楊東明 閆萍

·基礎(chǔ)與臨床·

地特胰島素與門(mén)冬胰島素30治療老年2型糖尿病療效及不良反應(yīng)的比較分析

楊東明 閆萍

在口服降糖藥基礎(chǔ)上增加基礎(chǔ)胰島素治療，是T2DM廣泛選擇的一種起始胰島素治療方案。本研究對(duì)口服降糖藥控制不良的老年T2DM患者使用地特胰島素與門(mén)冬胰島素30治療，對(duì)其治療效果及不良反應(yīng)進(jìn)行對(duì)比分析，重點(diǎn)觀察2種劑型的胰島素治療后血糖下降程度、體質(zhì)量變化、低血糖發(fā)生次數(shù)及胰島素用量，以期為老年糖尿病患者提供更為理想的降糖治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月至2012年3月在烏魯木齊市第一人民醫(yī)院北院內(nèi)科門(mén)診、體檢中心篩查及住院的老年T2DM患者82例，男38例，女44例，病程4～13年，年齡61～75歲，平均（66± 5.5）歲，診斷符合糖尿病WHO（1999）標(biāo)準(zhǔn)；其中超重、肥胖者50例（61%），超重、肥胖的診斷符合中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南（2006）。除外有急性并發(fā)癥、急性心腦血管疾病、肝腎功能不全等。

1.2 治療方法 按入院先后順序隨機(jī)分為地特胰島素組（地特組，n＝40）和門(mén)冬胰島素組（門(mén)冬組，n＝42）。入組前地特組服用促泌劑患者15例，促泌劑聯(lián)合雙胍類(lèi)20例，其他用藥5例；門(mén)冬組服用促泌劑患者17例，促泌劑聯(lián)合雙胍類(lèi)19例，其他6例。入組后服用促泌劑患者停服，超重患者繼續(xù)服用二甲雙胍。對(duì)患者進(jìn)行糖尿病知識(shí)教育，接受飲食指導(dǎo)等基礎(chǔ)治療，要求患者能夠正確使用胰島素筆。根據(jù)空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hBG）水平：地特組起始劑量為地特胰島素8～10 U，1次／d于睡前皮下注射；門(mén)冬組給予門(mén)冬胰島素30早10 U、晚6 U餐前皮下注射；根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果3～4 d調(diào)整1次劑量，每次調(diào)整2～3 U。住院期間治療目標(biāo)：FBG＜7.0 mmol／L、2hBG＜9.0 mmol／L、糖化血紅蛋白（HbA1c）≤7.0%。出院后每周1次監(jiān)測(cè)血糖，電話或門(mén)診隨訪，指導(dǎo)患者胰島素使用劑量，連續(xù)觀察24周。于治療12周、24周后檢測(cè)靜脈FBG、2hBG、HbA1c，并測(cè)量體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。2組患者治療前男女比例、年齡、體質(zhì)量、病程、FBG、2hBG和HbA1c均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 11.0軟件，計(jì)量資料以ˉx±s表示，治療前后組間和組內(nèi)數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后FBG、2hBG、HbA1c比較 治療前2組FBG、2hBG、HbA1c水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療12周后2組FBG、2hBG、HbA1c水平與治療前相比均顯著降低，24周進(jìn)一步降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；地特組FBG、 HbA1c、2hBG水平與門(mén)冬組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 2組治療前后BMI及體質(zhì)量比較治療前及治療12周后2組BMI及體質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療24周后地特組體質(zhì)量增加較門(mén)冬組少，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2組低血糖（血糖＜3.9 mmol／L）及不良反應(yīng)比較 治療12周門(mén)冬組有7例（16.7%）、地特組3例（7.5%）發(fā)生低血糖；24周門(mén)冬組有5例（11.9%）、地特組2例（5.0%）發(fā)生低血糖；門(mén)冬組有2例空腹、3例夜間低血糖，地特組均為日間癥狀性低血糖，2組低血糖進(jìn)食后均緩解。地特組低血糖發(fā)生率與門(mén)冬組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且無(wú)夜間低血糖及嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生。地特組有1例患者出現(xiàn)胰島素注射部位瘙癢，門(mén)冬組1例出現(xiàn)腳踝部水腫，均自行好轉(zhuǎn)。見(jiàn)表2。

2.4 2組胰島素用量比較 治療24周后，地特組胰島素均用量為（20±4）U，門(mén)特組為（26±8）U，地特組明顯少于門(mén)冬組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

