劉福增，張亞雯，孫孟雄，楊 帥，孫 斌，徐志富，王錫麗

（1.中國(guó)人民解放軍第二五一醫(yī)院，河北張家口075000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北石家莊050000；3.張家口市第一醫(yī)院，河北張家口075000；4.張家口市肺科醫(yī)院，河北張家口075000）

小劑量人血白蛋白聯(lián)合呋塞米及甘露醇治療重度顱腦損傷的腦血流動(dòng)力學(xué)觀察

劉福增1，張亞雯2，孫孟雄3，楊 帥3，孫 斌4，徐志富3，王錫麗3

（1.中國(guó)人民解放軍第二五一醫(yī)院，河北張家口075000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北石家莊050000；3.張家口市第一醫(yī)院，河北張家口075000；4.張家口市肺科醫(yī)院，河北張家口075000）

目的：探討小劑量人血白蛋白聯(lián)合呋塞米及甘露醇治療重度顱腦損傷的腦血流動(dòng)力學(xué)變化。方法：收集2012年6月～2015年2月就診的患者204例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各102例。試驗(yàn)組給予小劑量人血白蛋白聯(lián)合呋塞米及甘露醇治療，對(duì)照組僅給予呋塞米及甘露醇治療，觀察兩組患者治療后腦血流動(dòng)力學(xué)變化。結(jié)果：治療后試驗(yàn)組患者大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）及椎動(dòng)脈（VA）血管的平均血流速度（Vm）和搏動(dòng)指數(shù)（PI）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，分別經(jīng)t檢驗(yàn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：小劑量人血白蛋白聯(lián)合呋塞米及甘露醇治療重度顱腦損傷患者，可有效降低患者腦血流速度和PI值，改善腦血流動(dòng)力學(xué)環(huán)境。

重度顱腦損傷；人血白蛋白；呋塞米；甘露醇；腦血流動(dòng)力學(xué)

顱腦損傷是全身最常見的創(chuàng)傷類型之一，其臨床發(fā)病率僅次于四肢損傷，但致死率和致殘率高居創(chuàng)傷性疾病的第一位。近年來，由于高速工具的應(yīng)用、建筑業(yè)的發(fā)展、各種運(yùn)動(dòng)的增加，以及不可抗拒的自然災(zāi)害因素，作為顱腦損傷最危重類別的重型顱腦損傷的臨床發(fā)生率逐年升高，已嚴(yán)重威脅人們的健康安全［1］。早期脫水降顱壓、緩解顱內(nèi)血腫所致顱內(nèi)高壓，避免腦疝的發(fā)生是重型顱腦損傷治療的基本原則。此外，血液制品人血白蛋白在重型顱腦損傷的臨床應(yīng)用日益增多［2］。因此，本文將基于血流動(dòng)力學(xué)變化，探討小劑量人血白蛋白聯(lián)合呋塞米及甘露醇治療的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2012年6月～2015年2月來我院就診的患者204例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各102例。試驗(yàn)組男68例，女34例，年齡40～70歲，平均年齡（52.5± 10.6）歲；對(duì)照組男67例，女35例，年齡40～70歲，平均年齡（52.4±10.5）歲。兩組患者年齡、性別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT、MR等影像學(xué)檢查，結(jié)合患者現(xiàn)有臨床表現(xiàn)、癥狀、體征及外傷史，確診為重型顱腦損傷，傷后昏迷時(shí)間≥6h，意識(shí)障礙逐漸加重或再次昏迷；②患者符合小劑量人血白蛋白聯(lián)合呋塞米和甘露醇治療適應(yīng)癥；③患者及家屬了解研究?jī)?nèi)容和治療風(fēng)險(xiǎn)，積極要求治療并愿意配合調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者屬于輕中度顱腦損傷，或單純硬膜外血腫、原發(fā)性腦干損傷及復(fù)合傷；②患者存在腦血管畸形、動(dòng)脈瘤及破裂等腦血管疾病和腦惡性腫瘤；③患者存在心肺功能不全，肝腎功能障礙等內(nèi)外科嚴(yán)重疾病。

1.2 方法：所有患者經(jīng)確診后積極給予對(duì)癥治療和重癥護(hù)理。試驗(yàn)組給予小劑量人血白蛋白聯(lián)合呋塞米及甘露醇治療，小劑量20%人血白蛋白（上海萊士血液制品股份有限公司，10g∶50ml）靜脈滴注，每日一次，每次50ml，連續(xù)治療1周；20%甘露醇注射液（遼寧海神聯(lián)盛制藥有限公司，250ml∶50g，國(guó)藥準(zhǔn)字H21021753），靜脈滴注，每6h一次，每次125ml；呋塞米注射液（長(zhǎng)春長(zhǎng)慶藥業(yè)集團(tuán)有限公司，2ml∶20mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H22020386），靜脈注射，每12h一次，每次20mg。對(duì)照組僅給予呋塞米及甘露醇治療，治療方法及劑量同試驗(yàn)組。根據(jù)1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采用經(jīng)顱超聲多普勒檢測(cè)兩組患者治療前后ACA、MCA、PCA和VA血管的Vm和PI等血流動(dòng)力學(xué)變化指標(biāo)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：本研究血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)范圍包括大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）及椎動(dòng)脈（VA）。具體評(píng)價(jià)指標(biāo)采用經(jīng)顱超聲多普勒檢測(cè)上述血管收縮期血流速度峰值（Vs）、舒張期峰值（Vd）和搏動(dòng)指數(shù)（PI），計(jì)算平均血流速度（Vm）［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)分析工具為SPSS20.0軟件，所有研究數(shù)據(jù)均為計(jì)量資料，采用（±s）表示，選擇t檢驗(yàn)比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，即P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)變化比較如表1所示，治療前兩組患者ACA、MCA、PCA和VA血管的Vm和PI均相近，分別經(jīng)t檢驗(yàn)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但治療后兩組患者上述血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均有降低，試驗(yàn)組降低幅度明顯大于對(duì)照組，分別經(jīng)t檢驗(yàn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)變化比較（±s）

