羅 飚 黃偉豪 陳唯實 鄧智峰

成人煙霧病的外科血管重建治療方式探討

羅 飚 黃偉豪 陳唯實 鄧智峰

目的 探討成人煙霧病采用血管重建術(shù)治療的效果及臨床意義。方法41例煙霧病成年患者, 隨機分為保守組15例和手術(shù)組26例, 比較其治療3個月后治愈率、致殘率、死亡率及顳淺動脈的平均流速(Vm)差異。結(jié)果 手術(shù)組患者治愈率46.15%, 明顯高于保守組的13.33%, 其死亡率3.85%, 明顯低于保守組的26.67%, 其治療后顳淺動脈Vm為(60.15±13.56)cm/s, 明顯優(yōu)于保守組的(48.93±10.25)cm/s, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 間接血管重建術(shù)是治療成人煙霧病安全、簡便、有效的手術(shù)方法。

煙霧??；間接血管重建術(shù)；成人

煙霧病(moyamoya disease, MMD), 又稱腦底異常血管網(wǎng)癥, 是以頸內(nèi)動脈虹吸部及大腦前動脈、大腦中動脈起始部狹窄或閉塞, 腦底出現(xiàn)與之相關(guān)的煙霧狀異常血管網(wǎng)為特點的腦血管病, 其病程呈階梯進展, 一旦確診應(yīng)積極治療［1］。目前治療方法可分為保守治療和外科手術(shù)治療, 其中外科血管重建對治療MMD效果很好, 但國內(nèi)絕大多數(shù)報道都和兒童MMD有關(guān), 對成人的治療經(jīng)驗很少［2］。本研究對成年人煙霧病患者應(yīng)用間接血管重建手術(shù)治療, 與同期采用的保守治療療效進行比較研究, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月～2014年3月在本院診斷為煙霧病相關(guān)性顱內(nèi)動脈瘤, 且病情危重不能耐受長時間手術(shù)及血管條件不適宜行直接血管吻合術(shù)的成年患者41例為研究對象。隨機分為手術(shù)組和保守組, 保守組15例, 共24側(cè)半球, 其中男8例, 女7例, 年齡19～54歲, 平均年齡(40.9±9.5)歲；手術(shù)組26例, 共47側(cè)半球, 其中男17例,女9例, 年齡20～56歲, 平均年齡(41.3±11.2)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準, 并獲得患者或家屬的知情同意。兩組患者性別、年齡、術(shù)前分期等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 入選標準 ①經(jīng)顱腦CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查提示頸內(nèi)動脈虹吸部及大腦前動脈、大腦中動脈起始部狹窄或閉塞；②腦血管造影動脈期出現(xiàn)異常血管網(wǎng)；③發(fā)現(xiàn)雙側(cè)病變；④排除患有自身免疫疾病、唐氏綜合征、鐮狀細胞貧血、腦腫瘤、腦膜炎、1型神經(jīng)纖維瘤病等可在影像學(xué)上產(chǎn)生相似血管異常的疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 保守治療 主要是對癥治療, 對于缺血性起病者給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、抗凝血等藥物；對于出血性起病者則給予止血和抗纖維蛋白溶解等藥物；部分伴發(fā)有Graves’病的同時行抗甲狀腺素治療積極地控制甲亢, 伴有癲癇發(fā)作者可應(yīng)用抗驚厥藥。

1.3.2 間接血管重建手術(shù)治療 術(shù)前查明顳淺動脈走行。取仰臥位, 頭左(右)偏, 全身麻醉下在顳部作馬蹄形切口,注意保護顳淺動脈, 并游離顳淺動脈, 游離一段顳肌瓣約3～4 cm, 寬蒂保證血運。以骨膜剝離子剝離顳肌, 鉆孔后銑開形成直徑約6～7 cm骨瓣；沿腦膜中動脈分支走行方向條狀剪開硬腦膜；顯微鏡下將蛛網(wǎng)膜沿側(cè)裂及腦溝剪開, 將條狀硬腦膜翻轉(zhuǎn)后連同顳肌瓣無張力貼敷于腦表面。骨瓣靠顳肌蒂部咬開小骨窗使肌瓣不受壓, 其余多處打孔, 回覆篩狀骨瓣, 放置引流管, 逐層關(guān)顱。若病變?yōu)殡p側(cè)煙霧病, 在一側(cè)術(shù)后間隔6～8周再做另一側(cè)。

1.4 觀察指標 所有患者治療前及治療后3個月均行經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler, TCD)測得顳淺動脈(superficial temporalartery, STA)的平均流速(average blood flow velocity, Vm)。根據(jù)患者治療3個月后日常生活能力表現(xiàn)［3］, 評估治療3個月后兩組治愈、致殘、死亡例數(shù)及Vm差異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差( -χ±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者采用不同治療方式3個月后, 手術(shù)組治愈率明顯高于保守組, 而其死亡率明顯低于保守組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組治療前TCD下檢查Vm無差異, 組內(nèi)比較提示治療3個月后Vm均有改善, 但手術(shù)組Vm改善程度明顯大于保守組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療3個月后整體情況比較［n(%)］

表2 兩組治療前、治療3個月后Vm情況比較( χ-±s, cm/s)

3 討論

MMD是一種臨床罕見的疾病, 目前對于出血型煙霧病的治療仍存在很大的爭議, 具體表現(xiàn)在是否手術(shù)、手術(shù)時機、手術(shù)方式以及手術(shù)效果能否減少出血型煙霧病患者再出血的風險等方面［4］。

