蔡欣欣+姜珊

摘要：目前，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的公平與效率問題給社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)和保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展帶來了消極影響。本文主要對(duì)個(gè)人賬戶的公平性進(jìn)行詳細(xì)的分析，探討個(gè)人賬戶存在的效率問題，提出了個(gè)人賬戶的公平與效率平衡的有效對(duì)策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；個(gè)人賬戶；公平與效率

目前，國內(nèi)現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)了個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌之間的結(jié)合。 其中，個(gè)人賬戶目的在于解決其小額醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)自我累積，增強(qiáng)個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用意識(shí)，避免醫(yī)療浪費(fèi)。但是在這個(gè)過程中，出現(xiàn)了比較嚴(yán)重的濫用現(xiàn)象，籌資和衛(wèi)生服務(wù)缺乏公平性，縱向積累與社會(huì)共濟(jì)性都不理想等。因此，必須對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中個(gè)人賬戶的公平性與效率進(jìn)行分析，提出有效對(duì)策對(duì)個(gè)人賬戶存在的問題進(jìn)行解決。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶的建立是有必要的，統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶就是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的兩個(gè)組成部分。企業(yè)職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)都會(huì)計(jì)入到個(gè)人賬戶中，而用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)則與之不同，30%的繳納費(fèi)會(huì)計(jì)入個(gè)人賬戶，其他部分則會(huì)計(jì)入統(tǒng)籌基金。在這里需要注意的是，個(gè)人賬戶建立必須遵循一定的的原則：一、醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金承擔(dān)著“橫向”的社會(huì)共濟(jì)保障作用，負(fù)責(zé)參保人員住院醫(yī)療起付線以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶負(fù)責(zé)參保人平時(shí)門診看病買藥及住院醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人承擔(dān)部分，另外還起著“縱向”的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的積累作用。二、個(gè)人賬戶是參保人自己繳納的，并歸自己使用，從而增強(qiáng)個(gè)人的費(fèi)用約束意識(shí)，減少醫(yī)療消費(fèi)中的浪費(fèi)。第三、想通過允許參保人使用個(gè)人賬戶資金在藥店買藥，從而形成藥店與醫(yī)院間的藥品價(jià)格競爭，從而限制醫(yī)院的醫(yī)藥費(fèi)用增長。

一、個(gè)人賬戶的公平與效率問題分析

個(gè)人賬戶是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的組成部分之一，必須具有公平正義與互助共濟(jì)等兩個(gè)方面的基本特性與功能。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)被設(shè)計(jì)為統(tǒng)賬結(jié)合模式，統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶各自分工，分別可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的橫向共濟(jì)與個(gè)人的縱向自濟(jì)。但是根據(jù)制度規(guī)定，在老年人不繳費(fèi)和在職職工單位繳費(fèi)劃入到個(gè)人賬戶等兩種情況下，統(tǒng)籌資金中被劃入到個(gè)人賬戶的那部分會(huì)通過集體繳費(fèi)來進(jìn)行個(gè)人的補(bǔ)助，使得個(gè)人賬戶存在一定的互助共濟(jì)性。但個(gè)人賬戶還存在一定的私有性，這種私有性體現(xiàn)在醫(yī)保制度對(duì)其使用范圍與管理方面的規(guī)定上。同時(shí)這種私有性客觀決定了個(gè)人賬戶存在三個(gè)方面的特點(diǎn)，即個(gè)人縱向調(diào)劑的積累性、強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任和費(fèi)用意識(shí)的約束性以及減輕個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的支付性等，可以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用膨脹進(jìn)行抑制。而個(gè)人賬戶的這些特點(diǎn)及其制度的執(zhí)行、管理都對(duì)其運(yùn)行狀況進(jìn)行了反映，也客觀體現(xiàn)了個(gè)人賬戶自身的運(yùn)行效率。因此，可以將個(gè)人賬戶的功能歸結(jié)為兩個(gè)方面，即公平與效率。個(gè)人賬戶的功能在本質(zhì)上是對(duì)公平與效率的體現(xiàn)。因此，公平與效率存在的問題，也就是個(gè)人賬戶存在的問題。

