耿夢(mèng)雅 萬(wàn)和芝 徐 驊 戴惠琴

濕化液刺激排痰法在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用

耿夢(mèng)雅 萬(wàn)和芝 徐 驊 戴惠琴

目的：探討濕化液刺激排痰法配合常規(guī)呼吸機(jī)氣道濕化法在機(jī)械通氣氣道濕化患者中的應(yīng)用效果。方法：將60例機(jī)械通氣患者隨機(jī)等分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組按照常規(guī)氣道濕化法，試驗(yàn)組采用常規(guī)氣道濕化法+濕化液刺激排痰法，比較兩組患者吸痰效果。結(jié)果：試驗(yàn)組患者痰液黏稠程度輕于對(duì)照組(P<0.05)，氣道黏膜損傷出血發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，起效時(shí)間快于對(duì)照組(P<0.05)，并發(fā)癥中痰阻、窒息發(fā)生率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：濕化液刺激排痰法配合常規(guī)氣道濕化法，在改善機(jī)械通氣患者氣道濕化效果方面具有良好的輔助療效。

濕化液；咳嗽；氣道濕化；機(jī)械通氣

氣管插管或氣管切開(kāi)是呼吸道梗阻和呼吸衰竭等危重患者搶救的重要措施，但同時(shí)也破壞了氣道正常的加溫加濕功能。尤其是機(jī)械通氣患者，長(zhǎng)時(shí)間吸入加溫加濕不足的氣體，可導(dǎo)致支氣管分泌物黏稠、不易吸出或咳出，形成痰痂，使得吸痰導(dǎo)致的呼吸道黏膜損傷機(jī)率增加[1]。所以，探討最佳的氣道濕化方法已成為臨床研究的熱點(diǎn)。我院呼吸科2012年2月～2014年7月，對(duì)30例氣管插管和氣管切開(kāi)的機(jī)械通氣患者,采用濕化液刺激排痰法配合常規(guī)呼吸機(jī)氣道濕化法進(jìn)行排痰，效果滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組入住我院呼吸科行氣管插管和氣管切開(kāi)機(jī)械通氣患者60例，男39例，女21例。年齡43～88歲，平均(69.5±9.99)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：自主咳嗽能力強(qiáng)并知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重心、肝、腎等重大疾病。(2)外科手術(shù)切口未愈合者。(3)使用鎮(zhèn)靜藥物患者。(4)呼吸機(jī)參數(shù)PEEP>5 cmH2O。將患者隨機(jī)等分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。兩組患者在性別、年齡、簡(jiǎn)明急性生理學(xué)評(píng)分(SAPS)方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)氣道濕化法。(1)開(kāi)啟呼吸機(jī)濕化器，設(shè)定溫度為35 ℃。(2)用0.3%茂康碘棉簽消毒氣管導(dǎo)管近口或鼻1～3 cm處，或氣管切開(kāi)套管雙旋接頭活塞口處，連接濕化液注射器與微量延長(zhǎng)管及頭皮針(7#)，并將頭皮針呈20°～30°角刺入已消毒的氣管導(dǎo)管或氣管切開(kāi)套管雙旋接頭活塞口處，注意防止針尖斜面緊貼導(dǎo)管壁。最后，針柄處膠布固定。(3)根據(jù)患者痰液的黏稠度調(diào)節(jié)濕化液持續(xù)氣道內(nèi)泵入的速度(Ⅰ度2 ml/h、Ⅱ度3～5 ml/h、 Ⅲ度6～10 ml/h)。(4)按需吸痰。

