許巧巧 徐莉 代金貞

·病例報(bào)告·

81歲右腎腫瘤根治術(shù)合并阿爾茨海默病及腦梗死患者的麻醉處理1例

許巧巧 徐莉 代金貞

老年患者右腎腫瘤根治術(shù)臨床常見，而同時(shí)合并阿爾茨海默病（Alzheimer's disease，AD）及腦梗死的病例少見，筆者近日臨床麻醉處理1例，報(bào)道如下。

1 臨床資料

男性，81歲，體質(zhì)量75 kg，因體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位3月入院?；颊呙绹?guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅳ級(jí)。查體：體溫（T）36.3℃，血壓（BP）170／75 mmHg，心率（HR）72次／min，Mallampati試驗(yàn)分級(jí)Ⅲ級(jí)。既往史：高血壓20年，最高血壓190／100 mmHg，自服氨氯地平控制血壓；腦梗死5年，伴暈厥史；AD史10月，伴間斷性發(fā)作的短暫認(rèn)知功能障礙，口服美金剛治療；糖尿病10年，服用吡格列酮控制血糖。術(shù)前常規(guī)血生化檢查除血糖7.80 mmol／L外，余無(wú)異常。心梗3項(xiàng)心肌酶譜正常，氨基末端腦鈉肽前體（NT?proBNP）909 pg／m l（正常5～526 pg／ml）。動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心率，HR 51～109次／min，全程中偶發(fā)房性早搏21個(gè)、偶發(fā)室性早搏17個(gè)，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，未見ST?T異常改變。腎臟MRI示：右腎上極腫瘤性病變，右腎下極及左腎上極囊腫。心臟彩超：二尖瓣后葉脫垂并輕度關(guān)閉不全，升主動(dòng)脈近端增寬（39 mm），左房擴(kuò)大（39 mm），E峰：55 cm／s，A峰114 cm／s，射血分?jǐn)?shù)（EF）：67%。胸部X線：心影增大。腦部CT：輕度腦萎縮，腦室擴(kuò)大，腦白質(zhì)脫髓鞘表現(xiàn)。胸部CT平掃：雙下肺、左上肺感染；雙側(cè)胸腔積液；主動(dòng)脈及左冠狀動(dòng)脈鈣化。臨床診斷：（1）右腎腫瘤；（2）AD；（3）腦梗死；（4）高血壓Ⅲ級(jí)，極高危組；（5）胸腔積液；（6）糖尿病。擬行全麻下右腎腫瘤根治性切除術(shù)。

2 麻醉經(jīng)過(guò)

患者入室后，常規(guī)無(wú)創(chuàng)BP、HR、心電圖（ECG）、脈氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)。局麻下左橈動(dòng)脈穿刺置管連接換能器測(cè)壓，并經(jīng)此采血行血?dú)夥治?。以咪唑安?.3 mg、芬太尼0.15 mg、依托咪酯16 mg、萬(wàn)可松2 mg、利多卡因50 mg、琥珀膽堿100 mg靜注快速誘導(dǎo)，經(jīng)口腔氣管插管，順利。以丙泊酚、瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵入，輔以異氟烷吸入，間斷靜注肌松藥萬(wàn)可松維持麻醉，機(jī)械通氣（北美Drager GS麻醉機(jī)：Vt 480 ml、F 10次／min、I／E 1∶2、肺動(dòng)脈楔壓17～19 cmH2O），麻醉效果滿意。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，歷時(shí)200 min，輸復(fù)方氯化鈉溶液1000 m l，血漿代用品（6%HES）500 ml，懸浮紅細(xì)胞2 U。術(shù)中持續(xù)中心靜脈壓（CVP）、呼氣末二氧化碳（PetCO2）監(jiān)測(cè)，間斷監(jiān)測(cè)血?dú)饧按x指標(biāo)（表1）。術(shù)畢帶氣管導(dǎo)管入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），術(shù)后第2天晨氣管導(dǎo)管拔出，術(shù)后第10天正常出院。

3 討論

81歲患者因右腎腫瘤擬行根治性切除術(shù)，且合并AD及腦梗死、高血壓、胸腔積液、糖尿病等多系統(tǒng)疾病，術(shù)前訪視尤為重要，正確的麻醉前評(píng)估是麻醉順利、成功的關(guān)鍵。該患者有以下情況：（1）Mallampati試驗(yàn)分級(jí)為Ⅲ級(jí)，提示困難氣道，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)謹(jǐn)慎。（2）高血壓病史20年，最高BP 190／100 mmHg，并合并腦梗死暈厥史，圍手術(shù)期腦血管意外及腦梗死面積擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)增加。（3）＞80歲合并AD的患者，由于神經(jīng)元的進(jìn)行性減少，術(shù)后認(rèn)知功能障礙加重的可能性增加［1］。因此，圍術(shù)期監(jiān)測(cè)十分重要。

表1 患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)觀察結(jié)果

該患者麻醉管理的關(guān)鍵基于對(duì)AD病理生理的理解。因AD患者膽堿能短缺，因此術(shù)前用藥，中樞抗膽堿能藥物應(yīng)避免應(yīng)用。全身麻醉與AD相關(guān)性的回顧性研究表明，全身麻醉的時(shí)長(zhǎng)及手術(shù)麻醉次數(shù)與AD發(fā)病進(jìn)展不存在相關(guān)性［2?3］。全麻方法以選擇靜吸復(fù)合麻醉為宜，因個(gè)體差異大，單次靜脈用藥很難準(zhǔn)確掌握用量，使用微泵持續(xù)控制給藥，則較為安全。吸入麻醉的控制相對(duì)較容易，吸入與靜脈麻醉復(fù)合則更為靈活。

