陳永強(qiáng)

廣東省湛江市赤坎區(qū)湛江中心人民醫(yī)院，廣東 湛江 524000

經(jīng)括約肌間切除術(shù)治療超低位直腸/肛管癌15例臨床觀察

陳永強(qiáng)

廣東省湛江市赤坎區(qū)湛江中心人民醫(yī)院，廣東 湛江 524000

目的：觀察經(jīng)括約肌間切除術(shù)治療超低位直腸/肛管癌的治療效果。方法：選取超低位直腸/肛管癌患者30例作為研究對(duì)象，依據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組15例和觀察組15例。對(duì)照組給予Dixon手術(shù)治療，觀察組經(jīng)括約肌間切除術(shù)治療。觀察兩組超低位直腸/肛管癌術(shù)后疼痛時(shí)間、排便時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。結(jié)果：觀察組超低位直腸/肛管癌術(shù)后疼痛時(shí)間、排便時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，觀察組超低位直腸/肛管癌術(shù)后排便功能評(píng)分和滿意度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。結(jié)論：經(jīng)括約肌間切除術(shù)治療超低位直腸/肛管癌創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，預(yù)后好，值得臨床推廣應(yīng)用。

經(jīng)括約肌間切除術(shù)；超低位直腸/肛管癌；臨床觀察

超低位直腸/肛管癌是普外科常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率高，會(huì)對(duì)患者的日常生活造成不良影響。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)括約肌間切除術(shù)在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。本研究通過(guò)對(duì)我院普外科收治的超低位直腸/肛管癌患者15例采取經(jīng)括約肌間切除術(shù)治療，取得較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年2月至2015年2月普外科收治的超低位直腸/肛管癌患者30例為研究對(duì)象，依據(jù)治療方式不同進(jìn)行分組。對(duì)照組15例，男10例，女5例；年齡23～80歲，平均年齡（55.8±10.6）歲；體重指數(shù)（22.3±5.6）kg/m2；臨床分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期5例，Ⅲ期4例；腫瘤大小：（4.2±1.8）cm；分化程度：低分化4例，中分化9例，高分化2例；組織病理學(xué)分型：腺癌9例，粘液腺癌3例，印戒細(xì)胞癌1例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，鱗狀細(xì)胞癌1例；腫瘤距肛門距離（2.2±1.8）cm。觀察組15例，男9例，女6例；年齡24～81歲，平均年齡（56.7±11.2）歲；體重指數(shù)（21.8±5.4）kg/m2；臨床分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期7例，Ⅲ期3例；腫瘤大小：（4.1±1.9）cm；分化程度：低分化5例，中分化8例，高分化2例；組織病理學(xué)分型：腺癌8例，粘液腺癌4例，印戒細(xì)胞癌1例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，鱗狀細(xì)胞癌1例；腫瘤距肛門距離（2.3±1.6）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照結(jié)直腸外科專家組診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為超低位直腸/肛管癌患者［1］，同時(shí)通過(guò)組織病理學(xué)檢查確診為超低位直腸/肛管癌。首次發(fā)現(xiàn)為超低位直腸/肛管癌患者并且行保肛手術(shù)，距離肛門距離小于5cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除術(shù)中轉(zhuǎn)永久造口手術(shù)者、排除數(shù)據(jù)缺失無(wú)法進(jìn)行調(diào)查者。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組給予Dixon手術(shù)治療，在腸管上切緣到腫瘤上緣10～15cm，下切緣到腫瘤下緣距離2～4cm位置，游離結(jié)腸脾曲，對(duì)直腸和系膜切除，將直腸各個(gè)韌帶切除，腫瘤遠(yuǎn)端3cm直腸系膜組織一并切除。腫瘤下緣用直角鉗夾住，向會(huì)陰側(cè)擴(kuò)肛，采用碘伏沖洗直腸腔。觀察組經(jīng)括約肌間切除術(shù)治療，患者采用全麻，改良截石位，對(duì)手術(shù)相關(guān)部位進(jìn)行消毒處理，在臍部下緣10mm做一個(gè)切口，放置氣腹針，建立CO2氣腹，保持壓力在15～20 mmHg，通過(guò)腹腔鏡對(duì)臟器進(jìn)行觀察，避免出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。手術(shù)前肛門鏡下在腫瘤病灶的下緣注射美蘭進(jìn)行定位，對(duì)腫瘤病灶具體位置進(jìn)行確認(rèn)，觀察腫瘤浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移情況。在腹腔鏡下做操作孔切口，3個(gè)操作孔要根據(jù)腫瘤病灶位置在兩側(cè)髂前上棘連線的中點(diǎn)、左右側(cè)鎖骨中線交點(diǎn)、右側(cè)下腹部病灶進(jìn)行定點(diǎn)，通過(guò)腹腔鏡觀察進(jìn)行手術(shù)各項(xiàng)操作。首先對(duì)腸系膜下方血管根部進(jìn)行游離切斷，然后對(duì)直腸腸系膜和直腸側(cè)面韌帶進(jìn)行切除。在距離腫瘤下緣2cm將腸黏膜、內(nèi)括約肌環(huán)形切開(kāi)，從而到達(dá)內(nèi)外括約肌間隙平面，在直腸下段肛門內(nèi)外括約肌間，將直腸閉合性切斷，將下段直腸、肛管和腫瘤經(jīng)過(guò)肛門內(nèi)括約肌拖出到體外，將腫瘤切除，將腸管縫合在直腸內(nèi)外括約肌之間進(jìn)行固定，直腸吻合在齒狀線附近。兩組患者吻合之后，通過(guò)40℃蒸餾水進(jìn)行沖洗，并且對(duì)出血部位進(jìn)行徹底止血，在確認(rèn)無(wú)誤之后，留置雙套管經(jīng)過(guò)右下腹部引出，保證縫合部位沒(méi)有滲漏。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組超低位直腸/肛管癌術(shù)后疼痛時(shí)間、排便時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間情況；觀察兩組超低位直腸/肛管癌術(shù)后排便功能評(píng)分和滿意度情況［2］。參照大便失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查［3］，對(duì)術(shù)后患者生活方式、心理行為、自我感受、窘迫尷尬等項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，最后計(jì)算總分，分?jǐn)?shù)范圍0～12分，分?jǐn)?shù)越高，排便功能越差。滿意度采取問(wèn)卷調(diào)查的方式對(duì)術(shù)后患者對(duì)于手術(shù)評(píng)價(jià)，滿分100分，85分以上為滿意和85分以下為不滿意；觀察兩組超低位直腸/肛管癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)及百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組超低位直腸/肛管癌術(shù)后疼痛時(shí)間、排便時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間比較 觀察組超低位直腸/肛管癌疼痛時(shí)間、排便時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后疼痛時(shí)間、排便時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間比較 （h，±s）

