許曉蓮，馮 塘

·短篇報(bào)道·

阿司匹林腸溶片致相關(guān)性潰瘍合并出血一例

許曉蓮，馮 塘

1 一般資料

患者，男，81歲，因突然暈厥10 min左右于2013年1月14日入院，入院時患者神智清楚、精神差、乏力、語聲低微、面色蒼白。查體：血壓(Bp) 130/85 mmHg。心率130次/min。體溫(T) 36.5 ℃，呼吸(R) 20次/min。中上腹壓痛不明顯，無反跳痛及肌緊張。急查血常規(guī)：紅細(xì)胞(RBC) 32×1012/L，血紅蛋白(Hb) 85 g/L，中性粒細(xì)胞比例(N%) 66.2%，白細(xì)胞(WBC) 5.38×109/L，中性粒細(xì)胞(N) 3.6×109/L，紅細(xì)胞壓積30.8%，血小板(PLT)101×109/L。心電圖顯示：房顫(130次/min)。頭顱CT正常，腹部超聲正常。入院診斷：1、房顫，2、貧血原因待查，入院治療。次日，患者排黑紅色水樣便3次，約250 mL/次，消化科急會診：急性上消化道出血。急查血常規(guī)：Hb 62 g/L。立即輸血，先后給予AB型RH(+)紅細(xì)胞懸液2 kU及血漿200 mL靜脈輸注，注射用血凝酶1 kU止血，氯化鈉注射液100 mL+泮托拉唑40 mg靜脈滴注抑酸保護(hù)胃黏膜，氯化鈉注射液100 mL+奧美拉唑40 mg靜脈滴注2次/d，氯化鈉注射液100 mL+頭孢西丁2.0 g靜脈滴注抗感染，氯化鈉注射液200 mL+奧曲肽0.4 mg泵入。禁食?；颊咴蟹款澆∈?，無消化道疾病，無肝、腎疾病史，無煙酒史，因動脈硬化服阿司匹林腸溶片100 mg (1次/d) 2年余，未合并其他用藥。發(fā)病前1周大便黑色，成型量少，因未感其他不適，飲食規(guī)律，故未予重視。導(dǎo)致中度貧血、暈厥。后繼發(fā)消化道出血。需進(jìn)一步胃鏡檢查。入院第4天胃鏡檢查：胃角部血腫，見2.1 cm×2.2 cm潰瘍(ACT)，性質(zhì)待定，建議4周后復(fù)查。碳呼吸實(shí)驗(yàn)結(jié)果陽性(+)。醫(yī)囑給予抗幽門螺桿菌三聯(lián)治療。4周后胃鏡復(fù)查結(jié)果：胃角部可見潰瘍愈合疤痕，胃角潰瘍(S1期)。

2 討論

本例患者無消化道疾病史、肝腎疾病史或糖尿病史，生活規(guī)律，無煙酒史，有房顫史和動脈粥樣硬化。近2年一直服用阿司匹林腸溶片，未合并用藥?；颊甙l(fā)病前1周出現(xiàn)黑便，成型量少，無消化道其他癥狀，飲食規(guī)律，未予重視。繼發(fā)貧血，急性消化道出血。因患者為老年人，HP陽性，服用阿司匹林腸溶片2年余，綜合以上因素考慮為長期服用阿司匹林腸溶片致胃潰瘍合并急性上消化道出血。

阿司匹林致消化道出血的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，一般認(rèn)為是多種原因?qū)е碌慕Y(jié)果，主要是影響了胃、十二指腸黏膜的防御機(jī)制，包括：①阿司匹林為選擇性環(huán)氧酶(COX)抑制劑，抑制COX-1構(gòu)成了此類藥物不良反應(yīng)的毒理學(xué)基礎(chǔ)[1]。影響前列腺素在保護(hù)胃粘膜方面的作用；②阿司匹林為脂溶性藥物，能夠穿透胃黏膜上皮細(xì)胞膜，從而破壞黏膜屏障，對胃黏膜產(chǎn)生損傷；③阿司匹林能夠減少血栓素(TXA2)合成，抑制血小板的聚集活性，一旦胃及十二指腸黏膜損傷出血，不易形成血栓止血，增加了上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)[2]。

其次，老年患者在服用小劑量阿司匹林時，會增加上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。高齡是潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，由于胃杯狀細(xì)胞萎縮導(dǎo)致粘液分泌減少[3]，其原因可能與患有心腦血管疾病的老年患者血管硬化，胃黏膜供血相對不足，胃黏膜屏障保護(hù)功能降低等因素有關(guān)。另外，老年人胃腸道蠕動普遍下降，食物排空時間延長，服藥后使其在局部滯留時間增長。導(dǎo)致阿司匹林吸收增多，加重對胃腸道的損害，這也是消化道容易出現(xiàn)出血的主要原因[4]。

再次，HP感染也會增加出血風(fēng)險(xiǎn)。張初民等[5]研究提示，因HP感染使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)的潰瘍患者易發(fā)生出血。Papatheodoridis等[6]研究提示，HP感染使用NSAIDs的潰瘍患者發(fā)生出血性的危險(xiǎn)性增加了2倍。因此，建議老年人在服用阿司匹林前檢測HP，如HP陽性應(yīng)先根除。

綜上所述，對于60歲以上長期服用阿司匹林腸溶片的老年患者，有無上消化道自覺癥狀并不是監(jiān)測NSAIDs胃腸道損害輕重的指標(biāo)，應(yīng)定期進(jìn)行大便潛血、血常規(guī)等檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)胃腸道病變，對其危險(xiǎn)性進(jìn)行評估?？傊?，患者應(yīng)在醫(yī)生、藥師嚴(yán)格指導(dǎo)下使用藥物。

[1] 楊寶峰,蘇定馮,周宏.藥理學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:184.

[2] 周月濤,張愛華,盧志先.冠心病患者服用阿司匹林致上消化道出血與幽門螺旋桿菌感染相關(guān)性研究[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2012,10(4):130-132.

[3] Kishimoto M,Yanai H,Okazaki Y,et al.Characteristics of gastric mucus in elderly patients with gastric ulcers[J].Hepatogastroenterology,2001,48(42):1594-1598.

[4] 劉華榮,張乾偉.老年人上消化道出血臨床特征分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2005,18(7):800.

[5] 張初民,韓盛璽.老年人上消化道出血與長期服用小劑量阿司匹林的關(guān)系[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2004,13(3):180-182.

[6] Papatheodrids GV,Archinandritis AJ.Role of Helicobacter pyloradication in aspirin or non-steroidal anti-inflammatory drug users[J].World J Gastroenterod,2005,11(25):3811-3816.

關(guān)于投稿的統(tǒng)計(jì)學(xué)要求

2014-08-13

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10.14053/j.cnki.ppcr.201503036