困難氣道患者手術(shù)的麻醉選擇，原則上應(yīng)首先采用安全性最大和麻醉者操作比較熟練的麻醉方法。該病例麻醉，筆者采取待患者意識(shí)消失后，置入鼻咽通氣導(dǎo)管，正確的托下頜、面罩加壓去氮給氧操作，保持呼吸道通暢的情況下，選用短效肌松劑琥珀膽堿靜注，經(jīng)口腔盲探氣管內(nèi)插管，一次順利完成。困難氣道患者是否選擇清醒狀態(tài)下的氣管內(nèi)插管，應(yīng)權(quán)衡利弊。任何方法的氣管插管操作引起的應(yīng)激反應(yīng)，都會(huì)產(chǎn)生心腦血管變化，對(duì)已患心、腦疾患的老年患者，尤要謹(jǐn)慎小心。

雖然維持心腦血管的有效灌注是老年人麻醉的基本原則，但麻醉藥物的選擇也應(yīng)知曉其特點(diǎn)。阿片類制劑瑞芬太尼不影響膽堿能突觸乙酰膽堿（acetylcholine，Ach）神經(jīng)遞質(zhì)的釋放［4］。異氟烷只影響膽堿能M3受體［5］，丙泊酚可作用于膽堿能N及M受體，但其作用濃度要明顯高于臨床運(yùn)用濃度［4］。七氟烷抑制膽堿能M1和M3受體［5］。該病例采用瑞芬太尼、丙泊酚持續(xù)靜脈泵入，復(fù)合低濃度異氟烷吸入的麻醉方法，獲得滿意麻醉效果。

還需指出，在神經(jīng)退行性疾病中，不同的吸入性麻醉劑具有一定的神經(jīng)毒性或神經(jīng)保護(hù)性作用，吸入性麻醉劑與認(rèn)知功能障礙有關(guān)，并可能增加AD的β?淀粉樣蛋白（β?amyloid，Aβ）聚集。低濃度的丙泊酚抑制Aβ聚集，而高濃度的丙泊酚卻增加Aβ的毒性作用［6］。術(shù)畢抗膽堿能拮抗藥的使用：格隆溴銨不能透過(guò)血腦屏障，選擇上優(yōu)于其他抗膽堿能藥如阿托品，東莨菪堿等［7］。

氧是生命活動(dòng)必不可少的物質(zhì)，當(dāng)供氧不足，或組織利用氧的能力障礙時(shí)，機(jī)體的機(jī)能代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)可發(fā)生異常變化?；颊呗樽砬把?dú)夥治鲲@示低氧血癥（二氧化碳分壓為52.7 mmHg，SpO2為84%）。結(jié)合術(shù)前胸部CT檢查結(jié)果，筆者分析認(rèn)為，低氧血癥原因可能與患者肺部感染、胸腔積液導(dǎo)致的肺通氣及氣體彌散受到影響有關(guān)。術(shù)中以提高吸入氧濃度（FiO2），機(jī)械通氣維持呼吸功能，低氧血癥消除。

老年人隨年齡的增長(zhǎng)，人體組織發(fā)生退行性變化，高血壓、心律失常臨床常見，舒張功能障礙是老年人血流動(dòng)力學(xué)功能不全的常見原因。神經(jīng)細(xì)胞減少，腦血管阻力增加，腦血流量減少，易患腦血管疾病。因此，圍術(shù)期維持心腦血管的有效灌注十分重要。由于多種麻醉藥物均有直接或反射性抑制心肌和周圍血管的作用，本例麻醉在有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下，采取少量、分次的麻醉給藥及輕柔的麻醉操作，使循環(huán)維持基本穩(wěn)定，避免了BP驟然升高可能導(dǎo)致的腦出血，或血壓過(guò)低導(dǎo)致腦缺血引發(fā)的腦損害加重。

糖尿病是老年人常見的內(nèi)分泌疾患之一，但麻醉和手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，都可引起反應(yīng)性血糖進(jìn)一步上升，甚至代謝紊亂。所以，圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)及處理十分重要。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)術(shù)中血糖維持水平的觀點(diǎn)不盡一致。Morgan等［8］提出，一般手術(shù)中血糖應(yīng)維持在6.6～8.3 mmol／L。杭燕南［9］則提出術(shù)中維持血糖于8.4～11.2 mmol／L。本病例圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)顯示，麻醉前至術(shù)畢，均無(wú)明顯變化，提示麻醉過(guò)程平穩(wěn)。

綜上所述，雖然該患者手術(shù)的麻醉處理十分棘手，但由于掌握以下原則使麻醉順利完成。有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的持續(xù)監(jiān)測(cè)必不可少，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理循環(huán)的異常波動(dòng)。仔細(xì)而又緩慢的麻醉給藥是避免心血管抑制的保證。選擇麻醉維持藥主要取決于使用者對(duì)這些藥物的熟練掌握程度。在CVP持續(xù)監(jiān)測(cè)下的輸液管理，避免了循環(huán)的負(fù)荷過(guò)多或不足。Pet?CO2、血?dú)狻⒀堑谋O(jiān)測(cè)對(duì)提高圍術(shù)期麻醉安全的重要性不可忽視。

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R 743.3；R 614

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10.3969／j.issn.1003?9198.2015.01.027

2014?01?14）

430030湖北省武漢市，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉學(xué)教研室

代金貞，Email：qiaoqiaoxu＠aliyun.com