二、個(gè)人賬戶的公平性分析

1.籌資的公平性分析

個(gè)人賬戶籌資的公平性主要有兩個(gè)方面，即橫向公平與縱向公平。其中，橫向公平是指收入水平相等的職工需要繳納相同的費(fèi)用，而縱向公平就是指收入水平不相同的職工需要繳納不同的費(fèi)用。雖然我國規(guī)定參保人員在進(jìn)行個(gè)人繳費(fèi)時(shí)，都采取2%的同一比例，但是對(duì)于高收入人群來說，2%的個(gè)人繳費(fèi)比例不會(huì)存在任何負(fù)擔(dān)。相反，對(duì)于低收入人群來說，繳納資金即使很少，負(fù)擔(dān)也會(huì)相對(duì)較大。另外，用人單位將占據(jù)工資總額6%的資金作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納費(fèi)用，其中30%會(huì)被計(jì)入個(gè)人賬戶中，這缺乏公平性。用人單位不同，其效益就會(huì)存在比較大的差距。目前，這樣的差距已經(jīng)呈現(xiàn)出越來越大的趨勢。而且一些對(duì)醫(yī)療需求比較高的退休人員和普通企業(yè)職工相比，其個(gè)人賬戶的醫(yī)療記賬比例只是高了2%至3%。所以，由以上闡述可將醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資公平性概括為三個(gè)主要原則。第一，居民收入越高，其繳納費(fèi)用越高；第二，高收入居民與低收入居民相比，其籌資比例應(yīng)該比后者高；第三，籌資不對(duì)居民收入的相對(duì)高低產(chǎn)生影響，也就是籌資前后保持不變的居民收入順序。

2.統(tǒng)一起付線的公平性分析

個(gè)人賬戶的費(fèi)用支付主要有三部分，即門診費(fèi)用、起付線以下費(fèi)用與統(tǒng)籌基金支付段中個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用等方面的支付。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)為：在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院的，一級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，二級(jí)機(jī)構(gòu)300元、二級(jí)?？?50元，三級(jí)機(jī)構(gòu)500元；異地安置人員統(tǒng)籌基金起付線標(biāo)準(zhǔn)按在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；轉(zhuǎn)外就醫(yī)的起付線標(biāo)準(zhǔn)為，三級(jí)醫(yī)院800元?？漆t(yī)院600元，二級(jí)醫(yī)院500元。高收入居民的個(gè)人賬戶有充裕的資金，不會(huì)感覺到來自統(tǒng)一起付線的任何壓力，具有比較強(qiáng)的自付能力。而低收入居民的個(gè)人賬戶資金比較少，使得統(tǒng)一起付線對(duì)其來說相對(duì)過高，難以保證這部分居民能夠享受醫(yī)療服務(wù)。

3.衛(wèi)生服務(wù)和利用的公平性分析

社會(huì)各階層人群的衛(wèi)生服務(wù)與利用之間的落差比較大，主要受到其社會(huì)地位、地域與經(jīng)濟(jì)等方面差異的影響。雖然缺乏充足的數(shù)據(jù)來表明貧困人群具有更多的衛(wèi)生需求，但是經(jīng)常發(fā)現(xiàn)這部分人群能夠享受到的衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量相對(duì)較少，而且質(zhì)量方面也相對(duì)較差。醫(yī)療服務(wù)利用公平性主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面，即橫向公平與縱向公平。其中，橫向公平是指對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求相同的人群理應(yīng)享受到一致的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；而縱向公平則是指對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求不同的人群應(yīng)該享受到不一致的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并且不會(huì)受到其他方面的因素影響。

三、個(gè)人賬戶的效率探析

1.醫(yī)療保險(xiǎn)效率與標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療保險(xiǎn)效率包括微觀效率以及宏觀效率。其中，微觀效率是指在供給醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上降低成本，并且增加供給。而宏觀效率則是對(duì)費(fèi)用進(jìn)行控制，并且增進(jìn)健康。個(gè)人賬戶不但對(duì)參保人員的繳費(fèi)責(zé)任進(jìn)行了明確，還對(duì)支付責(zé)任進(jìn)行了明確，承擔(dān)門診與小病的相關(guān)支付責(zé)任。換句話說，當(dāng)個(gè)人賬戶資金不足時(shí)，個(gè)人應(yīng)該自付現(xiàn)金，承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障基金使用效率的提高，應(yīng)該明確個(gè)人在醫(yī)療保障中發(fā)揮的作用，可以在醫(yī)療費(fèi)用增長的控制與單位負(fù)擔(dān)的減輕過程中發(fā)揮積極作用，提高利用率，這也是醫(yī)改的重點(diǎn)之一。