表1 兩組患者治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)變化比較（±s）

組別試驗(yàn)組（n＝102）對(duì)照組（n＝102）tP MCA Vm（cm／s）治療前75.28±6.3775.22±6.350.095P＜0.05＞0.05治療后59.61±5.2868.17±5.69-15.194P＜0.05 MCA PI治療前1.28±0.251.27±0.240.421P＞0.05治療后0.91±0.091.06±0.12-12.624P＜0.05 ACA Vm（cm／s）治療前72.66±6.0772.61±6.030.083P＞0.05治療后55.29±5.1561.78±5.42-12.094P＜0.05 ACA PI治療前1.05±0.121.03±0.111.836P＞0.05治療后0.79±0.060.92±0.08-16.412P＜0.05 PCA Vm（cm／s）治療前51.73±5.4951.69±5.450.074P＞0.05治療后39.38±4.1645.91±4.82-13.683P＜0.05 PCA PI治療前1.16±0.221.14±0.210.962P＞0.05治療后0.88±0.091.02±0.12-11.783P＜0.05 VA Vm（cm／s）治療前52.08±5.2152.01±5.180.136P＞0.05治療后38.26±4.1243.57±4.56-11.761P＜0.05 VA PI治療前1.17±0.211.16±0.200.505P＞0.05治療后0.85±0.070.96±0.09-12.343P

3 討論

患者傷后昏迷時(shí)間≥6h，Glasgow評(píng)分3～8分，意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷即可確診重型顱腦損傷。因此，重型顱腦損傷作為顱腦損傷最危重的類型之一，患者多伴有體溫、呼吸、血壓和脈搏等生命指標(biāo)變化，明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征、甚至致殘和死亡。此外，持續(xù)性顱內(nèi)出血導(dǎo)致顱內(nèi)血腫體積增大，顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝，可進(jìn)一步加重神經(jīng)功能損傷和障礙，甚至猝死。故早期積極降顱壓、血腫清除術(shù)、顱內(nèi)止血是重型顱腦損傷治療的關(guān)鍵［4］。本研究基于腦血流動(dòng)力學(xué)觀察評(píng)估小劑量人血白蛋白聯(lián)合呋塞米和甘露醇治療的效果。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)并證實(shí)大部分重型顱內(nèi)損傷患者存在明顯的顱內(nèi)血流速度和搏動(dòng)指數(shù)增高現(xiàn)象。病理學(xué)研究認(rèn)為腦血流速度增快的病理基礎(chǔ)是蛛網(wǎng)膜下腔出血后導(dǎo)致腦血管痙攣，顱內(nèi)血壓增高，血流速度明顯高于正常人群。且有研究報(bào)道早期顱腦損傷所致腦血管痙攣，腦血流減少，是導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷的重要原因，而且傷后腦血管的痙攣程度與繼發(fā)性腦損害的嚴(yán)重程度一致［5］。此外，腦血流速度增高與最初引起生物力學(xué)損傷的沖擊相關(guān)。而搏動(dòng)指數(shù)增高的機(jī)制多與顱內(nèi)壓增高、局灶性水腫有關(guān)，局部腦水腫可影響腦血流，從而進(jìn)一步加重腦缺血，形成惡性循環(huán)［6］。

甘露醇是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常用的降顱壓藥物，而呋塞米作為利尿藥物，二者聯(lián)用可有效降低顱內(nèi)高壓狀態(tài)，緩解腦疝的進(jìn)程。小劑量人血白蛋白是本研究創(chuàng)新性治療藥物。研究認(rèn)為人血白蛋白可顯著減少組織間液，聯(lián)合呋塞米和甘露醇治療可明顯減輕間質(zhì)性腦水腫，減輕腦水腫導(dǎo)致的神經(jīng)細(xì)胞損傷；同時(shí)，人血白蛋白通過抑制內(nèi)源性過氧化物酶、阻斷外源性過氧化劑有效清除腦損傷病理反應(yīng)區(qū)的大量破壞性氧自由基團(tuán)，防止氧自由基對(duì)膜脂質(zhì)等過氧化作用。而且，由于白蛋白不能自由進(jìn)出血管壁，人體膠體滲透壓的70%～80%由白蛋白維持，故人血白蛋白具有維持膠體滲透壓、血容量及水平衡的重要作用。此外，人血白蛋白具有多種重要的生物學(xué)作用，不僅包括維持血管和組織之間血液膠體滲透壓穩(wěn)定，還可結(jié)合并參與多種小分子物質(zhì)的運(yùn)輸，代謝產(chǎn)物的降解和再加工，具有抗氧化及清除自由基的功能［7］。

因此，本研究試驗(yàn)組觀察結(jié)果患者腦血流速度和PI值明顯降低，充分肯定了小劑量人血白蛋白聯(lián)合呋塞米及甘露醇治療的效果，同時(shí)結(jié)合上述分析進(jìn)一步肯定了聯(lián)合治療的臨床意義，值得臨床應(yīng)用和推廣。

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1002-2376（2015）10-0017-02

2015-08-06