、設(shè)備先進(jìn)的醫(yī)院，導(dǎo)致“無(wú)病小看，小病大看，大病重看”的現(xiàn)象；或是希望免費(fèi)獲得藥物后給家人或親友。因此，為避免藥物濫用，制定制止大處方和無(wú)指征用藥的措施十分必要。調(diào)研結(jié)果顯示，管理人員和醫(yī)務(wù)人員一致認(rèn)為，采取醫(yī)德考評(píng)，與處方權(quán)掛鉤最有效。對(duì)于資源浪費(fèi)問題，除規(guī)范醫(yī)生處方使用情況外，還應(yīng)對(duì)患者提出相應(yīng)措施。如開藥時(shí)需出具診斷書，發(fā)現(xiàn)有冒名者取消免費(fèi)資格，避免“坐車吃藥”現(xiàn)象。還要對(duì)患者進(jìn)行合理用藥宣傳教育，消除過(guò)度醫(yī)療。 本次調(diào)研從政策可行性、開展模式、可預(yù)見的問題和解決措施進(jìn)行了調(diào)查?？傮w來(lái)說(shuō)，醫(yī)務(wù)人員和管理人員持非常積極的態(tài)度，對(duì)政策的實(shí)行起到推動(dòng)和借鑒作用，下一步還應(yīng)從群眾角度，如65歲老年人對(duì)基藥政策的了解程度、在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用基本藥物的情況、用藥習(xí)慣、支付方式等方面對(duì)政策的可行性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

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Questionnaire result on “Feasibility study of elder people freely use essential medicines in basic medical institution”

FANG Sheng-bo,DONG Lei,ZHANG Yong-kai,ZHANG Si-xi*

(Department of Pharmacy,The First Hospital of Jinlin University,Changchun 130021,China)

Objective To evaluate the feasibility by investigating the attitude of medical staff and management staff on the feasibility of elder people over 65 freely using essential medicines in basic medical institution,and gave support to development method,problems and precautions of the policy.Methods The medical staff were taken from 100 medical institutions in Liaoyuan region.1018 medical staff and 168 management staff were involved in this study.“Medical staff questionnaire” and “management staff questionnaire” were finished.Results 70%medical staff had different levels of understanding on national essential drug policy,while 94%management staff thought the policy had feasibility.65%management staff believed it could be developed from chronic diseases such as hypertension,diabetes and heart diseases.As to prevent no indication of medicine,half of medical staff and 44%management staff thought enhancing medical ethics and restricting right to prescribe was the most effective method.Conclusion Both medical staff and management staff have positive attitude towards the policy that it is feasible for elder people over 65 to freely use essential medicines in basic medical institutions.

Basic medical institutions;Essential medicines;Elderly people

2014-08-21

吉林大學(xué)第一醫(yī)院藥劑科，吉林 長(zhǎng)春 130021

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201503033