糖尿病已成為影響我國(guó)老年人身體健康及生活質(zhì)量的重大慢性非傳染性疾病。老年患者選擇安全、有效、易于接受的降糖治療方案，可獲得良好的血糖控制，減少并發(fā)癥發(fā)生［3］。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)最新指南指出，當(dāng)生活干預(yù)聯(lián)合1種口服降糖藥血糖控制不佳時(shí)，及早啟用基礎(chǔ)胰島素治療是一種非常有效且簡(jiǎn)單易行的方法。目前糖尿病最新的治療理念是：不僅要及早用藥，而且要聯(lián)合用藥，及早啟動(dòng)基礎(chǔ)胰島素治療［4］。作為預(yù)混人胰島素30R的升級(jí)產(chǎn)品，門(mén)冬胰島素30含有30%可溶性門(mén)冬胰島素和70%精蛋白結(jié)晶的門(mén)冬胰島素，作用模式更接近生理性胰島素分泌模式，能夠應(yīng)用于胰島素起始和強(qiáng)化治療。而地特胰島素能更好地模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌，皮下注射后吸收緩慢，吸收變異度小，無(wú)峰值，作用穩(wěn)定而持續(xù)，低血糖發(fā)生率低，而且能夠減輕體質(zhì)量增加，改變了長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)為胰島素治療引起的體質(zhì)量增加是不可避免的觀點(diǎn)，消除了醫(yī)生和患者使用胰島素的顧慮，為糖尿病患者的胰島素治療帶來(lái)新的曙光［5］。本研究對(duì)比2種劑型的胰島素治療結(jié)果顯示，口服藥療效不佳的老年糖尿病患者使用地特胰島素和門(mén)冬胰島素30均可以良好控制空腹及餐后血糖，使血糖達(dá)標(biāo)，在地特胰島素組低血糖發(fā)生率更低，由于樣本量的限制，與門(mén)冬組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)2組體質(zhì)量增加均不明顯，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。地特胰島素在減少低血糖發(fā)生率及減少體質(zhì)量增加方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，其原因是：在血漿中，98%～99%的地特胰島素與清蛋白結(jié)合，因此向靶組織的擴(kuò)散也較未結(jié)合蛋白的胰島素要慢。地特胰島素藥液是澄清的溶液，在注射到皮下組織后，仍以溶液形式存在。藥物劑量的準(zhǔn)確性及吸收變異度均遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于會(huì)沉淀的胰島素制劑，對(duì)血糖控制的個(gè)體差異更小。地特胰島素的藥物動(dòng)力學(xué)曲線平緩，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)明顯的作用高峰，發(fā)生夜間低血糖的危險(xiǎn)性也較小［6?7］。有研究顯示補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素是控制FBG的重要措施，基礎(chǔ)胰島素能夠維持24 h接近生理基礎(chǔ)狀態(tài)的胰島素濃度，能夠控制夜間高血糖和黎明現(xiàn)象而不增加夜間低血糖的危險(xiǎn)性［8?9］。本研究結(jié)果顯示，地特胰島素組治療12、24周后FBG、2hBG、HbA1c與治療前相比差異顯著，24周時(shí)更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），低血糖的發(fā)生率低，安全性高，且無(wú)夜間低血糖及嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生。低血糖和體質(zhì)量增加不但是胰島素起始治療的主要障礙，也是心血管疾病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，很多患者和醫(yī)生因?yàn)橐陨?種顧慮，而趨向于延遲胰島素起始治療［10］。目前地特胰島素減少體質(zhì)量增加的機(jī)制尚不明確。

表1 2組患者一般資料比較（ˉx±s）

表2 2組治療前后觀察指標(biāo)比較（ˉx±s）

本文研究對(duì)象為老年T2DM患者，結(jié)果顯示地特組24周治療后體質(zhì)量增加不明顯，與治療12周相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與門(mén)冬組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。比較2組胰島素用量亦有明顯差異，地特組用量明顯少于門(mén)冬組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，地特胰島素是治療T2DM，尤其是肥胖、FBG較高的T2DM患者的合適初始治療方案［10］?？诜堤撬幯强刂撇患训腡2DM患者，加用地特胰島素、甘精胰島素或NPH均可有效控制血糖，地特胰島素在減少體質(zhì)量增加及低血糖發(fā)生上更有優(yōu)勢(shì)［11］。本文亦驗(yàn)證了這一點(diǎn)。地特胰島素作為新型長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物以較好的分子安全性、較少的體內(nèi)變異和更少的體質(zhì)量增加為超重肥胖患者控制糖尿病提供了更好的選擇。地特胰島素改善血糖的同時(shí)具有控制體質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)，地特胰島素持續(xù)作用24 h并且作用曲線平緩，在有效降糖的同時(shí)，顯著減少夜間低血糖的風(fēng)險(xiǎn)［12］。