藥物保守治療和外科血管重建是目前MMD的治療選擇。保守治療主要是在發(fā)病急性期效果明顯, 包括控制血壓、降低顱內(nèi)壓、防治癲癇發(fā)作、預(yù)防感染等針對性治療, 后期治療作用緩慢, 效果往往不明顯。而外科血管重建能迅速改善局部腦血流灌注, 但常規(guī)手術(shù)創(chuàng)傷較大, 術(shù)后并發(fā)癥較多, 如直接血管吻合術(shù)不但要求手術(shù)技巧較高, 而且術(shù)后一過性過度灌注綜合征、腦梗死、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥的風險也較高［5］。而間接的血管重建, 操作簡單, 治療時間短, 方式靈活多樣,包括多處鉆孔術(shù)、腦-硬腦膜-動脈-顳肌貼敷術(shù)(EDAMS),腦-顳肌貼敷術(shù)、腦-硬腦膜-動脈貼敷術(shù)、腦-顳肌-動脈貼敷術(shù)、腦-動脈貼敷術(shù)、腦-帽狀腱膜(骨膜)貼敷術(shù)、腦-大網(wǎng)膜貼敷術(shù)等［6］, 術(shù)中將血管豐富的組織如硬腦膜及顳肌置于腦表面促進缺血部位的新血管生成, 能有效最大限度地利用頸外動脈系統(tǒng)血供。大量研究報道［7］, 間接血管重建后骨孔均有新生血管生長, 新生血管主要來自顳淺動脈和腦膜中動脈, 缺血區(qū)血運得到改善, 能降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)發(fā)作頻率、腦梗死危險性, 改善缺血性MMD患者生活質(zhì)量, 長期預(yù)后效果良好, 尤其兒童MMD人群中療效明顯［8］。另外, 對于病情危重不能耐受長時間手術(shù)及血管條件不適宜行直接血管吻合術(shù)的患者, 間接的血管重建也可作為首選［9］。

本組研究將本院采取間接血管重建治療煙霧病成年患者與同期行內(nèi)科治療患者比較, 結(jié)果證明, 間接血管重建治療MMD治愈率是保守治療治愈率的3倍, 達46.15%, 而其死亡率為3.85%僅是保守治療死亡率的約1/9, 從改善腦血管血流情況看, 保守治療和手術(shù)治療對改善腦血流均有效果, 但間接血管重建治療MMD其顳淺動脈Vm明顯高于保守治療,說明間接血管重建治療MMD能產(chǎn)生良好的新生血管, 可以降低循環(huán)血管血流動力學(xué)壓力, 減少微小動脈瘤形成的幾率,有效改善腦血流, 從而減少異常血管網(wǎng), 以達到降低再出血發(fā)生幾率的目的。但本研究也存在不足：①研究樣本量偏少,評價指標單一, 受疾病嚴重程度、臨床表現(xiàn)及治療時機差異影響, 實驗結(jié)果存在偏倚可能；②僅對近期治療效果及腦血流改善情況做出分析研究, 對間接血管重建能否降低疾病復(fù)發(fā)率、改善患者遠期生活質(zhì)量等尚需進一步論證。

總之, 間接血管重建術(shù)可形成有效的側(cè)支循環(huán), 改善腦血流灌注及血管舒縮儲備功能, 可減輕血流對煙霧血管及動脈瘤的沖擊, 降低出血的風險, 可以明顯提高患者生存質(zhì)量；同時, 間接血管重建術(shù)治療煙霧病為?？茖I(yè)發(fā)展增加開拓點, 因臨床上病例來源有一定數(shù)量, 相對于基層醫(yī)院, 開展該項目完全具備醫(yī)療資質(zhì)的技術(shù)保障, 操作技術(shù)難度并不大,療效好, 費用低, 群眾易接受且容易得到專業(yè)普及推廣, 三大效益應(yīng)該很好。所以, 間接血管重建手術(shù)治療成人煙霧病是安全、簡便、有效的。

［1］ 吳繪, 段煉.兩種手術(shù)方法治療低皮質(zhì)微血管密度成人煙霧病患者的療效比較.中國卒中雜志,2013.8(7):522-526.

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［3］ 潘建華, 陳臻.外科手術(shù)治療高血壓腦出血64例分析.臨床醫(yī)學(xué)工程,2011,18(4):552-553.

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Investigation of surgical revascularization method in the treatment of adult moyamoya disease

LUO Biao, HUANG Wei-hao, CHEN Wei-shi, etal.
Department of Neurosurgery, Taishan City People’s Hospital, Jiangme.529200, China

Objective To investigate the effect and clinical significance of revascularization in the treatment of adult moyamoya disease. Methods A total of41 adult patients with moyamoya disease were randomly divided into conservative group with15 cases and surgical group with26 cases. Comparisons were made on differences of cure rate, disability rate, mortality rate, and mean velocity (Vm) of superficial temporal artery in3 months after treatment. Results The surgical group had the cure rate as46.15%, which was higher than13.33% of the conservative group. Its mortality rate as3.85% was obviously lower than26.67% of the conservative group, and its Vm of superficial temporal artery was (60.15±13.56) cm/s after treatment, which was better than (48.93±10.25) cm/s of the conservative group. Their differences all had statistical significance (P<0.05). Conclusion Indirect revascularization is a safe, convenient and effective surgery in treating adult moyamoya disease.

Moyamoya disease; Indirect revascularization; Adult

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.11.002

2015-03-12］

科研項目：2014年度江門市衛(wèi)生計生局科研立項項目(項目編號：江衛(wèi)【2014】201號-14A046)

529200 臺山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科