1.2.2 試驗(yàn)組 采用常規(guī)氣道濕化法+間斷濕化液刺激排痰法。(1)開(kāi)啟呼吸機(jī)濕化器，溫度設(shè)定為35 ℃。(2)選用1.25%碳酸氫鈉濕化液氣道內(nèi)持續(xù)注射泵泵入，泵速根據(jù)患者痰液的黏稠度調(diào)節(jié)。(3)每隔6 h在患者病情穩(wěn)定的情況下，抬高患者床頭至45°～60°，脫機(jī)并使用1.25%碳酸氫鈉濕化液10 ml一次性或分兩次注入到患者的人工氣道內(nèi)，刺激患者用力咳嗽、咳痰。在進(jìn)行濕化液刺激排痰前、后均使用呼吸機(jī)純氧通氣3 min，若痰液咳出不暢可配合拍背排痰或/和機(jī)械吸痰。(4)此項(xiàng)操作必須由醫(yī)師、護(hù)士共同在場(chǎng)，配合完成。濕化液刺激排痰過(guò)程中，密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征及血氧飽和度等情況。當(dāng)患者示意不適或不愿繼續(xù)配合時(shí)，應(yīng)立即停止。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者痰液黏稠度，起效時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率。(1)痰液黏稠度評(píng)價(jià)方法。Ⅰ度：痰如米湯或白色泡沫樣，能輕易咳出；吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留。Ⅱ度(中度)：痰的外現(xiàn)較Ⅰ度黏稠，需用力才能咳出；吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干掙。Ⅲ度(重度黏痰)：痰的外觀明顯黏稠，常呈黃色并伴有血痂，不易咳出；吸痰時(shí)吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易用水沖凈。(2)起效時(shí)間。(3)并發(fā)癥發(fā)生率。指患者吸痰后出現(xiàn)痰阻、氣道黏膜損傷出血和窒息癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者痰液黏稠程度比較(表1)

表1 兩組患者痰液黏稠程度比較(例)

2.2 兩組患者起效時(shí)間比較(表2)

表2 兩組患者起效時(shí)間比較(例)

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(表3)

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

機(jī)械通氣時(shí)，氣流繞過(guò)大部分上呼吸道，直接進(jìn)入氣管使呼吸道內(nèi)的水分蒸發(fā)加快。適當(dāng)?shù)臍獾罎窕鼙３秩斯獾阑颊吆粑览w毛運(yùn)動(dòng)的活躍性，有利于呼吸道分泌物引流[1]。因而，為機(jī)械通氣患者采用氣道濕化是必需的治療手段，但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)氣道濕化的濕化溫度、濕化液的選擇和濕化方法尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。選擇1.25%碳酸氫鈉作為濕化液主要是由于碳酸氫鈉能使氣道局部形成弱堿性環(huán)境，促進(jìn)痰液中黏蛋白降解，使痰痂軟化、稀薄，利于咳出。

目前，常規(guī)氣道濕化方法雖然有效，但其弊端也在臨床實(shí)踐與研究中逐漸暴露，例如：(1)濕化器溫度設(shè)定難以準(zhǔn)確掌握。一般濕化器溫度是設(shè)定在35 ℃。當(dāng)濕化器加水后，短時(shí)間內(nèi)水溫達(dá)不到預(yù)設(shè)溫度,進(jìn)入下氣道的氣體溫度降低，低溫可使氣管平滑肌痙攣造成通氣障礙[2]，從而導(dǎo)致濕化效果下降且起效慢。溫度調(diào)節(jié)不當(dāng)甚至可增加機(jī)體熱量的消耗[3]。(2)濕化器容易受外在影響因素的干擾而直接影響濕化起效效果，如患者的體溫、環(huán)境溫度、濕化器內(nèi)蒸餾水的量等[3]。(3)持續(xù)注射泵泵入濕化液法，往往導(dǎo)致濕化液進(jìn)入氣道后分布不均，沉積于氣管、支氣管，使某些細(xì)小支氣管得不到充分濕化[4]。

對(duì)于機(jī)械通氣的患者而言，暫無(wú)其它更有效的方法來(lái)替代傳統(tǒng)的氣道濕化法。只有充分的排痰才能減少肺部感染的發(fā)生，促進(jìn)肺部炎癥的消散。因此，本研究采用常規(guī)氣道濕化法+濕化液刺激排痰法，其目的是為了在常規(guī)氣道濕化的基礎(chǔ)上，輔以間斷的刺激患者自主咳痰。Ⅰ度稀痰的患者可抬高床頭、脫機(jī)，將1.25%碳酸氫鈉氣道濕化液10 ml一次性或分兩次打入氣道內(nèi)，刺激患者的咳嗽反應(yīng)，使深部的痰液咳出。此操作以不超過(guò)15 s/次為宜。如患者痰液黏稠度為Ⅱ度、Ⅲ度時(shí)，可因人而異，視血氧飽和度、心率、血壓的情況間隔3～5 min再操作1次，咳痰不盡時(shí)輔以翻身拍背或/和機(jī)械吸痰。操作前、后需呼吸機(jī)純氧吸入3 min。臨床實(shí)踐過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)此法能有效的減少吸痰對(duì)呼吸道黏膜的刺激，降低了黏膜損傷出血率。從表1和表3中可看出試驗(yàn)組與對(duì)照組在痰液的黏稠度、氣道黏膜損傷出血等方面的臨床效果差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。痰阻、窒息率上兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。另外，直接的濕化液刺激排痰法可快速達(dá)到濕化效果，使兩組患者在起效時(shí)間上差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。因而，常規(guī)濕化方法配合濕化液刺激排痰法可有效的刺激患者的咳嗽反射，使患者深部小支氣管內(nèi)的痰液能自主排出，這不僅提高了機(jī)械通氣患者氣道濕化效果，還大大減少了患者被動(dòng)吸痰的痛苦，值得在臨床應(yīng)用與推廣。