目前臨床醫(yī)生越來(lái)越強(qiáng)調(diào)糖尿病的安全達(dá)標(biāo)，即最大限度控制糖尿病及其慢性并發(fā)癥所帶來(lái)的危害，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量［13］。雖然老年T2DM患者在單用口服降糖藥血糖控制不佳時(shí)，加用地特胰島素和門(mén)冬胰島素30治療均可有效改善患者的血糖控制，但是對(duì)于超重、肥胖的T2DM患者來(lái)說(shuō)，地特胰島素有控制體質(zhì)量增加的優(yōu)勢(shì)，并減少夜間低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，較門(mén)冬胰島素30更具優(yōu)勢(shì)，同時(shí)每日注射1次，患者使用胰島素的依從性好并樂(lè)于接受，為老年糖尿病患者胰島素治療的一種較好的治療方案。

［1］ 鐘惠菊，周敏.老年糖尿?。跰］.內(nèi)分泌學(xué)（下冊(cè)）.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1521?1523.

［2］ 卞茸文.老年患者的糖尿病與認(rèn)知障礙［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2014，28（7）：540?543.

［3］ 閆曉光，張錦，鐘維莉，等.甘精胰島素和預(yù)混胰島素用于老年2型糖尿病患者的療效和不良反應(yīng)對(duì)比分析［J］.中國(guó)糖尿病雜志，2011，19（7）：513?515.

［4］ 劉巧玲，孟云霞，孟潔.2種降糖方案對(duì)老年糖尿病患者的療效及生存質(zhì)量的評(píng)價(jià)［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2013，27（10）：832?833.

［5］ 沈潔.地特胰島素減少體重增加的可能機(jī)制與臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)糖尿病雜志，2010，18（3）：238?239.

［6］ Retnakaran R，Qi Y，Opsteen C，et al.Initial short?term intensive insulin therapy as a strategy for evaluating the preservation of beta?cell function with oral antidiabetic medications：a pilot study with sitagliptin［J］. Diabetes Obes Metab，2010，12（10）：909?915.

［7］ Kato T，Tokubuchi I，Muraishi K，et al.Distinct pharmacodynamics of in?sulin glargine and insulin detemir：Crossover comparison in type 1 and type 2 diabetic patients on basal?bolus regimen［J］.Diabetes Res Clin Pract，2010，90（3）：e64?e66.

［8］ Valentine WJ，Aagren M，Haglund M，et al.Evaluation of the long?term cost?effectiveness of insulin detemir compared with neutral protamine hagedorn insulin in patients with type 1 diabetes using a basal?bolus regimen in Sweden［J］.Scand J Public Health，2011，39（1）：79?87.

［9］ Fujii H，Watanabe Y，Ueki A，etal. An increased dose of insulin detemir improves glycaemic control and reduces body weight of Japanese pa?tients with diabetes［J］.Int J Clin Practice，2010，64（11）：1512?1519.

［10］董其娟.地特胰島素聯(lián)合瑞格列奈治療新診斷的2型糖尿病患者的有效性和安全性［J］.中國(guó)糖尿病雜志，2011，19（8）：613?615.

［11］楊文英.地特胰島素治療2型糖尿病的耐受性、安全性和依從性［J］.中華糖尿病雜志，2009，1（1）：76?77.

［12］張丹丹，母義明.聚焦地特胰島素：一種可以減少體重增加的胰島素［J］.中國(guó)糖尿病雜志，2009，17（1）：附錄Ⅲ.

［13］季向東，王群松，方春霞.運(yùn)動(dòng)療法對(duì)糖尿病患者焦慮抑郁的影響［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2012，26（4）：331?333.

R 587.1；R 977.15

B

10.3969／j.issn.1003?9198.2015.01.022 2型糖尿?。═2DM）患者中，老年人約占50%［1］。較高的糖尿病發(fā)病率歸因于營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩和久坐不動(dòng)的環(huán)境暴露，以及人口老齡化［2］。2010版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》推薦，口服降糖藥治療血糖控制不佳者，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)胰島素治療。

2014?03?27）

201400上海市，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院老年病科（楊東明）；830011新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，烏魯木齊市第一人民醫(yī)院北院體檢中心（閆萍）

閆萍，Email：Yanping123＠126.com