表1 兩組術(shù)后疼痛時(shí)間、排便時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間比較 （h，±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 疼痛時(shí)間 排便時(shí)間 引流時(shí)間 住院時(shí)間對(duì)照組15 87.2±5.6 6.3±1.5 9.7±3.0 18.4±4.0觀察組 15 55.2±4.8* 4.6±1.0* 5.4±2.4* 14.1±2.9*

2.2 兩組超低位直腸/肛管癌術(shù)后排便功能評(píng)分和滿意度比較 觀察組超低位直腸/肛管癌術(shù)后排便功能評(píng)分和滿意度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。 2.3 兩組超低位直腸/肛管癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較 觀察組超低位直腸/肛管癌并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組術(shù)后排便功能評(píng)分和滿意度比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較 ［例 （%）］

3 討論

超低位直腸/肛管癌是普外科常見(jiàn)的惡性腫瘤，其起病隱匿，臨床癥狀不是十分明顯，容易出現(xiàn)誤診和漏診，一旦發(fā)現(xiàn)往往不是早期病變［4］。經(jīng)括約肌間切除術(shù)原則是對(duì)直腸到肛提肌平面進(jìn)行游離，經(jīng)過(guò)肛門，在括約肌間溝部位切開(kāi)肛管皮膚，對(duì)內(nèi)括約肌進(jìn)行分離直到直腸和內(nèi)括約肌全部切除，然后進(jìn)行結(jié)腸肛管吻合［5］。經(jīng)括約肌間切除術(shù)屬于極限直腸癌根治性保肛手術(shù)，其部分切除或者全部切除肛門內(nèi)括約肌從而獲得足夠的遠(yuǎn)端切除，進(jìn)而提高超低位直腸/肛管癌保肛率，降低腫瘤的局部復(fù)發(fā)。經(jīng)括約肌間切除術(shù)可以在直視條件下保證腫瘤遠(yuǎn)端切除至少2cm的正常肛管，通過(guò)組織病理學(xué)檢查確認(rèn)沒(méi)有癌灶殘留，手術(shù)中經(jīng)過(guò)肛門在括約肌間顯露肛提肌，對(duì)直腸和系膜進(jìn)行游離，從而達(dá)到對(duì)全直腸系膜切除的要求。本研究通過(guò)采用徑括約肌間切除術(shù)治療超低位直腸/肛管癌患者15例，結(jié)果表明，觀察組超低位直腸/肛管癌術(shù)后疼痛時(shí)間、排便時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均優(yōu)于對(duì)照組，其中兩組術(shù)后并發(fā)癥主要是切口感染和肛周感染，通過(guò)抗感染治療均獲得好轉(zhuǎn)，另外觀察組超低位直腸/肛管癌患者術(shù)后排便功能評(píng)分和滿意度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)括約肌間切除術(shù)治療超低位直腸/肛管癌可以保留肛門，創(chuàng)傷相對(duì)較小，對(duì)于患者的日后生活影響小，避免了吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者預(yù)后康復(fù)。

［1］Kazutaka Yamada，Shunji Ogata，Yasumitsu Saiki，et a1.Long-term results of Intersphincteric resection for Low rectal cancer［J］.Dis Colon Rectum，2009，52（1）：1065-1071.

［2］甘志明，馬琛，汪曉東，等.經(jīng)括約肌間切除術(shù)治療超低位直腸/肛管癌的療效分析［J］.四川醫(yī)學(xué)，2013，34（9）：1303-1305.

［3］Kiran RP，Lian L，Lavery IC，et a1.Does a subcentimeter distal resection margin adversely influence oncologic outcomes in patientswith rectal cancer undergoing restorative proetectomy［J］.Dis Colon Rectum，2011，54（7）：157 -163.

［4］渠浩，王振軍，杜燕夫，等.TME經(jīng)括約肌間切除術(shù)在超低位直腸癌根治性保肛中的作用［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28（1）：17-19.

［5］Saito N，Ono M，Sugito M，et a1.Early results of intersphincteric resection for patients with very low rectal cancer：an active approach to avoid a permanent colostomy［J］.Dis Colon Rectum，2004，47（8）：459-466.

R735.3+7

A

1007-8517（2015）23-0100-02

2015.08.27）