2.對(duì)個(gè)人賬戶的效率產(chǎn)生影響的因素

（1）個(gè)人賬戶對(duì)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的化解能力不強(qiáng)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)以社會(huì)互助共濟(jì)的方式來構(gòu)建安全網(wǎng)，從而增強(qiáng)個(gè)人對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)的抵御能力，讓參保人員在遭受支付風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可以獲得必要幫助，這也是基本醫(yī)療最根本的目的。個(gè)人賬戶是個(gè)人擁有的，具有比較差的社會(huì)共濟(jì)性，使得醫(yī)療實(shí)際需要高的人群無法得到滿足，而沒有實(shí)際需要的人群的個(gè)人賬戶資金出現(xiàn)了閑置現(xiàn)象。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的組成部分包括個(gè)人賬戶，基金的互濟(jì)作用要得到充分發(fā)揮，則需要在參保人員通過個(gè)人力量去抵御醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)。但是在實(shí)際生活中，人們?cè)馐艽蟛『托〔r(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金都沒有發(fā)揮到其應(yīng)有的作用，有等同于沒有。因此，個(gè)人賬戶存在的無法互濟(jì)的缺點(diǎn)使得醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)難以實(shí)現(xiàn)有效分散，導(dǎo)致效率下降。

（2）個(gè)人賬戶的過度積累而降低利用率

有關(guān)統(tǒng)計(jì)公告表示，2003～2006年，個(gè)人賬戶的資金結(jié)余呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，主要有兩方面原因。第一，有些人群的醫(yī)療消費(fèi)行為會(huì)受到限制而出現(xiàn)這種現(xiàn)象。第二，單位繳費(fèi)與個(gè)人繳費(fèi)是相對(duì)固定的，當(dāng)個(gè)人賬戶出現(xiàn)過多結(jié)余，也就是說統(tǒng)籌基金在相應(yīng)減少，導(dǎo)致這種基金的支付能力降低。雖然國內(nèi)現(xiàn)有統(tǒng)籌基金在持續(xù)增加，但是卻需要承擔(dān)代際轉(zhuǎn)移支付，使得統(tǒng)籌基金使用效率的降低存在必然性。

（3） 參保人員對(duì)個(gè)人賬戶過度利用

目前，60%至70%的醫(yī)療患者存在過度醫(yī)療現(xiàn)象，通過過度醫(yī)療獲得的醫(yī)療費(fèi)用占據(jù)20%至30%，這種現(xiàn)象在參保者身上尤為明顯。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的人員中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群占據(jù)的比例是26.10%，而這一比例在省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)則上升至55.13%。無醫(yī)療保險(xiǎn)人群的就診比例是44.18%，在省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比例上升至32.16%。與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)較高，使得參保者與非參保者相比，其門診平均費(fèi)用較高。門診費(fèi)用存在差額，則可以說明其個(gè)人賬戶約束力不強(qiáng)，參保者即使患了小病也會(huì)在大醫(yī)院里就診。即使個(gè)人賬戶是個(gè)人擁有的，人們卻更加珍惜現(xiàn)金。用人單位會(huì)繳納個(gè)人賬戶里將近一半的資金，但是卻只能用于醫(yī)療消費(fèi)。但是，近些年來，過度醫(yī)療行為不僅沒有得到抑制，而且還呈現(xiàn)更猛烈的上升趨勢，導(dǎo)致醫(yī)?；鸨粐?yán)重浪費(fèi)，在很大程度上降低了醫(yī)?；鸬睦寐?。

在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程中，公平與效率是其中兩個(gè)非常重要的價(jià)值目標(biāo)，存在著互不矛盾又密切的關(guān)系。但是效率與待遇均等卻存在矛盾。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)并不等同，以公平原則與整體經(jīng)濟(jì)效率的犧牲來提高低收入群體的醫(yī)療水平在一定意義上來說是值得的?？傮w上來說，衛(wèi)生資源有限，必須對(duì)其進(jìn)行合理有效的配置來提高衛(wèi)生的勞動(dòng)生產(chǎn)率及其服務(wù)質(zhì)量，從而降低成本，促進(jìn)衛(wèi)生資源的有效利用，提高衛(wèi)生綜合服務(wù)能力，以實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。

當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)該實(shí)現(xiàn)公平與效率的有效內(nèi)在統(tǒng)一，應(yīng)該注重個(gè)人責(zé)任適度的回歸以及市場機(jī)制的有效引入。同時(shí)，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，應(yīng)該建立起兼顧公平與效率的良性運(yùn)行機(jī)制，從而推動(dòng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展。

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作者簡介：蔡欣欣（1991-），女，遼寧省大連市，在讀本科生，專業(yè)：勞動(dòng)與社會(huì)保障專業(yè)