陳菁菁

·康復(fù)護(hù)理·

喂養(yǎng)指導(dǎo)聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中吞咽障礙患者的影響

陳菁菁

目的：探討喂養(yǎng)指導(dǎo)聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中吞咽困難患者的影響。方法：將2012年12月～2013年12月我院收治的60例腦卒中后吞咽障礙的患者隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，兩組均以常規(guī)護(hù)理為基礎(chǔ)，對(duì)照組給予喂養(yǎng)指導(dǎo)，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予吞咽功能訓(xùn)練，1個(gè)月后比較兩組患者的吞咽功能及生活質(zhì)量。結(jié)果：觀察組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分低于對(duì)照組，攝食-吞咽功能等高于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。觀察組的生理功能、軀體疼痛、社會(huì)功能、精神健康等方面的生活質(zhì)量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論：喂養(yǎng)指導(dǎo)聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練能明顯改善腦卒中吞咽困難患者吞咽功能，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。

喂養(yǎng)指導(dǎo)；吞咽功能訓(xùn)練；腦卒中；吞咽困難；生活質(zhì)量

腦卒中是比較常見(jiàn)的腦血管疾病，具有致死率和致殘率較高的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害著我國(guó)國(guó)民的身體健康。隨著老齡化步伐的加快，我國(guó)的腦卒中發(fā)病率逐漸增高。吞咽障礙是腦卒中患者比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)48.6%[1]。吞咽障礙是導(dǎo)致腦卒中患者死亡和預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。就目前而言，尚缺乏特效的治療藥物，常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練在短期內(nèi)不能獲得滿意度的效果。近來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)腦卒中吞咽障礙的患者早期采用吞咽功能訓(xùn)練能夠有效促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)[2]。我院對(duì)腦卒中吞咽困難的患者采用喂養(yǎng)指導(dǎo)和吞咽功能訓(xùn)練，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年12月～2013年12月我院收治的60例腦卒中后吞咽障礙的患者，男33例，女27例。年齡43～74歲，平均(58.30±16.50)歲。吞咽障礙病程16～35 d，平均(25.40±9.50)d。腦卒中首次發(fā)作28例，2次發(fā)作24例，3次以上發(fā)作8例。腦梗死42例，腦出血18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)診斷[2]，合并有不同程度的吞咽障礙。(2)均經(jīng)頭顱CT及MRI確診。(3)腦卒中后GCS評(píng)分>8分，病情穩(wěn)定。(4)家屬及患者均履行知情同意手續(xù)。(5)無(wú)口腔或咽喉器官占位病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤患者。(2)心肌梗死、心力衰竭、肝腎功能不全、消化道出血。(3)重度癡呆、有嚴(yán)重情感障礙、聾啞人或失語(yǔ)等不能完成或配合實(shí)驗(yàn)者。(4)攝食-吞咽功能等級(jí)評(píng)定1級(jí)者。將患者隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者性別、年齡等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者的藥物治療方法相同，在常規(guī)護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予喂養(yǎng)指導(dǎo)，由責(zé)任護(hù)士在患者床旁進(jìn)行喂養(yǎng)指導(dǎo)，要求有陪護(hù)的情況下進(jìn)行。介紹內(nèi)容包括疾病知識(shí)、讓患者及其家屬了解病情。講解進(jìn)食要求和良好的生活習(xí)慣等。選擇在患者清醒、無(wú)痛苦、不疲勞的情況下進(jìn)行喂食。進(jìn)食時(shí)采取的體位為能坐起者取坐位，頭部應(yīng)抬高30°～45°，頭稍前屈，轉(zhuǎn)向健側(cè)，喂食者位于患者健側(cè)。若患者不能坐起，則采用吞咽器官的健側(cè)臥位，先用糊狀食物(高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化)，稀流質(zhì)食物加入凝固粉，每次攝入量以一匙(約8～10 ml)為宜，確定患者安全的一口量后，方可喂食。進(jìn)食選擇小而淺的勺，匙入口后，堅(jiān)定地在舌前1/3向下后壓，給予刺激，促進(jìn)舌的運(yùn)動(dòng)，然后立即閉合其唇和下頜，使頭輕屈，以利吞咽。之后再逐漸過(guò)渡到稀流質(zhì)、半固體和固體食，注意食物的色、香、味，溫度適宜等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予吞咽功能訓(xùn)練，具體內(nèi)容如下：

