趙留朋

不同方法清除氣囊滯留物對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響

趙留朋

目的：探討持續(xù)吸引引流法與氣流沖擊法清除氣囊上滯留物對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的影響。方法：將2010年1月～2013年1月在我院ICU住院治療并行機(jī)械通氣的患者98例，隨機(jī)等分為A組與B組，A組采用持續(xù)吸引引流清除氣囊上滯留物，B組采取氣流沖擊清除氣囊上滯留物，觀察兩組患者的VAP的發(fā)生時(shí)間和發(fā)生率。結(jié)果：A組患者VAP的發(fā)生時(shí)間早于B組(P<0.05),B組在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯小于A組(P<0.05)。結(jié)論：清除氣囊上滯留物的方法中，氣流沖擊法優(yōu)于持續(xù)吸引引流法，值得臨床上推廣。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；持續(xù)吸引引流；氣流沖擊法

隨著機(jī)械通氣在搶救重癥患者中的應(yīng)用增多，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率也在不斷增多。VAP是指在行機(jī)械通氣后的患者出現(xiàn)肺部感染，這是機(jī)械通氣患者中最常發(fā)生的并發(fā)癥。VAP可使患者的機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，住院時(shí)間及住院費(fèi)用增加，而且有相關(guān)研究表明，VAP的死亡率可高達(dá)20%～30%[1]，因此，控制VAP的發(fā)生至關(guān)重要。已有研究證實(shí)，氣囊上滯留物與VAP的發(fā)生密切相關(guān)[2]。本研究比較兩種不同的方法即持續(xù)吸引引流法與氣流沖擊法，清除氣囊上滯留物后對(duì)VAP的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2013年1月在我院ICU住院治療并行機(jī)械通氣的患者98例，男67例，女31例。年齡24～72歲，平均年齡為(42.07±15.53)歲。使用呼吸機(jī)的時(shí)間(14.09±6.95)d。排除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因使機(jī)械通氣時(shí)間過短(小于48 h)，和行機(jī)械通氣前就有肺部感染的患者。將入組患者隨機(jī)等分為A、B兩組。兩組在性別、年齡等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 A組采用持續(xù)吸引引流法，恒定負(fù)壓50～80 mmHg 然后持續(xù)進(jìn)行氣囊上滯留物的吸引。B組采用氣流沖擊法清除氣囊上的滯留物，每6 h 1次，具體方法為患者處頭低腳高位，吸凈氣道內(nèi)的分泌物。在3名醫(yī)護(hù)人員的配合下，一人于吸氣末、呼氣初兩相放氣囊內(nèi)的氣體，并且在呼氣末充好氣囊，另外一人用簡(jiǎn)易呼吸器連接至氣管插管上，然后在患者吸氣末、呼氣初兩個(gè)時(shí)相向患者肺內(nèi)擠壓；第三人同時(shí)盡量吸盡口腔內(nèi)及鼻腔內(nèi)的分泌物，以上操作2～3次。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、在呼吸機(jī)治療后的3，7 d及停機(jī)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎；胸部X線片新出現(xiàn)肺內(nèi)的浸潤(rùn)性陰影，或者出現(xiàn)新的炎癥病灶；查體出現(xiàn)肺的實(shí)變體征和(或)出現(xiàn)濕啰音。并具備以下條件之一：體溫>37.5 ℃；血白細(xì)胞<4.0×109/L或>10.0×109/L，伴或者不伴核的左移；呼吸道的分泌物增多并為膿性；起病后從支氣管的分泌物中分離到新的病原菌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1，表2)

表1 兩組機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生例數(shù)比較(例)

表2 兩組患者機(jī)械通氣VAP發(fā)生時(shí)間比較±s)

3 討 論

對(duì)于氣管切開的患者，因?yàn)榛颊呖谘什?、下呼吸道直接受到損害，所以在聲門和氣管插管氣囊之間會(huì)聚集大量的分泌物；另外許多危重癥的患者一般需要放置胃管，這使得患者的吞咽功能及食管下段括約肌受到損傷，從而其保護(hù)性反射減弱，這就增加了胃內(nèi)食物返流的機(jī)會(huì)，使得返流物在氣囊的上方積聚，這些返流物與聲門下的分泌物共同形成了“黏液糊”，這就成為了細(xì)菌聚集處，細(xì)菌濃度可達(dá)108～1010 cfu/ml[4]。有研究證實(shí)，約56%的氣管插管患者的氣囊與聲門間存在特別積液，一般可達(dá)3～15 ml[5]，當(dāng)氣囊漏氣或充氣不足時(shí)，分泌物可隨著呼吸或者吞咽動(dòng)作而流入呼吸道，分泌物中的病原菌也會(huì)隨著分泌物進(jìn)入呼吸道，結(jié)合在相應(yīng)的受體上，機(jī)體的特異防御能力并沒有把它們清除，因此VAP就發(fā)生了。

清除氣囊上的滯留物的方法有持續(xù)吸引引流法及氣流沖擊法，但是臨床對(duì)持續(xù)吸引引流法存在爭(zhēng)議。相關(guān)的研究也認(rèn)為，用持續(xù)吸引引流持續(xù)在聲門下進(jìn)行負(fù)壓吸引時(shí)會(huì)引起可見的氣道出血，其發(fā)生率可達(dá)7.1%[6-7]。當(dāng)持續(xù)吸引超過10min，在吸凈氣囊上滯留物時(shí)還會(huì)出現(xiàn)吸住氣管上的黏膜的現(xiàn)象。而氣流沖擊法能清除氣囊上的滯留物的原理為在患者不同的呼氣相，利用簡(jiǎn)易呼吸器擠壓并清除氣囊上的滯留物，在充分膨脹肺的同時(shí)放置氣囊，使氣管壁與氣管插管之間產(chǎn)生比較大的呼氣流速，從而將積聚在氣囊上的滯留物沖到口咽部，從而清除氣囊上滯留物[8-9]。結(jié)果顯示，行持續(xù)吸引引流的A組患者VAP的發(fā)生時(shí)間早于B組行氣流沖擊法的患者(P<0.05)，且B組VAP的發(fā)生例數(shù)比A組明顯少(P<0.05)，故對(duì)行機(jī)械通氣的患者，行氣流沖擊法清除氣囊上滯留物是可取的，值得在臨床上推廣。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

471600 洛陽市 河南省洛陽市宜陽縣中醫(yī)院

趙留朋：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

2014-06-23)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.017