當(dāng)然，本研究過(guò)程中也有操作不便之處，例如：刺入氣管導(dǎo)管或氣管切開(kāi)套管口的濕化針頭可能會(huì)影響吸痰管的出入，因此，吸痰前應(yīng)先調(diào)整濕化針頭的位置，必要時(shí)可拔出針頭待吸痰結(jié)束后重新更換，但需注意無(wú)菌操作原則，24 h更換濕化裝置1次。如有污染、脫出應(yīng)及時(shí)更換，確保濕化液順利進(jìn)入氣道內(nèi)，避免濕化液倒流。加強(qiáng)巡視，保障機(jī)械通氣患者的氣道濕化效果。另外，有文獻(xiàn)報(bào)道碳酸氫鈉作為氣道濕化液雖可稀釋痰液利于痰液吸出，且對(duì)患者的血壓、心率無(wú)影響，但有可能影響患者的剩余堿值及碳酸氫根值，建議臨床上應(yīng)慎用碳酸氫鈉作為人工氣道濕化液[5]。所以，筆者建議臨床應(yīng)用中，醫(yī)護(hù)人員也可選用其它濕化液，如生理鹽水加α-糜蛋白酶、慶大霉素、地塞米松及氨茶堿等藥物，或0.45%鹽水、生理鹽水等，但需遵循無(wú)菌操作原則。

總而言之，濕化液刺激排痰法是一種簡(jiǎn)單、有效的輔助排痰法，可與臨床上的常規(guī)氣道濕化法相結(jié)合，間斷的刺患者咳嗽、咳痰，促進(jìn)機(jī)械通氣患者的早日康復(fù)。

[1] 陳麗萍.多種氣道濕化方法濕化效果的比較研究[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(12)：3-5.

[2] 楊麗娜,趙 方,林 丹.持續(xù)滴注濕化液對(duì)機(jī)械通氣患者氣道濕化效果的評(píng)價(jià)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,35(3):453-454.

[3] 宋新穎,李維先.不同氣道濕化方法對(duì)氣管切開(kāi)患者排痰的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2013,19(4):461-462.

[4] 黃德斌，陳務(wù)賢.國(guó)內(nèi)持續(xù)氣道濕化對(duì)人工氣道濕化效果的Meta分析[J].護(hù)理研究，2010，24(18)：1603-1605.

[5] 王曉慧,鄭俊波,王希臻.碳酸氫鈉作為機(jī)械通氣患者氣道濕化劑的臨床研究[J].護(hù)理管理雜志,2011,11(9):670-672.

(本文編輯 崔蘭英)

Clinical application of humidificating fluid assisting sputamentum discharges in patients with mechanical ventilation

GENG Meng-ya,WAN He-zhi,XU Hua,et al(Haizhu First People′s Hospital，Guangzhou 510220)

Objective:To evaluate the efficacy of humidificating fluid assistance to sputamentum discharges in patients of conventional mechanical ventilation with humidifier.Methods:60 cases of mechanical ventilation were randomly divided into two groups.The efficacy of sputamentum discharges was evaluated between experimental group (conventional airway humidification plus humidificating fluid assistance) and control group (conventional airway humidification without humidificating fluid assistance).Results:There were significant differences of sputamentum viscidity, stagnation of sputamentum,incidence of airway mucosa injuries and onset time (P<0.05).There was no significant difference of suffocation incidence between two groups.Conclusion:Humidificating fluid is effective assistance to conventional airway humidification in patients with mechanical ventilation.

Humidification fluid;Cough;Airway humidification；Mechanical ventilation

510220 廣州市 廣東省廣州市海珠區(qū)第一人民醫(yī)院內(nèi)科

耿夢(mèng)雅:女,本科,主管護(hù)師

2014-06-14)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.016