訓(xùn)練前向患者說(shuō)明訓(xùn)練的目的和意義，取得患者的配合。(1)患者取坐位或半坐位，按摩雙頰，放松頰部肌肉。使用棉棒刮擦患者的臉頰，力量以患者能耐受為限度。(2)觸覺(jué)訓(xùn)練。用手指、棉簽等刺激口腔軟腭、腭弓、舌根咽后壁等部位，提高這些器官的敏感度。(3)冷刺激。用冰凍毛筆筆尖蘸少許冰水輕輕刺激口腔軟腭、腭弓、舌根咽后壁等部位，然后囑患者做空吞咽功能訓(xùn)練，3次/d，5 min/次。(4)肌肉的訓(xùn)練?？诖竭\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(讓患者獨(dú)自面對(duì)鏡子進(jìn)行緊閉口唇的練習(xí)，對(duì)無(wú)法主動(dòng)閉鎖口唇的患者適當(dāng)輔助)、下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(做盡量張口的動(dòng)作，然后松弛及下頜向兩側(cè)運(yùn)動(dòng))、舌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(讓患者在雙頰部先充滿氣體后，再輕輕地進(jìn)行吐氣。讓患者向兩側(cè)及前方盡量伸舌頭，用紗布裹住舌頭輕輕牽拉，讓后囑患者縮舌，指導(dǎo)患者用舌尖吮舔口腔四周，提高舌頭活動(dòng)的靈活性)以及喉肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如口腔吞咽肌活動(dòng)(用手上下摩擦甲狀軟骨至下頜下方的皮膚，引起下頜的剩下運(yùn)動(dòng)和舌頭的前后運(yùn)動(dòng)，誘導(dǎo)吞咽，對(duì)于存在偏癱的患者，可以將食物送至患者的健側(cè)舌根處，在放入食物后可以用匙的背部輕壓患者的舌部一下，促進(jìn)吞咽)，訓(xùn)練張口，深呼吸(腹式)，呼氣時(shí)做咳嗽動(dòng)作，強(qiáng)化咳嗽有利于排出吸入或誤咽的食物，促進(jìn)后部閉鎖[3]。(5)味覺(jué)刺激。用棉簽蘸不同味道食物刺激舌味覺(jué)，增強(qiáng)味覺(jué)敏感性及食欲。觀察組的患者在進(jìn)行喂養(yǎng)前，先進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) (1)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分。分為1～5分，1分為能順利一次將30 ml溫水咽下，無(wú)嗆咳及停頓；2分為分2次以上將水咽下，不嗆咳；3分為能1次飲完，有嗆咳；4分為分2次飲完，有嗆咳；5分為不能咽下水，嗆咳較為嚴(yán)重。評(píng)分越高，吞咽越困難。(2)攝食-吞咽功能等級(jí)。分為1～10級(jí)，1級(jí)為不能做任何吞咽訓(xùn)練，完全不能經(jīng)口進(jìn)食；2級(jí)為不能經(jīng)口進(jìn)食，僅適合基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練；3級(jí)不能經(jīng)口進(jìn)食，可進(jìn)行攝食訓(xùn)練；4級(jí)可少量進(jìn)食，需靜脈營(yíng)養(yǎng)；5級(jí)經(jīng)口1～2種食物，部分靜脈營(yíng)養(yǎng)；6級(jí)經(jīng)口3種食物，部分靜脈營(yíng)養(yǎng)；7級(jí)經(jīng)口3種食物，無(wú)需靜脈營(yíng)養(yǎng)；8級(jí)基本可進(jìn)口進(jìn)食；9級(jí)可經(jīng)口進(jìn)食，需指導(dǎo)和觀察；10級(jí)為可正常吞咽-攝食，等級(jí)越高，吞咽功能越好。(3)住院時(shí)間。(4)生活質(zhì)量。采用中文版生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(SF-36)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共包括生理健康和心理健康兩大方面，8個(gè)小方面。評(píng)分越高生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.2軟件，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組吞咽功能、洼田飲水試驗(yàn)及住院時(shí)間比較(表1)

表1 兩組患者吞咽功能、洼田飲水試驗(yàn)及住院時(shí)間比較(分，±s)

注：1)為t值，2)為t′值

2.2 兩組患者出院后的生活質(zhì)量比較(表2)

表2 兩組患者出院后的生活質(zhì)量比較(分，±s)

注：1)為t值，2)為t′值

3 討 論

腦卒中吞咽障礙的發(fā)病機(jī)制是由于舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害導(dǎo)致延髓麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損引起假性延髓麻痹造成吞咽中樞受損，導(dǎo)致舌運(yùn)動(dòng)受限、軟腭麻痹、口腔內(nèi)及咽部的壓力不能充分地升高，進(jìn)而引起隨意性舌運(yùn)動(dòng)開(kāi)始時(shí)間延遲，與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低[4]。吞咽障礙以飲食嗆咳、吞咽困難為主癥，極容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者康復(fù)的進(jìn)度[5]。

對(duì)腦卒中合并吞咽障礙患者進(jìn)行積極治療和護(hù)理，將對(duì)其恢復(fù)吞咽功能，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥和病死率起著舉足輕重的作用。在臨床實(shí)踐中，為提高吞咽障礙的治療效果，常采用幾種方法相結(jié)合的方式。本結(jié)果顯示，觀察組的吞咽功能恢復(fù)好，住院時(shí)間短，生活質(zhì)量高，均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。這一方面由于喂養(yǎng)指導(dǎo)增加了患者及其陪護(hù)對(duì)吞咽障礙后合理喂食的護(hù)理能力，通過(guò)食物的改善降低了吞咽難度，小而表淺的勺子有利于食物運(yùn)送，防止發(fā)生誤吸。每次勺子喂食時(shí)，通過(guò)出牙舌體表面，更是促進(jìn)了吞咽反射[6]。而吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練可通過(guò)有關(guān)系統(tǒng)的吞咽肌肉群的相關(guān)運(yùn)動(dòng)，興奮對(duì)外感覺(jué)器，防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，加強(qiáng)舌和咀嚼肌的按摩和運(yùn)動(dòng)，通過(guò)尚殘存的舌咽、迷走、舌下、三叉神經(jīng)等反射，將刺激傳輸?shù)街袠猩窠?jīng)，使其重塑吞咽中樞功能，恢復(fù)與吞咽有關(guān)的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性[7]。兩者相結(jié)合，在喂養(yǎng)前進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練起到了事半功倍的效果，更有利于患者攝食和吞咽功能的恢復(fù)，保證機(jī)體康復(fù)所需要的營(yíng)養(yǎng)。綜上所述，喂養(yǎng)指導(dǎo)聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練能顯著改善腦卒中吞咽困難患者吞咽功能，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。

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(本文編輯 馮曉倩)

524003 湛江市 廣東省湛江市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

陳菁菁:女,本科,主管護(hù)師

2014-07-01)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.085